1、时刻警惕的“危险疾病”,急诊医学继续教育系列,2009-5-19,2,您心目中的“危险疾病”,随时有生命危险？ 随时可能出现并发症？ 很可能被误诊？ 很可能出现医疗纠纷？,对患者和医务人员都可能产生不良后果的疾病,2009-5-19,3,常见的“危险疾病”,生命体征的启示,+ SpO2 （经皮血氧饱和度）,肺栓塞：不要事后才想起它,2009-5-19,5,病史,患者，男，岁，余天出现胸痛、胸闷伴咯血。院外查 WBC：14.5109,血沉:mm/h，因胸痛较剧，急诊胸部CT肺野内未见明显异常，住院期间出现咯血，少量。但纤支镜检无异常，胸腔B超提示左侧少量胸腔积液，诊断为结核性胸膜炎，行抗结核、抗
2、炎治疗，患者症状逐渐缓解， 近两天来又出现胸痛加重，并有咯血。来诊入院当天胸痛明显加重，自觉呼吸费力 ，血压120/80mmHg,2009-5-19,6,一月前CT：未见异常,2009-5-19,7,本次入院急诊CT：左舌叶、左下肺炎性改变伴左侧胸腔积液。印象：1，结核性胸膜炎2，肺炎旁积液,2009-5-19,8,2009-5-19,9,2009-5-19,10,2009-5-19,11,2009-5-19,12,本次入院血气分析,2009-5-19,13,诊断思考,病史特点： 1年轻男性，余天出现胸痛、胸闷伴咯血，2天前再发伴气促。 2血气分析示低氧血症 3胸部CT左下肺近胸膜出一片状渗出
3、，左侧少许胸腔积液。 可能诊断： 1左侧结核性胸腔积液：单从病史特点不能排出，但一月前胸部CT未见异常，治疗后反而肺野出现渗出影，可能性不大。 2肺炎旁性胸腔积液：患者中青年男性，余天出现胸痛、胸闷伴咯血， WBC 14.5109,血沉 mm/h，胸部CT左下肺片状渗出伴胸腔积液，可能。 关键问题：患者肺内病变小，不能解释低氧血症的原因。,2009-5-19,14,追问病史,患者在个月前就出现右下肢踝关节上肿胀，本地医院看外科，外科医生说是淋巴管炎，吃了点消炎药，好象好了一点，尽管仍肿，但未再诊查，后来出现剧烈胸痛后，所就诊的内科医生也忽略了这个重要的体征。,2009-5-19,15,心电图：
4、SQT,2009-5-19,16,和亚急性下壁心肌梗塞的区别,2009-5-19,17,下肢血管B超,2009-5-19,18,除左下肺实变影外，右中叶开始出现实变。右下叶肺动脉出现充盈缺损，左下叶基底段动脉亦有充盈缺损。,增强CT,2009-5-19,19,下肢静脉造影，如图：闭塞,2009-5-19,20,下腔静脉的滤器,2009-5-19,21,同时行肺动脉造影,2009-5-19,22,看不懂？和正常的造影图对照一下！,2009-5-19,23,下一步治疗建议和转归,血管外科建议下肢深静脉血栓行手术取栓，患者未采纳 经抗凝、溶栓治疗周 右下肢肿胀已完全消退，,2009-5-19,24,
5、问题反思和文献复习一,肺栓塞的发生到底有多少？,肺血栓栓塞是肺动脉或其分支被血栓堵塞而引起肺循环和呼吸功能障碍的严重并发症，血栓最常见来自下肢深静脉及盆腔静脉，栓塞后肺出血或坏死称肺梗死。 国外文献报道发病率较高，美国常规尸检中，发现率为25-30%，中国医学科学院心血管研究所肺血管病尸检中检出率为，由于本病症状无特异及许多医生缺乏认识，肺栓塞误诊漏诊发生率较高，国外尸检发现临床漏诊率为，诊断的假阳性率为，仅1/3病人得到了正确诊断。国内尸检发现临床肺栓塞误诊率为.。,要正确认识肺栓塞，减少误、漏诊,2009-5-19,25,问题反思和文献复习二,发病率高但影像学表现不典型时，有可疑肺栓塞的临
6、床表现患者急诊入院，作为接诊医师要怎样正确的处理呢？-想到是关键 危险因素的诊断意识： 对于存有危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，如果出现不明原因难以解释的呼吸困难、低氧血症、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称的下肢肿胀、疼痛等，对诊断具有重要的提示 一些医生对PTE的认识还停留在“三联征”的老观念上，即胸痛、咯血、呼吸困难是诊断PTE的标准，实际上出现三联征的PTE不超过，经常低于。因此应跳出传统误区。结合心电图、胸片、血气等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病。,2009-5-19,26,问题反思和文献复习三,胸部X线：虽有异常表现，但缺乏特异性：区域性肺血管纹理稀疏、变
