1、肺炎球菌肺炎 （streptococcus pneumonia),一.定义 由肺炎链球菌所引起的肺实质的炎症。 典型的临床特征有： 起病急骤，高热、寒战、咳嗽、铁锈色痰及胸痛。,二病因、发病机制及病理,（一）病因：肺炎链球菌为G+球菌，为上呼吸道的正常菌群，只有在免疫力降低时方可致病 诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒 感染等。（二）病机：肺炎球菌的致病力是细胞的荚膜，对肺组织有侵蚀作用肺泡壁水肿，渗出整个肺叶/肺段产生急性炎症性实变,（三）病理改变：早期-充血期中期-红色肝变期：RBC渗出肺组织色红 后期-灰色肝变期：WBC、吞噬细胞积聚肺组织灰白消散期：炎症消散，肺泡重新充气,充血
2、期,肺泡壁毛细血管充血、水肿。肺泡腔内大量浆 液性渗出，并含有少量红、白细胞。,红色肝变期,肺泡壁毛细血管扩张充血。大量红细胞从肺泡内渗出，可咳出血性或铁锈色痰。,灰色肝变期,肺泡腔内大量纤维素渗出，肺泡壁毛细血管受挤压，红细胞已大部溶解消失，肺泡呈灰白色。,消散期,中性粒细胞大部变性、崩解，纤维素溶解，肺泡重新充气。,三临床表现,起病往往急骤，多发于寒冬/早春，男性青壮年多见，多有诱因的存在，如部分患者有上呼吸道感染史。病程约710d。 （一）症状： 1、寒战、高热（3940C，呈稽留热。有效抗生素治疗体温在13天内恢复正常） 2、咳嗽、咳痰：咳嗽频繁，痰少血丝痰、粘液血痰或铁锈色痰 3、胸
3、痛：因炎症波及胸膜而致，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。 4、呼吸困难：肺实质广泛病变致缺氧引起。快、浅，发绀 5、消化道症状：食欲减退，恶心，呕吐，腹痛腹泻,（二）体征：急性面容，呼吸急促，鼻翼扇动，皮肤灼热，干燥，单纯疱疹。实变期：（最典型）胸廓活动度受限、语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减轻/消失。消散期：湿啰音败血症者：可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染，脑膜炎的体征、心律不齐，肺实变及腹部体征等。,三并发症,1.胸腔积液：最常见（1020%），为浆液纤维蛋白渗出液，可自行吸收胸膜炎 2.感染性休克：多出现在严重的患者，发生败血症/毒血症之后。高热，Bp，四肢厥冷，口唇青紫，多汗，昏迷
4、。 3. 脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎： 患者持续高热不退，或退后又上升，WBC持续升高。,四实验室检查,1.血Rt：WBC、N （多在80%以上），核左移 2.病原学：痰/血液涂片和培养 3.X线：早期：肺纹理增粗，肺叶模糊实变期：密度均匀阴影，有支气管充气 征，可有胸腔积液的体征。消散期：散在片状阴影,右上大叶性肺炎-正位,右上大叶性肺炎（侧位）,右肺中叶大叶性肺炎（正位）,右肺中叶大叶性肺炎（侧位）,五.诊断,（一）依据：症状+体征+实验室检查。病原菌是确诊的主要依据。 （二）鉴别： 1干酪样肺炎：同：症状，肺实变异：全身症状；Tb；X线：肺尖/锁骨上下病变，密度不均，久不消散，可形成空
5、洞而沿肺内播散 2急性肺脓肿 ：多为厌氧菌感染引起的肺化脓性炎症，全身中毒症状重，寒战高热，早期咳嗽轻，约1周后咳大量恶臭脓痰，痰培养可检查出厌氧菌。,六治疗,（一）一般治疗：卧床休息；补充足够的蛋白质、热量、 维生素；鼓励饮水1-2升/日，严重补液2500-3000升/日，胃肠道反应明显禁食减压。 （二）对症：降温，吸氧，镇咳祛痰、镇 痛、镇静等 （三）抗菌素 ：疗程57d/退热后3d停药青霉素G为首选，用药途径及剂量视病情轻重及并发症而定；好转者头孢、SMZ. Po过敏者红霉素 重症：头孢、喹诺酮类,（四）并发症,1、胸腔积液、胸膜炎：抽液，抗生素 2、脓胸：排脓、抗生素 3、感染性休克：补液：低分子右旋糖酐、复方氯化钠等+血管活性药：异丙肾上腺素抗感染糖皮质激素纠正水电解质紊乱、酸碱失衡,病例 老年男性 浅昏迷，烦躁不安 高热，T40度，BP80/40mmhg，两侧瞳孔正常，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，四肢肌张力增高,
