1、糖尿病肾脏疾病(DKD)的 病理分型与治疗进展,糖尿病及糖尿病肾脏疾病的自然进程 糖尿病肾脏疾病的病理分型 糖尿病及糖尿病肾脏疾病的治疗与进展,糖尿病防治是我们面前重大的公共卫生问题,随着经济的发展和人均寿命的延长，我国的糖尿病的患病率正在急剧增加。 到1996年，我国型糖尿病发病率达到0.57/10万，型糖尿病发病率迅速上升到3.21%。 目前，全国糖尿病患者总数约4000余万，而且每年新增病人120万。 据专家预测，到2025年，我国糖尿病患者总数可能增加到1亿人。,糖尿病防治是我们面前重大的公共卫生问题,2006年联合国大会通过决议， 称世界糖尿病日（每年11月14日）改称为“联合国糖尿
2、病日”。 为什么？主要因糖尿病及其并发症的防治是我们面临的一个重大公共卫生问题。,2010年3月11日第五个世界肾脏日宣传口号： “控制糖尿病，保护肾脏”。宣传主题： “降低糖尿病肾病，减少尿毒症，规范血液净化治疗”,糖尿病肾病是一个综合征持续白蛋白尿(微量或大量白蛋白尿)高血压进行性肾功能减退(大量白蛋白尿后不可逆)大、小血管并发症的致残率及死亡率高,T1DM-大多死于尿毒症 T2DM-大多死于心脏病,糖尿病肾病患病率和发病率,亚洲2型糖尿病微量白蛋白尿患病率,印度 36.3% 日本 26.2% 南亚 40% (男) 33% (女) 中国 42.9 % (MAPS) 欧洲 33 % (男)
3、19%( 女),糖尿病及其并发症的危害,近十年我国住院糖尿病患者糖尿病并发症患病率分别为： 高血压319；脑血管病变122； 心血管病变159；肢血管病变50； 眼部疾患343；肾脏病变336； 神经病变603， DM慢性并发症总患病率为732。 心血管并发症增加24倍 肾脏病并发症增加17倍,糖尿病及其并发症的危害,我国糖尿病患者中，合并 高血压者多达1200万， 脑卒中500万，冠心病600万， 双目失明45万， 尿毒症50万， 其数字之巨大令人震惊。,2018年9月13日星期四6时0分54秒,11,Diabetic Nephropathy,Incidence 44% of all new
4、 cases of ESRD in the U.S. due to diabetes Type 2 diabetes accounts for most cases of diabetic nephropathy Prevalence of nephropathy 57% after 25 years of type 2 diabetes,Diabetic Nephropathy,Mortality 1.5-2.5x greater mortality among diabetics with ESRD than nondiabetics 20% of diabetics with ESRD
5、survive 5 years after initiation of dialysis,控 制 率,很不理想 空腹血糖6.1 18.4% 糖化血红蛋白HbA1c 7% 只有25.9%,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,时间 (年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变 (肾小球基底膜增多且系膜扩展),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(Scr,升高 GFR降低),初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,糖尿病及糖尿病肾脏疾病的概况 糖尿病肾脏疾病的病理分