7、细或消失，肺野透亮度增加，肺野的局部浸润影，尖端指向肺门的楔形影，膈上外周楔形密实影（驼峰征），右下肺动脉增宽或截断征，右下肺动脉呈香肠和威斯特麦克征；小量胸腔积液。 D二聚体检测：该指标敏感性高，但特异性低。仅对急性PTE有较大的排除诊断价值，也就是阴性价值高于阳性价值。若其小于，可基本上排除急性PTE。对于病史较长或慢性PTE诊断价值不大。,2009-5-19,27,Pulmonary emboli：A peripheral wedge-shaped density is seen in the left lower zone; representing a pulmonary infar
8、ct. This appearance is known as a Hamptons hump.,2009-5-19,28,问题反思和文献复习三,对于疑似病例需要合理安排进一步的检查 核素肺V/Q显像：典型征象：肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但由于受许多疾病的影像临床判定较复杂，需密切结合临床，扫描结果分三类： 、高度可能 至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位的通气良好或X线胸片无异常。 、正常或接近正常。 、非诊断性特异 征象介于高度可能与正常之间。 CT肺动脉造影（CTPA）/电子束CT（EBCT）：有助于发现肺动脉内血栓，是临床上重要的检查手段。有专家建议将CTPA作为一
9、线确诊手段。 直接征象:肺动脉内低密度充盈缺损被部分或完全包围在不透光的血流间，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显示。 间接征象：肺野楔形密度影，条带状高密影，盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 注：CTPA对亚段肺动脉诊断价值有限。,2009-5-19,29,2009-5-19,30,问题反思和文献复习三,肺动脉造影（PA）：为参比方法 直接征象：造影剂充盈缺损，血流阻断。 间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟等。 如缺乏直接征象则不能诊断PTE。 注：为有创检查，应严格掌握适应征。 磁共振显像肺动脉造影（MRPA）对段以上栓子诊断敏感性特异性均较高，患者易接受
10、，尤其是适用于碘剂过敏者，而且可识别新、旧血栓的能力，可为溶栓提供依据。,2009-5-19,31,问题反思和文献复习四,造影片提示左下叶基底干栓塞，血管有截断现象，为何ct现实的梗塞范围仅局限于脏胸膜下，范围较小？ 这个问题应该用肺栓塞与肺梗塞（死）的区别来解释： 肺梗塞与肺栓塞是两个概念，肺梗塞是指栓子阻塞肺动脉后，肺组织因肺动脉血流灌注和或肺静脉流出受损，导致局部组织缺血、坏死。肺栓塞是栓子阻塞肺动脉或分支后所造成的病理过程，肺栓塞后可使肺实质发生坏死开成肺梗塞，但是也可以只有肺栓塞而无肺梗塞，仅有的肺栓塞产生肺便塞。 原因：肺组织供氧来自三个方面：肺动脉系统、支气管动脉系统、局部肺野的
11、气道。也就是说当肺动脉完全栓塞后，只有支气管动脉和或气道受累时才形成肺梗塞，在CT上才显示基底部为胸膜，尖端指向肺门的特征性的三角形影。,2009-5-19,32,问题反思和文献复习五,为什么右下背侧胸膜有实变伴少量积液？ 关于PTE并胸腔积液的解释： PTE合并胸腔积液并不少见，有资料认为其原因： 、血栓栓塞引起5-羟色胺、组胺等血管活性物质释放，并激活白细胞。当栓塞部位靠近胸膜时，局部肺组织中的血管活性物质及其它炎性介质的作用可波及胸膜，使其充血水肿，血管通透性增加，胸膜渗出，产生胸腔积液。 、PTE严重的右心功能不全导致局部静水压升高，变可形成胸腔积液。 PTE胸腔积液一般为中少量，多为
12、血性，渗出渗。,2009-5-19,33,问题反思和文献复习六,青年男性，好好的怎么会出现下肢血栓呢？ 不清楚，但可以继续查！ 肺栓塞大多数由DVT所致，目前认为肺栓塞只是DVT的并发症。也就是说肺栓塞的原发病是DVT，的DVT患者可发生肺栓塞（PTE）。作为急诊科医生要想全面了解PTE，必须要认识DVT的临床表现与实验室检查，认识DVT形成的危险因素，预防DVT的形成及及时治疗DVT。 诱发DVT的因素：长期卧床；肥胖，外科手术和创伤，充血性心力衰竭；原有的血栓栓塞性疾病；恶性肿瘤、心肺疾病等。少见因素：贝赫切特综合症；系统性红斑狼疮；真性红细胞增多症；高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白Z尿等,
