1、胎儿窘迫 Fetal distress,胎儿窘迫,一.什么是胎儿窘迫？缺氧酸中毒FHR的异常变化（缺氧，发烧，宫内感染，硬膜外麻醉）羊水的胎粪污染（FHR正常时，于酸中毒无关）低Apgar评分/新生儿窒息严重的并发症和后遗症,定义 (definition)胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。发生率： 2.7%38.5%,胎儿窘迫,二.胎儿窘迫的特点： 1.围产儿死亡的首位原因 2.发生率上升趋势？ 诊断的扩大化 2.9%(1977-1978) 21.88%(1993-1995) 3.诊断标准的混乱 4.Brain Sparing Effect：全身血流的再分配肾脏最敏感,围生
2、儿死亡的首要原因。 儿童智力低下的主要原因。先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下；智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素；重度窒息中，4.1%有智力低下；新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下。,孕足月时流经胎盘的血流量500700ml/min，氧分压95mmHg 流到绒毛间隙的血流量400500ml/min，氧分压40mmHg 绒毛内胎儿毛细血管血流量300400ml/min，氧分压20mmHg,胎儿获得充分气体交换的五个重要环节： 母体血液中氧含量充足， 子宫胎盘血循环通畅， 绒毛间隙气血交换正常， 脐带血循环通畅， 胎儿心肺功能和血红蛋白正常。,病因（Etiol
3、ogy）1、母体血液含氧量不足(供氧 )2、母胎间血氧运输及交换障碍(转运氧 )3、胎儿自身因素(运送及利用氧),1、母体血液含氧量不足母体低氧血症：心肺功能不全、休克、发热、麻醉或镇静药过量等子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、胎盘血管病变、宫缩过强、产程延长、精神过度紧张、仰卧位低血压等。,2、母胎间血氧运输及交换障碍胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病前置胎盘、胎盘早剥胎盘形态异常等脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、过短（长）、脐带帆状附着 3、胎儿自身因素胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、颅脑损伤、宫内感染等,病理生理（Pathophysiolog
4、y),代偿期,失代偿期,血O2 ，CO2,呼吸性酸中毒,交感N兴奋,迷走N兴奋,混合性酸中毒,无氧糖酵解,代谢性酸中毒,血Ca2+ K + ,羊水粪染,新生儿吸入性肺炎,新生儿缺血缺氧性脑病,胎儿生长受限,出血倾向,新生儿黄疸,BP、心率 ,心率,分类 (classification)急性胎儿窘迫：多发生于分娩期慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重,临床表现 （一）急性胎儿窘迫主要发生在分娩期病因：脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、产妇休克、低血压1、胎心率异常:初期160-180bpm,危险100-120bpm 度：浅绿色(慢性)2、羊水胎粪污染 度：黄绿色(急性)度：
5、棕黄色(严重)注意后羊水情况！,3、胎动异常： 频繁 减弱 消失 12h 胎动计数10次4、酸中毒： PH7.20， PO210mmHgPCO2 60mmHg5、胎心监护 多发晚期减速 重度变异减速变异5bpm,（二）慢性胎儿窘迫表现主要发生在妊娠晚期至临产。病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等。1、胎动减少或消失：10次/12小时 2、胎儿生物物理评分低：B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST；6分提示胎儿窘迫3、胎盘功能低下：尿E310mg/24h，E/C10， SP1100mg/L，胎盘生乳素4mg/L 4、羊水胎粪污染：羊膜镜、人工破膜,5、胎儿电子监护异
6、常持续心动过速或心动过缓 NST：无反应型，（20分钟）胎心率加速15bpm持续时间15秒、 基线变异5bpm OCT：频繁重度变异减速、晚期减速,诊断： 目前国内尚无统一的诊断标准。 监测手段的利用很不平衡，各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性，医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。 诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。,胎动减少或消失： 胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可能： 胎心率160bpm甚至180bpm持续10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。,2）胎心率120bpm持续10分钟，也应注意药物及心脏缺陷。,3）NST无反应型，发生率高达1520%，故需在24小