6、型 糖尿病及糖尿病肾脏疾病的治疗与进展,糖尿病肾脏疾病的病理 - 肾脏大体标本,1型糖尿病肾病在初诊时一般均有肾脏肥大和肾小球滤过率的增加，2型糖尿病肾病早期患者,在一些血压正常，仅有微量白蛋白尿的同样存在肾脏体积增大及GFR升高。肾皮质增厚、苍白，质硬纫； 晚期可出现颗粒样改变，但不会出现高血压细动脉硬化肾那样的体积缩小的颗粒性萎缩肾。,DKD的病变,肾小球肥大、 肾小球基底膜和肾小管基底膜增厚、 肾小球系膜基质增多、 肾小球无细胞性结节状硬化、 肾小囊玻璃滴状病变、 肾小球毛细血管袢的纤维素样或类脂样帽状病变及肾小球毛细血管微血管瘤形成作者：邹万忠 北京大学、病理学系、肾脏疾病研究所,糖尿
7、病肾病的病理变化,糖尿病导致GFR增高时，肾小球直径即随之增大肾脏体积亦相应增大20%40% 但是，肾脏尚无其它器质性改变,糖尿病肾病的基本病理变化,从临床呈现微量白蛋白尿开始， 肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化肾小球基底膜弥漫变厚肾小球系膜基质增多,糖尿病肾病的病理变化,糖尿病肾病的基本病理变化,呈现两种病理类型1. 弥漫性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽肾小球基底膜弥漫增厚此型表现并非DN特有,糖尿病肾病的病理变化,光学显微镜检查,糖尿病肾病的基本病理变化,糖尿病肾病的特征性病理改变,正常肾小球,光镜下肾小球弥漫性和结节样 硬化,结节周围环行致密物沉积, 为DN 特征性表现,
8、Burton D Rose，MD 2000,弥漫性糖尿病肾小球硬化症,弥漫性糖尿病肾小球硬化症,糖尿病肾病的病理变化（五）,2. 结节性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽及分裂，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节， 肾小球基底膜弥漫增厚，球囊滴（透明变性），纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着），毛细血管襻微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动脉硬化。 此型为DN特异,光学显微镜检查,糖尿病肾病的病理变化,结节性糖尿病肾小球硬化症,结节性糖尿病肾小球硬化症,DN 晚 期皆进展 至肾小球 硬化及肾 间质纤维 化,糖尿病肾病的基本病理变化,肾小管间质病变,进行性的小管基膜增厚及由于基质成分改变所
9、致的小管基膜分层。 疾病早期，肾小管上皮细胞肥大，胞质内可见许多蛋白或脂滴，肾小管上皮细胞显示空泡和颗粒变性 ；继之小管萎缩，出现基膜分层及增厚。 肾间质损害包括间质水肿，淋巴细胞及单核细胞浸润，晚期出现间质纤维化。 血管病变： 出、入球小动脉透明变性和间质小动脉硬化。,三.肾组织免疫病理学检查,可见IgG弥漫性分布于 肾小球基膜及肾小管基膜， 有时可伴有IgG或C3沉积。,四.肾组织电子显微镜检查,正常成人肾小球基膜厚约300400nm， 糖尿病肾病患者早期GBM就可出现变化，从大约正常至明显增厚（1200nm）； 晚期GBM弥漫增厚，可达正常10倍。 GBM结构疏松，呈粗的或纤细的颗粒状，
10、有时呈纤维状改变。 系膜基质增多，致使系膜区弥漫增宽，系膜细胞少量增生。 系膜细胞合成基质增加，形成KW结节。,基础知识：肾小球结构,糖尿病肾病的肾小球病分为 4个类型,一型：肾小球基底膜增厚； 单一的肾小球基底膜增厚，光镜下仅有轻微的非特异性改变，不符合二至四型。二型：轻度（IIa）或重度（IIb）系膜增生；肾小球以轻度或重度系膜增生分型，但无结节硬化型（Kimmelstiel-Wilson病变）或全球性肾小球硬化的肾小球超过50。J Am Soc Nephrol 2010 Apr 21(4) :556-63 作者：Tervaert TW;Mooyaart AL;Amann K;Cohen