13、2009-5-19,34,常用的DVT的检查方法,、下肢静脉造影（CV） 、CT静脉造影（CTV） 3、多普勒超声检查（DUS） 、磁共振静脉成像（MRV） 、静脉电阻抗图像法（IPG） 6、下肢静脉核素造影（RDV） 当今CV仍是诊断DVT的金标准。,2009-5-19,35,DVT预防,对于DVT的高危患者必须预防，如不适当处理，很有可能突然死于肺栓塞。 药物预防：皮下注射小剂量的肝素或口服华法林为主要药物预防措施。其它药物：静滴低分子右旋糖酐。 注1：低分子量肝素比常规应用的肝素有显著的优越性，可作为首选。 注：右旋糖酐所用剂量1.5g/(kg.d),静滴天，但用前必须做皮试，老年及心脏
14、功能障碍者慎用。 注3：口服阿斯匹林和其它抗血小板制剂对预防DVT的形成并无作用。 物理方法：对下肢间断的气囊压迫和长筒弹力袜适度压迫。 药物和物理两者可联用。,2009-5-19,36,什么是贝赫切特综合征,又称白塞氏综合征 是一种病因不明的以小血管炎为基本病变、多系统损害的炎症疾病，其典型表现为眼、口、生殖器三联征，又伴有可以导致这各表现的基础病，如溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎等。本病以青壮年女性多见。 临床表现 白塞综合征具有以下三种反复发作的特性表现： 1）眼部 虹膜睫状体炎、前房积脓或角膜炎、视网膜出血、脉络膜炎、视神经炎、视神经萎缩、继发性青光眼等。 2）口腔 反复发作口腔黏膜、舌、
15、齿龈痛性浅性溃疡。 3）生殖系溃疡 女性阴唇溃疡、男性阴囊溃疡，溃疡也可发生在龟头、阴茎、宫颈、膀胱等处。 此外，其他许多系统皆可受累，如皮肤、关节、中枢神经系统、胃肠道、泌尿道、大血管病变等。,2009-5-19,37,什么是高胱氨酸尿症？,高胱氨酸尿症(homocystinuria)是在甲硫氨酸的变化过程中缺乏胱硫醚合成酶（cystatohinine synthetase）而产生的一种遗传性疾病。伴智力障碍、发育障碍、水晶体位置异常、四肢强直、头发稀疏、心血管系统异常等症状，个体往在由于形成血栓而死亡。,2009-5-19,38,问题反思和文献复习七,PTE诊断的“灰区” ：高度疑似，但病
16、情危重，不能进一步确诊者怎么办？ 危重PTE进展迅速，多数在发病后小时死亡， 对于临床上高度可疑PTE，由于病情重难以行相应的检查者处理原则：“宁信其有、勿信其无” 在能比较充分排除其它可能诊断，且无显著出血风险的前提下，给予抗凝治疗，甚至进行溶栓治疗。以免延误病情。 但需与患者家属交待清楚，并在知情同意书上签字后进行。,2009-5-19,39,问题反思和文献复习七,以前认识：溶栓的适应症有所扩大，发生急性肺栓，只要超声心动图或血流动力学监测发现有肺动脉高压或（和）右心功能损害时，即可开始溶栓。而不管血压有否下降。因此床旁心脏彩超对判断有无溶栓指征很重要。 同时也提出了一点是肯定的：即溶栓治
17、疗必须具有客观的诊断意义的实验室检查为基础。溶栓治疗并不适用于临床上无右心负荷增加的肺栓塞者。 2008年指南明确溶栓必须有低血压表现才进行,2009-5-19,40,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart J 2008；29：2276-2315,“肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。,2009-5-19,41,溶栓治疗药物和反应,2009-5-19,42,溶栓治疗的禁忌症,2009-5-19,43,肝
18、素用法和调整,2009-5-19,44,问题反思和文献复习八,本例放置了滤器，对此不同争议确实存在，临床怎么处理？ 欧洲家医疗中心完成的滤器预防肺栓塞的多中心研究表明: 单用抗凝剂的DVT，肺栓塞的发生率为4.6%,已有肺栓者，肺栓塞发生率 8.9。抗凝滤器，不管有无肺栓塞，肺栓塞的发生率仅为1.1。而且单用抗凝死亡例中，例死于肺栓塞。而抗凝滤器者无例死于肺栓塞。 故既往认为：滤器对预防肺栓塞及再次发生肺栓塞是安全有效的。 然而年临床研究，放滤器后天是有效的，短期和远期的死亡率均无改善，滤器组年内DVT复发率明显增加，目前临床上对于下腔静脉放置滤器已经不如以前积极了。 部分资料也认为：急性DVT病例，原则上均有放置滤器的指征，在反复发作的PTE的病例更有必要。 目前主张应用临时滤器，在天后静脉造影远端无血栓后可撤除滤器。,
