1、胸腺瘤和胸腺癌的放射治疗,胸科联合查房,流行病学,胸腺肿瘤占纵隔肿瘤20%，前纵隔肿瘤30% 胸腺肿瘤中胸腺癌占5% 好发年龄50-70岁，中位56岁 男女比例相近,临床表现,1/3无症状前纵隔肿物 1/3局部症状：咳嗽、憋气、胸痛、咯血、吞咽困难、声嘶、上腔静脉压迫综合症、膈神经麻痹等 1/3副瘤综合症：重症肌无力（30-50%）、单纯红细胞再生障碍性贫血（5%）、获得性免疫缺陷综合症（5-10%）等,胸腺瘤与重症肌无力,胸腺瘤（特别是B2、B3型）约30-50%出现MG。 MG患者10-15%为胸腺瘤。,Thorac Surg Clin 2011;2:93-97 Ann Thorac Su
2、rg 2004;77:18609.,临床诊断,症状、体征 胸部正侧位片 胸部CT、MRI等 经皮针吸活检 开胸探查术,鉴别诊断,HD NHL 肺癌 生殖细胞瘤,WHO胸腺瘤分型,1/3无症状前纵隔肿物 1/3局部症状：咳嗽、憋气、胸痛、咯血、吞咽困难、声嘶、上腔静脉压迫综合症、膈神经麻痹等 1/3副瘤综合症：重症肌无力（30-50%）、单纯红细胞再生障碍性贫血（5%）、获得性免疫缺陷综合症（5-10%）等,胸腺瘤WHO分类与 Muller-Hermelink分类的关系,WHO分类 Muller-Hermelink分类A型 髓质型AB型 混合型B1型 皮质为主型B2型 皮质型B3型 分化好的胸腺
3、癌C型 恶性胸腺癌,Masaoka分期系统,Cancer 1981;48:248594.,Masaoka分期系统,Cancer 1981;48:248594.,期为非浸润性胸腺，A-期为浸润型胸腺瘤,JTO 2009，4(1): 119,胸腺瘤术后放疗,术后放疗的指征有争议，目前常规: 期R0切除后不做放疗(2-3%复发) -期胸腺瘤行术后放疗 不能完全切除的胸腺瘤行术后放疗 期必要时行姑息放疗,胸腺瘤术后放疗,外科手术: ITMIG：胸腺全切除+周围脂肪切除 100% I-II期、42% IV期可切除，其中1/3完全切除 手术死亡率2%,胸腺瘤术后复发,I, II, III, IV期胸腺瘤和
4、胸腺癌复发率：0.9%, 4.1%, 28.4%, 34.3%, 51% 中位复发时间：5年 最常见复发部位：胸膜,Ann Thorac Surg 2003;76:87885. Ann Thorac Surg 2004;77:18609. J Thorac Oncol 2010;5:34851.,胸腺瘤术后复发,I, II, III, IV期胸腺瘤和胸腺癌复发率：0.9%, 4.1%, 28.4%, 34.3%, 51% 中位复发时间：5年 最常见复发部位：胸膜 50%复发者适合再次手术，再手术切除率62%,Ann Thorac Surg 2003;76:87885. Ann Thorac S
5、urg 2004;77:18609. J Thorac Oncol 2010;5:34851.,复发胸腺瘤的治疗,H. Koppitz et al. / Cancer Treatment Reviews xxx (2012) xxxxxx,复发胸腺瘤的治疗,胸腺瘤术后放疗,胸腺瘤/胸腺癌的化疗,H. Koppitz et al. / Cancer Treatment Reviews xxx (2012) xxxxxx,胸腺瘤/癌的靶向治疗,目前开展的胸腺瘤临床研究,http:/www.clinicaltrials.gov.,期胸腺瘤,手术可完全切除 单纯手术复发率低(2-3%) 不需要做术后放
6、疗,期胸腺瘤术后放疗,胸腺瘤术后放疗的作用有争议,支持期胸腺瘤术后放疗,美国SEER数据库（1988-2002，671例） 599例可计算生存 、期10年生存率分别77%和63% /期233例患者，63%术后放疗 期放疗HR=1.95 (95% CI 0.88-4.36) 期放疗HR=0.23 (95% CI 0.08-0.68)放疗显著降低期患者死亡率,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(s3):s150,反对期胸腺瘤术后放疗,( ):10年OS,Ann Thorac Surg 2003;76(3):87884,日本1990-1994 共115家单位 1