11、AH;Cook HT;Drachenberg CB;Ferrario F;Fogo AB;Haas M;de Heer E;Joh K;Noel LH;Radhakrishnan J;Seshan SV;Bajema IM;Bruijn JA,糖尿病肾病的肾小球病分为 4个类型,三型：结节硬化型（Kimmelstiel-Wilson病变）；至少有一个肾小球结节性系膜增加（Kimmelstiel-Wilsonl），无四型描述的变化。四型：进展期糖尿病性肾小球硬化症：超过50全球性肾小球硬化，其他临床或病理学证据表明硬化由糖尿病肾病引起。糖尿病肾病分为四型的分型试验显示观察者之间重复性良好（组内相
12、关系数= 0.84）。,临床病理分期,肾小球滤过率增高期、 蛋白尿期、 肾病综合征期 慢性肾衰竭期。,临床病理分期 Mogenson 1987年,I期：无肾病的临床表现。病理仅见肾小球体积大出现了肾小球的高灌注、高静水压和高滤过的三高现象。期：病程5年以上，尿中出现微量白蛋白。病理检查可见GBM增厚，系膜基质增多。 期：蛋白尿增多(24小时尿白蛋白超过3gd)。病理检查可见弥漫性糖尿病肾小球硬化症。期：临床出现了肾病综合征、肌酐清除率下降、高血压症状。病理检查可见结节性糖尿病肾小球硬化症，并出现部分肾小球荒废现象。 V期：临床出现了慢性肾衰竭。病理检查可见结节性糖尿病肾小球硬化症的背景下，出现
13、了多数肾小球荒废现象。,2型糖尿病伴蛋白尿患者肾活检的指征,病史小于5年 肾炎性沉积物（异型红细胞、棘红细胞、各种管型、部分为红细胞成分） 蛋白尿快速增加（数周内）,蛋白尿5g/24h 有蛋白尿但无视网膜或周围神经病变 不伴蛋白尿但肾功能下降 不明原因的肾功能GFR快速减退,糖尿病及糖尿病肾脏疾病的概况 糖尿病肾脏疾病的病理分型 糖尿病及糖尿病肾脏疾病的治疗与进展,糖尿病肾病的防治与进展,控制高血糖 治疗高血压 和蛋白尿 控制高血脂、高尿酸 低蛋白饮食及避免使用肾毒性药物 特异性药物治疗 中医治疗 免疫抑制剂 基因治疗 血液净化治疗 肾脏、胰岛移植,早期防治与综合防治,首先应当重视早期防治。
14、糖尿病患者应定期检查尿常规与尿白蛋白排泄率， 尤其是5年以上糖尿病病史的患者，应每年检查2次或2次以上. 控制好患者的血糖，是预防和延缓糖尿病各种慢性并发症的基本措施,糖尿病肾病分期治疗,分期 临床表现 治疗原则 期 肾小球高滤过和肾脏肥大期 降糖、降压 ACEI、 ARB 期 正常白蛋白尿期 主张治疗运动后蛋白尿，用ACEI、ARB期 早期糖尿病肾病期 积极治疗，用ACEI、ARB降尿蛋白期 临床糖尿病肾病期 对症治疗、调整治疗及酮酸的应用期 终末期肾衰竭期 药物联合透析治疗或肾移植,（一）控制高血糖-达标,空腹血糖水平140mg/dl（7.8mmol/l）， 餐后2小时血糖水平180mg/
15、dl（10.08 mmol/l）， 糖化血红蛋白降至7.0%以下； 如部分病人空腹血糖水平110 mg/dl （6.1mmol/l），餐后2小时血糖水平140mg/dl（7.8 mmol/l），糖化血红蛋白降至6.5%以下，则更为满意。,（一）控制高血糖,1、饮食治疗和体育锻炼。 2、磺脲类。其药理是促进胰岛素释放，增强靶细胞对胰岛素的敏感性，不能用于1型糖尿病。 3、双胍类。增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，及降低高肝糖生成率。 4、a葡萄糖苷酶抑制剂。抑制糖吸收，主要降低餐后血糖。 5、噻唑烷二酮，即格列酮类。主要是增强靶组织对胰岛素的敏感性。 6、胰岛素。效果好，副作用少。长期使用会造成
16、用药量增大，甚至失效。,（一) 控制高血糖-胰岛素增敏剂,吡格列酮（艾汀）1545mg/d、 罗格列酮(文迪雅)48mg/d空腹或进餐时 它是通过氧化物酶增殖体激活受体（PPAR)的激动剂， 其降糖途径主要是增加肝脏肌肉脂肪组织细胞膜上胰岛素受体对胰岛素的敏感性增加，提高胰岛素活性，促进细胞对葡萄糖利用，从而达到降低血糖的作用。 不仅可用于型糖尿病人，同样也适用于型糖尿病人 还可以降低甘油三酯和LDL（低密度脂蛋白）水平，增加HDL（高密度脂蛋白）水平，改善血脂异常。 还有抗氧化降低舒张压和减少微量白蛋白的作用。 抑制系膜细胞的增生。,(一) 控制高血糖DPP-IV抑制剂,二肽基肽酶IV抑制剂