7、时重复，如两次无反应型，应进一步做OCT或生物物理评分(BPP），OCT（+）或BPP 3分示胎儿窘迫。,OCT（+）阳性：晚期减速连续出现（一般为3次以上）或多发重度变异减速,4）反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。,G1P040W 门诊胎监心动过缓，立即入院。马上入手术室，再听胎心，消失，B超死胎，产后发现脐带绕颈3圈。,六、处理（management)尽早纠正缺氧状态积极寻找和去除病因,（一）急性胎儿窘迫一般处理：左侧卧位吸氧（面罩，10L/min，30min/次， 间隔5min）纠正水电解质酸碱平衡紊乱病因治疗：抑制宫缩、羊膜腔灌注尽快终止妊娠（1）宫口未开全：剖宫产（2）宫口开全（先
8、露s+3cm）：阴道助娩,（二）慢性胎儿窘迫 原则： 病因 孕周 决定处理 胎儿成熟度 窘迫严重程度 一般处理：左侧卧位、吸氧治疗妊娠合并症和并发症 期待疗法：保守治疗、促胎儿成熟 终止妊娠,剖宫产适应证,急性胎儿窘迫：宫口没开全或宫口开全先露s+3以上者胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎粪污染度 羊水胎粪污染度，伴羊水过少 胎儿头皮血pH7.20胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，基线变异减少或消失慢性胎儿窘迫：胎儿接近或已成熟，CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，胎儿生物物理评分4分,胎儿窘迫,1.Apgar评分： 1）近期研究显示，胎儿生化异
9、常（低氧血症，高碳酸血症，以及酸中毒）和Apgar 评分之间只有比较弱的相关性。 2） Apgar评分不能区分窒息（缺氧和酸中毒）和非窒息的新生儿（有胎粪污染，手术分娩，麻醉，脐带绕颈比较紧等，80%以上PH值是正常的）。,胎儿窘迫,3)1分钟Apgar评分和婴儿的远期预后之间没有明显的联系，5分钟Apgar评分即使是0-3分也和远期的神经功能方面的预后没有密切的关系， 从1分钟到5分钟Apgar评分的改善只是说明复苏的效果。 4）5分钟Apgar评分0-3分时，足月儿以后患脑瘫的风险仅从0.3%上升到1%。5分钟Apgar评分0-3分，经抢救后10分钟评分达到或超过4分时，满7岁不患脑瘫的机
10、会为99%。相反的是，75%患脑瘫的儿童在出生时Apgar评分正常。,胎儿窘迫,2.ACOG的新生儿窒息定义（1991）： 产时缺氧可以造成神经方面的损害脐动脉PH7.005 Apgar评分3中重度的新生儿脑病（抽搐，昏迷，肌张力低下）多器官功能衰竭（例如心血管，肾，肺，血液系统，胃肠道系统）,胎儿窘迫,3.胎儿窘迫与脑瘫之间的关系： 美国NIH在1985年指出，“严重智力障碍的主要原因是遗传性的，生化性的，病毒感染性的，和发育过程重产生的，和分娩过程本身无关。” 目前累积的证据显示，只有8%-15%的脑瘫和分娩有关系。,胎儿窘迫,.羊水的胎粪污染 1.发生率:胎儿宫内排出胎粪的比例为 10%
11、，其中胎儿或新生儿吸入肺内的比例为5%（占所有妊娠的1/200），造成胎粪吸入综合征（MAS）。 MAS的死亡率为10%（占所有妊娠的1/2000）。 Dysart报道胎粪污染的比例最高为26.5%,胎儿窘迫,2.胎儿的成熟度与胎粪的排出 孕10周时肠腔内出现胎粪，孕34周以前很少有胎粪排出。孕40周分娩时胎粪的排出率为30%，孕42周时排出率为50%。 3.影响胎粪排出的因素Motilin（随孕周而增加）宫内感染ICP,胎儿窘迫,4.胎粪与胎儿缺氧 Miller等认为，在没有胎心监护异常（例如晚期减速）和脐动脉PH显示胎儿酸中毒的情况下，胎粪并不是胎儿宫内窘迫的指标。目前的证据并不支持缺氧造
12、成胎粪排出的假说。,胎儿窘迫,5.胎粪吸入在新生儿的声带以下的部位出现胎粪被称为胎粪吸入，在胎粪污染羊水的情况下，其发生率为35%。引起胎粪吸入的呼吸运动有两种，喘息（缺氧引起）和深呼吸（占胎儿所有呼吸运动的10%）。,胎儿窘迫,6.胎粪吸入综合征（MAS）MAS的危害：胎粪吸入后引起一系列的心肺症状，死亡率可高达40%。无缺氧的胎儿/新生儿吸入胎粪以后，一般症状比较轻，其中90%以上无症状。吸入的胎粪会加强缺氧状态下的肺部损害，引起严重的并发症。胎粪吸入一般发生在宫内。MAS的高危因素：胎粪厚，羊水过少，宫内感染，过期产。,胎儿窘迫,6.胎粪吸入综合征（MAS）MAS的处理：发现羊水被胎粪污染以后，如果FHR正常，不需要处理；如果FHR 异常，胎儿缺氧和酸中毒的可能性比较大，要做FBS或及时终止妊娠。分娩时儿科医生要在场。,胎儿窘迫,.认识中存在的误区： 1.静脉注射“三联”可以治疗宫内窘迫： 大三联: 50%GS20ml+VitC500mg+尼可刹米375 mg/iv 新三联：50%GS20ml+VitC500mg+VitK110mg/iv 2.静脉注射氨茶碱0.25mg，治疗宫内窘迫。,THANK YOU,