7、320例胸腺上皮肿瘤,反对期胸腺瘤术后放疗,医科院肿瘤医院1964-2006 共107例期胸腺,大肿瘤(7cm)、上皮细胞为主型和B3型，术后放疗可获得益处！,均为10年数据,期胸腺瘤术后放疗理由,胸腺瘤对放射线敏感 期胸腺瘤手术完全切除率50% 完全切除术后复发率20-50%,J Thorac Oncol 2008;3:2706. Ann Thorac Surg 1995;60:908 14. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:92733 Ann Thorac Surg 2004;77:1860 9,-期胸腺瘤R0切除术后放疗,J Med Invest
8、. 2008; 55 : 17-28,胸腺瘤完全切除术后的辅助放疗,Adjuvant radiotherapy for thymic epithelial tumors: a systematic review and meta-analysis.,时间：1981-2008 Masaoka分期：-期浸润型胸腺瘤 13/22组研究：592例患者 完全切除后放疗 S：342例；S+RT：250例 治疗失败：局部+区域+远地,Ann Thorac Surg. 2009 May;87(5):1641-7.,浸润型TET全切术后放疗：无随机分组研究 22组回顾性研究,Ann Thorac Surg. 2
9、009 May;87(5):1641-7.,Adjuvant radiotherapy for thymic epithelial tumors: a systematic review and meta-analysis.,术后放疗对总生存率影响,包括10组研究 显著提高OS：1组研究 无显著性差异：8组研究 显著降低OS：1组研究,Ann Thorac Surg. 2009 May;87(5):1641-7.,全组治疗失败OR值,Stage II and III ：OR=1.05 (95% CI: 0.63 - 1.75; p=0.840),亚组患者治疗失败OR值,Stage II: OR
10、= 0.87 (95% CI: 0.44 - 1.71; p= 0.677) Stage III: OR= 0.87 (95% CI: 0.18 - 4.13; p= 0.856),Stage II,Stage III,结论,-期浸润型胸腺瘤全切术后放射治疗不能降低治疗失败治疗失败主要部位：肺、胸膜和膈肌,此荟萃分析局限性,22组研究中仅有部分数据可用 研究质量欠佳：无随机分组研究 不同研究间存在异质性：期病变 对治疗失败的定义各不相同,-期浸润型胸腺瘤全切术后 放射治疗的思考,留待复发再切除后应用 术后放射治疗不能降低治疗失败 治疗失败主要部位：肺、胸膜和膈肌 术后放疗对OS的影响不确定 胸
11、部放疗有一定副作用 全半胸照射(Entire Hemithoracic Irradiation) 术前放疗或术前同步放化疗,胸腺癌特点,症状、体征与胸腺瘤相近 病程短、进展快 80%侵犯邻近纵隔 40%患者有淋巴结转移 50%以上有胸外淋巴结或远地转移,胸腺癌的综合治疗,手术：主要的治疗手段 推荐：原发肿瘤+受侵组织完整切除 减瘤术的作用不确切 不建议手术：SVC综合征，声音嘶哑，膈神经麻痹，胸腔积液，心包积液，大血管受侵，远处转移,胸腺癌的综合治疗,放疗：常规治疗手段 无法切除或不能耐受手术者 部分切除患者：提高局控率 完全切除患者：建议，但作用不明确 术前放疗：降低分期、提高切除率？,胸腺