17、 通过抑制二肽基肽酶IV，而减少GLP1在体内的灭火，增加GLP1水平， GLP1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素的分泌，抑制胰高血糖素分泌 西格列酊GLP1（血糖素样肽）受体激动剂 艾塞那肽 ih,(一) 控制高血糖-强化胰岛素治疗,胰岛素强化治疗需达到的血糖控制标准是： 空腹血糖3.96.7mmol/L； 餐后血糖低于10mmol/L； 凌晨3点血糖高于3.6mmol/L。 糖化血红蛋白水平低于正常值的2个标准差（SD）。,特殊人群(如老年人),共识指出，特殊人群(如老年人) 的治疗须个体化，在不增加低血糖风险的情况下，尽量更好地控制血糖。 中国糖尿病指南提出，老年糖尿病患者血糖控制目标应
18、适当放宽， 空腹血糖7.8 mmol/L， 餐后2 h血糖11.1 mmol/L即可。,特殊人群(如老年人),有心脏病或心脏病风险较大的老年糖尿病患者，应避免使用胰岛素增敏剂(如罗格列酮)。 而使用速效赖脯胰岛素、门冬胰岛素或长效甘精胰岛素类似物，低血糖发生率低，更适合老年人 适合老年人的运动疗法有快步走、慢跑和太极拳等，每餐后半小时至1小时内开始散步，持续30分钟， 老年人以3公里/小时的速度散步1.52小时，物质代谢率可提高50%，糖代谢也随之改善。同时切记，一定量力而行。,(二) 治疗高血压,糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血压的发生率明显高于同年龄和性别组的正常人。 在收缩压超过140mmH
19、g(18.7kPa)的1型糖尿病患者，其肾功能以每年6%的速度下降， 而收缩压小于140mmHg(18.7kPa)者肾功能的下降速度为每年1%。 2型糖尿病患者，收缩压超过140mmHg(18.7kPa)者肾功能的下降速度为每年13.5%。收缩压小于140mmHg(18.7kPa)者则为1%。,(二) 治疗高血压,严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白质水平，延缓肾功能损害的进程。 糖尿病患者理想的血压水平为120/80mmHg(16/10.7kPa)， 并发神经病变和大血管病变者血压可控制在130/80mmHg(17.3/10.7kPa)。,控制血压的目标值,MRFIT研究，观察332
20、,544名中年人，SBP127、DBP82mmHg是肾损害的危险因素 血压每降低10mmHg，蛋白尿减少14% MDRD研究蛋白尿1g/24h者，血压应125/75mmHg，,延缓T2DM肾病进展的建议,其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量，适量饮酒,NEJM 2002； 346： 1145,DN(大量蛋白尿)控制血压的益处,1. 减缓GFR下降的速度 2. 延长寿命：死亡率从94% 45% 3. 推迟透析和肾移植的时间：明显肾病后16年中从 70% 31%,在5大类降压药物中，ARB降压效果突出,Wald NJ et al. BMJ, 2003;326:1419,一半剂量,标准
21、剂量,加倍剂量,收缩压较安慰剂降低幅度mmHg,噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,CCB,ACEI,ARB,354项研究的荟萃分析,缬沙坦强效降压： 控制24小时动态血压显著优于替米沙坦,收缩压较基线的改变mmHg,缬沙坦 (160 mg/day),治疗后时间(小时),随机、开放式、平行组、为期3个月的研究 此前未接受治疗的轻中度高血压患者,Calvo C et al. J Hypertens 2004;22:83746,P0.001,平均SBP,-18.6 mmHg,替米沙坦(80 mg/day),-10.8 mmHg,缬沙坦强效降压： 控制24小时动态血压显著优于奥美沙坦,缬沙坦160 mg (n
22、=55),奥美沙坦 20 mg (n=52),24小时动态血压较基线的平均变化(mmHg),2 周,SBP,DBP,*,*,24小时动态血压较基线的平均变化(mmHg),8周,SBP,DBP,#,*p0.001, p0.05 vs. 奥美沙坦,Destro et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43,前瞻性、随机、开放式、盲终点研究，107例轻中度高血压患者治疗8周,缬沙坦强效降压：vs. 伊那普利,缬沙坦80mg与伊那普利降压疗效相当,缬沙坦160mg降压疗效显著优于伊那普利,DBP,SBP,24小时平均动脉压较基线的改变(mmHg),*,*.#,*,*,24小时平均动
23、脉压较基线的改变(mmHg),DBP,SBP,缬沙坦80 mg (n=137),伊那普利20 mg (n=69),p0.01治疗组 vs. 安慰剂组；P=NS 缬沙坦 vs伊那普利.,缬沙坦160 mg (n=74),伊那普利20 mg (n=74),*p0.001 vs. 基线; p0.001 vs. 伊那普利,Holwerda et al. J Hypertens 1996;14(9):1147-1151 Hermida et al. Clin Ther 2008;30:108-120,291例2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者为期24周的研究),Viberti et al. Circulat
24、ion 2002;106:6728,缬沙坦降低2型糖尿病患者微量白蛋白尿，显著优于氨氯地平，其作用独立于降压之外,缬沙坦 80-160 mg,氨氯地平 5-10 mg,24周时UAER较基线的变化%,44%,8%,n=146,n=145,p0.001,p0.001,缬沙坦80-160 mg,氨氯地平5-10 mg,0,40,80,120,基线,4,8,12,18,24,UAER(g/min),危险因素 蛋白尿,*p0.05 vs 160 mg; *p=0.021 vs. 160 mg;,Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216,25%,57
25、%,66%*,30周时BP130/80mmHg患者的UAER 较基线的中位变化 (%),12%,19%,30周时UAER20 g/min 的患者比例 (%),24%*,391例高血压合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者为期30周的研究,n=32,n=32,n=44,n=130,n=130,n=131,高血压合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者：缬沙坦显著减少白蛋白尿,缬沙坦 160 mg,缬沙坦 320 mg,缬沙坦 640 mg,缬沙坦 160 mg,缬沙坦 320 mg,缬沙坦 640 mg,危险因素 蛋白尿,血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 缬沙坦 氯沙坦 伊贝沙坦,血管紧张素转换酶抑制剂（ACE