12、癌放疗疗效,胸腺癌的综合治疗,化疗：常用治疗手段 尚无统一的化疗标准 DDP为主的联合方案：VCR、ADM、CTX,胸腺肿瘤的放疗技术,常规放疗：单前野；前后对穿野；两个前斜野后野 适形放疗和调强放疗,常规放疗：单前野后野,常规放疗：两个前斜野后野,适形放疗和调强放疗,靶区：GTV、CTV、PTV 危及器官：肺、心脏、脊髓等,适形放疗和调强放疗,放疗剂量,胸腺瘤 完全切除：45-50 Gy 未切除肿瘤：60 Gy 胸腺癌 通常60 Gy: 90-100%局控率,放疗剂量及危及器官耐受剂量,谢谢！,目的：回顾性分析107例期胸腺瘤的临床资料，探讨术后辅助性放疗的治疗价值。 方法：从1964年9月
13、到2006年10月，在本院行根治性手术期胸腺瘤共107例，其中结合放疗者66例。中位放疗剂量为60GY（2260GY），常规放疗技术照射44例，适形放疗22例。除手术加放疗组的b期比例（P=0.012）及上皮细胞型比例（P=0.023）较单纯手术组高外，其余临床特征两组有可比性。 结果：全组5、10、15年总生存率分别为93.8%、84.4%和72.1%；无瘤生存率为94.5%、87.7%和87.7%；肿瘤相关生存率为95.9%、90.1%和90.1%。共8例出现复发（7.5%），手术加辅助放疗组中出现复发的为6例（9.5%），单纯手术组的复发有2例（4.5%）。加放疗组和单纯手术组的5年、1
14、0年肿瘤相关生存率分别为96.4%、89.3%和95.3%、91.0%（P=0.973）；5年、10年无瘤生存率分别为92.3%、82.6%和 97.6%、93.1%（P=0.265）。放疗相关并发症共有6例，主要为放射性肺炎和放射性心包炎（5例为级放射性肺炎，1例为级）。上皮细胞型胸腺瘤的无瘤生存率明显低于其它类型胸腺瘤（P=0.001）。 结论：尽管在完整切除的期胸腺瘤，术后放疗没有显示出明显改善疗效。但在肿瘤体积大和上皮细胞为主型和B3型病变，术后放疗仍可获得益处。,胸腺瘤的临床病理分期,Bergh等于1978年根据胸腺瘤外侵程度,首次将胸腺瘤分为三期,但该分期法较为简单. 1981年,
15、Masaoka等在此分期基础上,将胸腺瘤分为四期: 期:肿瘤包膜完整,显微镜下未见包膜受侵; IIA期:术中肉眼见肿瘤侵及周围脂肪组织或纵隔胸膜; IIB期:显微镜下肿瘤侵及包膜;期:肿瘤侵及周围器官(如心包,大血管,肺等);IVA期:有胸膜或心包种植转移; IVB期:有淋巴或血运远处转移.其中工期为非浸润性胸腺,IIA一IV期为浸润型胸腺瘤.该分期法被公认为最有价值,被国内外学者广泛接受. 1985年Verle,和HoBmann提出了他们的胸腺瘤分期,在他们的分期中,包含了肿瘤是否完全切除这一标准. 1995年Komstein综合了以上三家的意见,将胸腺瘤分期简化为:I期:肿瘤包膜完整; I
16、I期:肿瘤在包膜内生长.其中,镜下见肿瘤侵及包膜周围纵隔组织者为IIa期,肉眼或镜下见肿瘤侵及周围脂肪,胸膜或心包者为IIb期;III期:肿瘤侵及周围结构(大血管,肺);IV期: IVa为有胸膜和心包播散,IV b为有淋巴或血行转移.这一分期方法未来将会被广泛采用. 1992年,Haniuda等针对纵隔胸膜受累情况,提出P分期法:P0期:肿瘤与纵隔胸膜无枯连;P1期:肿瘤与纵隔胸膜有粘连,但无浸润;P2期:显微镜下,肿瘤浸润纵隔胸膜.作者强调,Stage和IIP0患者术后不一定行纵隔放疗,而Stage IIP1患者术后应该放疗,并可预防复发.Stage II P2和期患者既使行术后放疗,也不足
17、以防止复发. 1995年,D.cowen等也根据肿瘤手术切除的范围将胸腺瘤分为四期:IA期:肿瘤包膜完整,完整切除肿瘤. IB期:肉眼见肿瘤包膜完整,但术中仍怀疑肿瘤可能浸及纵隔脂肪或胸膜,行肿瘤完整切除.II期:肿瘤外浸,但完整切除肿瘤. A期:肿瘤外侵,行肿瘤部分切除. B期:肿瘤外侵,仅行肿瘤活检术. IVA期:锁骨上淋巴结转移或胸膜种植. IVB期:远处转移.该作者认为外科手术方式是决定肿瘤预后最重要的因素,并强调在Masaoka分期的期患者中,只要手术能行肿瘤根治切除,其预后与II期患者无明显差异.他们分析了149例胸腺瘤,其完整切除,部分切除和单纯活检患者的5年生存率分别为89.0%, 65.0%和30.0%,三者差异有显著性意义,