26、I） ACEI的作用机制： （1）改善肾小球血流动力学，ACEI可通过减少血管紧张素产生及抑制缓激肽降解来扩张出球动脉，降低肾内压力，从而减轻肾小球损伤； （2）抑制肾组织局部多种细胞因子，如PDGF、TGF1产生，上述细胞因子能刺激肾脏细胞增殖、肥大和细胞外基质的产生； （3）抑制肾小球系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞的活性，抑制这些细胞的过度增生及肥大，减轻肾间质纤维化过程； （4）减少肾小球滤过膜孔径，改善滤过膜的电荷分布，减少蛋白尿及尿蛋白排泄对肾小管间质的损伤。,钙通道阻滞剂（CCB） 不同CCB对糖尿病肾病患者尿蛋白的影响是不同的 硫氮卓酮 尼卡地平 拜新同 络活喜,在同等降压的情况
27、下降尿蛋白程度 ACEI ARB 45% CCB 35% 常规治疗 23%,GRF1030ml/min 应用ACEI ARB 治疗 可使肾功能下降速度延缓22%，ESRD发生率减少33%,新的欧洲高血压治疗指南 -伴糖尿病及肾病的治疗,1. 严格控制血压（1g/24h者血压要降得更低 3. 尿蛋白尽可能降到正常 4 .ARB 或者 ACEI 可减少尿蛋白 5. 常需两种降压药：ARB或ACEI + 利尿剂 或 CCB 6. 联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等 7. T1DM 用ACEI，T2DM用ARB有肾保护作用 8. 轻度高血压单药可控制的首选RAAS阻断剂 9. 微量白蛋白尿者是用RA
28、AS治疗的指证，即使血压正常,(三)控制体重及高血脂,控制体重质量指数BMI30 控制高脂血症他丁类降脂药 使低密度脂蛋白胆固醇100mg/dl,(四) 限制饮食中蛋白质的摄入,高蛋白饮食能增加肾小球的灌注和压力，加重糖尿病所引起的肾血流动力学改变；低蛋白饮食能延缓糖尿病患者肾功能损伤的速度。 糖尿病患者低蛋白饮食的标准为每天每公斤体重0.60.8g。 最近，美国糖尿病协会推荐的糖尿病患者蛋白质摄入标准为每天每公斤体重0.8g。,DN低蛋白饮食的益处, 延缓肾损害进展减轻肾小球硬化（与球内高压、高灌注及高滤过相关）减轻肾间质纤维化,DN低蛋白饮食的益处, 减少尿蛋白排泄，改善蛋白质代谢 减轻胰
29、岛素抵抗，改善碳水化合物代谢（与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关） 改善脂肪代谢（与蛋白代谢产物抑制脂酶相关）, 减轻代谢性酸中毒进而减轻营养不良、高钾血症、肾性骨病及心肌病变 改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进减少食物蛋白1g将减少磷摄入15mg若同时口服开同又增加了钙摄入,DN低蛋白饮食的益处,如何实施低蛋白饮食治疗,2003年美国糖尿病协会（ADA）对 DN病人低蛋白饮食治疗的建议： 从临床DN期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d,糖尿病并发CKD 1-4期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d 传
30、统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发CKD1-4期的糖尿病患者同样重要 除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类植物蛋白 在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物,临床实践指南五 糖尿病肾病的营养疗法,美国糖尿病协会（ADA）营养建议,碳水化合物 :- 总热量50-55% 脂肪 :-总热量30-35% 蛋白质 : -总热量10-20% (包括动物蛋白与植物蛋白来源),限制蛋白对碳水化合物代谢的影响,正常人群 :- 肝糖原输出减少 - 糖异生减少 - 血糖水平下降21% - 胰岛素浓度下降22% IDDM 患者 :- 每日平均血糖下降28% - 胰岛
31、素用量减少25% Lariviere Metabolism 1994,在 NIDDM患者 :- 肝糖原输出减少- 血清胰岛素水平下降- 血糖水平下降- 胰岛素敏感性增加Hoffer Metabolism 1998,限制蛋白对碳水化合物代谢的影响,蛋白质热量替代,用碳水化合物替代:-短期与长期增加碳水化合物供应可改善胰岛素作用 用脂肪替代 :-相反，增加脂肪的供应，尤其是增加饱和脂肪酸的比例会导致相反作用,1,营养治疗对慢性肾脏病的意义2.营养治疗的实施方案3.实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,参与共识修订专家的名单:肾脏内科 林善锬，谌贻璞，钱家麒、陈香美，刘志红、
32、顾 勇、梅长林、陈 楠、 李学旺、章友康、王力宁、黄颂敏余学清，袁伟杰，郑法雷，王 梅内分泌科 潘长玉，杨文英，翁建平。,专家组成员名单,修订版 2005年3月,限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂,营养治疗对慢性肾脏病意义,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,氨基酸和酮酸 l-赖氨酸 105 mg Ca Keto-缬氨酸 86 mgl-苏氨酸 53 mg Ca Keto-亮氨酸 101 mgl-酪氨酸
33、 30 mg Ca Keto-异亮氨酸 67 mg l-组氨酸 38 mg Ca Keto-苯丙氨酸 68 mgl-色氨酸 23 mg Ca OH-蛋氨酸 59 mg总钙量: 50mg/片规格：0.63/片用法：1 tablet /per 5 Kg b.w. ; 0.120.2g/kg.d,复方酮酸（开同）,mmol/L,months,甘油三酯,p 0.02,mmol/L,months,p 0.025,高密度脂蛋白,复方-酮酸补充对脂质的影响,Teplan V et al. Wien Klin Wochenschr 2001,mg/L,months,复方-酮酸饮食对 C-反应蛋白 TGF ,p
34、 0.01,Teplan V, IAB meeting, Rome 2003,pg/mL x 103,p 0.02,营养治疗对慢性肾脏病的意义 营养治疗的实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,慢性肾脏病营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白,(五)特异性药物治疗,多元醇通路的激活是糖尿病肾病发生的重要机制， 使用该通路的关键性限速酶醛糖还原酶的抑制剂作为防治糖尿病肾病的手段引起了广泛的重视。 1型糖尿病并发糖尿病肾病患者对尿蛋白排出率和GFR的影响，发现治疗6个月后尿白蛋白的排泄明显减少，肾小球滤过分数也明
35、显下降。唐林糖基化终末产物 对微血管保护作用是肯定的。对神经和视网膜、视神经的临床试验正在进行。,(五)特异性药物治疗,高血糖能够激活细胞内蛋白激酶C（PKC）信号转导途径，进而引起一系列的生化和生理改变，PKC抑制剂有可能阻断高糖情况下细胞内异常的信号转导途径。最近的动物实验发现PKC抑制剂能明显改善糖尿病的血管病变。 氨基胍具有抑制非酶糖基化蛋白共价交联形成的作用，从而抑制AGE的产生。,氧化应激产物AGE抑制剂,ALT711抑制胶元合成使大动脉血管僵硬度改变,抗氧化剂,前列地尔注射液1020ug/d+20mlNS,iv,24w阿法硫辛酸,肾素抑制剂阿列吉伦减少大血管的终点事件 肠促胰素百
36、泌达 5mg/d ，对冠心 心衰效果好。,（六）中药,冬虫夏草 、百令胶囊、金水宝 丹参、银杏叶、川芎、黄芪、红花、人参、麦冬、葛根 六君子汤加减、补阳还五汤、黄芪丹参颗粒,（七）免疫抑制剂,霉粉酸酯 来氟米特 雷公藤,（八） 基 因 治 疗1 型糖尿病好,（九）血液净化治疗,血液透析腹膜透析腹膜透析和血液透析联合交替进行,DKD开始透析的时机:,透析时机宜早不宜晚 1.Scr440528 有并发症Scr440需透析无并发症Scr528需透析2.Ccr15ml/min,ESRD透析方式选择的问题,血液透析（HD）利：1.小分子毒素、水分清除快2.对家属无额外要求,血液透析缺点：,1、血液透析管
37、路要求高2、心血管并发症多 3、透析低血压率20%，预后更差4、低血糖：使用无糖透析液；药物因素；重视不够,动静脉内瘘的优点：1、可以长期应用2、感染率低 动静脉内瘘的缺点：1、建立困难，存在率低2、血液透析患者心血管事件发生时间大大提前，糖尿病肾病是心血管事件的危险因素。,腹膜透析利与弊：,优点：1、生物相容性好2、有利于容量平衡3、心血管负荷小（65岁）4、对残肾功能影响小,腹膜透析利与弊：,缺点： 1、透析充分性不易达到 2、感染发生率高 3、营养不良更易出现 4、高血糖不易控制,临床终末期糖尿病肾病患者腹膜透析充分性较难达到，原因有： 肥胖 可调节因素较少：腹膜透析液相对固定，转运类型
38、相对固定；透析模式相对较少 感染高,心血管事件 其中血液透析患者占25.8%， 腹膜透析患者占20.6% 65岁以上的患者不建议腹膜透析，45岁的年轻人两种无差异,糖尿病肾病首要死亡原因：,透析注意事项：,1、合理评判干体重 2、控制血糖7mmol/L，不主张腹腔使用胰岛素3、合理使用EPO，改善营养状态4、疾病教育：纠正不良嗜好，如吸 烟等。5、护理,血液透析和腹膜透析-贯续,病人尿毒症症状重，有纳差、恶心、呕吐合并有较为严重的营养不良，消瘦明显； 存在心悸、气短、尿少、浮肿的表现， 均有不同程度的血压增高，最高达275145mmHg， 有心功能衰竭的表现，双肺底水泡音、心脏扩大，心率快有奔
39、马律；有心包积液；竭呈端坐位，夜间不能平卧； 有的出现表情淡漠，手、四肢不自主抽搐及出现思维紊乱。首先对这些病人采用血液透析治疗，经过45次诱导血液透析后，再进行腹膜透析的置管、常规血液透析， 两周后腹透手术切口拆线，停血透改腹透，回当地居家腹膜透析治疗。,血液透析和腹膜透析-贯续,尿毒症症状重的病人，先进行血液透析治疗后心衰、感染很快控制，恶心、呕吐、心悸、气短、等症状很快好转，食欲增加，营养不良改善、病情平稳。 而后进行腹膜透析的置管，此时病人能很好的耐受腹膜透析置管术，无感染、漏液，手术刀口愈合良好，病人很顺利地进入维持性腹膜透析。,血液透析联合腹膜透析治疗,一部分尿毒症病人首先采取了血
40、液透析治疗。 数年后联合腹膜透析。其原因： 血管条件偏差，细、脆性大，再次内瘘困难； 多次反复造瘘及穿刺，血管有炎症反应，硬结； 穿刺后易渗血； 内瘘流量不够（最大流量不超过200ml/min），透析不充分； 每周3次用条件不佳的血管，担心短期会失掉血管通路。 这部分病人腹透置管14天拆线后行腹膜透析CAPD治疗、停血透3个月，以后每周腹透45天，血透一次。病人生活质量高。,腹膜透析联合血液透析治疗,一部分尿毒症病人首先采取了腹膜透析治疗。 随着透析时间的延长, 腹透对水分的清除和毒素的清除都有下降趋势, 导致腹透优势丧失，数年后联合血液透析。 其原因：主要因为脱水不理想，病人水肿明显，尿量少于600ml/d； 水负荷重导致胸腔积液，充血性心力衰竭，导致夜间不能平卧，活动后明显心慌气短； 高渗腹透液每天超过2次，担心腹膜超滤功能下降。 这类病人以糖尿病为多。 不愿意每周3次去医院血透，嫌麻烦或时间不允许。 营养不良。 透析不充分。,这部分病人血透3个月，以后每周腹透5天，血透一次。 腹膜透析联合血液透析治疗可明显降低血肌酐, 提高血清白蛋白，能增加透析充分性,病人感觉既方便生活质量又好。 腹膜透析和血液透析均是慢性肾功能衰竭临床中常使用的治疗手段, 两种治疗方法各有其优越性, 可相互补充, 联合使用。,（十）肾脏移植、 肾脏胰腺联合移植,
