1、慢性腹泻的 全科诊疗思路,绍兴市斗门镇卫生院傅建兴,病史介绍,男性，60岁，退休工人。 腹痛伴大便次数增多9月。 患者9个月前无明显诱因下出现腹痛不适，为上腹部及脐周围隐痛不适，疼痛未向腰背部放射，有上腹部灼热及烧心感，伴大便次数增多，大便不成形，呈糊状，每天解大便4-5次，排便时及排便后腹痛较明显，无明显恶心、呕吐，无胸痛，无粘液血便，无低热、盗汗，无畏寒、发热，无纳差、消瘦情况，曾多次在绍兴二院及本院就诊，行中医中药等治疗，为明确诊断收入院。,病史（续）,患者有“慢性胃炎”病史3年余，不规则服药治疗，有“痔疮”病史，曾先后2次手术。 无烟、酒、不良嗜好。 体检：体温36.8 脉搏78次/分
2、 呼吸19次/分 血压132/90 mmHg，神清，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹部平软，未见胃肠型，肝脾肋下未触及，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿。,辅助检查,血尿常规、大便常规+OB：正常 血生化：正常 甲状腺功能：正常 肿瘤全套：正常 B超提示：脂肪肝、右肾结石、双侧甲状腺多发结节，心超：心超示左室顺应性下降，二尖瓣、三尖瓣反流，颈部血管B超：正常 心电图：正常 全腹部CT增强检查：右肾结石 胃肠镜：患者拒绝,诊治经过,根据患者的病史以及一系列辅助检查，在基本排除器质性病变下诊断：肠易激综合症、慢性胃炎，治疗
3、上予抑酸、护胃及改善肠道痉挛等处理后症状改善出院。,讨论,1.是否需要胃肠镜检查？2.慢性腹泻的全科诊疗思路如何？,胃镜检查的适应症,1.上腹不适，疑是上消化道病变，临床不能确诊者； 2.失血原因不明，特别是上消化道出血者，可行急诊胃镜检查； 3.对X线钡餐检查不能确诊或疑有病变者； 4.需要随诊的病变如溃疡、萎缩性胃炎、胃癌前病变； 5.需内镜治疗者；6.体检。,肠镜检查的适应症,1 .原因不明的腹泻、腹痛、便血、黑便、大便检查潜血阳性、大便习惯改变、腹部包块、消瘦、贫血，怀疑有结肠、直肠、末段回肠病变者； 2 .钡灌肠发现有肠腔有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变，须取活检进一步明确病变性
4、质者； 3 转移性腺癌，寻找原发病灶者； 4 .溃疡性结肠炎、克罗恩等病的诊断与随访； 5 .做止血、息肉摘除等治疗； 6 .大肠癌高危人群普查； 7 .大肠癌及大肠息肉术后复查等。,慢性腹泻的全科诊疗思路,1.慢性腹泻的定义与原因 2.功能性与器质性鉴别 3.慢性腹泻诊断的评价 4.诊断步骤 5.慢性腹泻的治疗原则,慢性腹泻的定义,排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧迫感与腹部不适 正常：3次/周 3次/日， 200g/日 急性腹泻： 3 周（偶尔6-8周） 慢性腹泻： 3周 （通常6-8周）,腹泻常见原因,渗透性 分泌性 渗出性 运动异常小肠消化酶缺陷 食物过敏 肠道细菌感染
5、胃切除术后先天性小肠淋巴管扩张 食物中毒 肠道病毒感染 短肠综合症慢性胰腺炎 APUD瘤 肠道真菌感染 糖尿病胆酸吸收障碍 炎症性肠病 甲状腺功能亢进先天性氯化物腹泻 肠道肿瘤 类癌综合征刺激性泻剂 缺血性肠病 肠易激综合征高渗性泻剂 乳糜泻 结缔组织病 促动力药物,功能性与器质性鉴别,1.24月 2.持续存在 3/4. 夜间/突发 5.体重下降5Kg 6.血沉升高 7.血红蛋白下降 8. 白蛋白下降 9.4天平均大便量225g. 10.病理性十二指肠活检 11。直肠和乙状结肠镜有病理发现。3项或3项以上为器质性病变。,慢性腹泻诊断的评价,大约75%的慢性腹泻患者可以通过病史、体格检查、筛查实
6、验及有针对性的实验室检查，明确诊断。 另外25%的患者诊断较为困难，需要住院，以行全面检查。 无论筛查实验，还是粪检异常，根据Rome标准，均能够将器质性疾病引起的腹泻和功能性腹泻（IBS）鉴别。,诊断步骤,1、详细询问病史 2、体格检查 3、常规实验室检查 4、大便分析以确定类型和严重程度分为:水样（分泌性，渗透性），炎性，脂肪性腹泻 5、试验性治疗 6、进一步评估 7、双向转诊,慢性腹泻的治疗原则,1、病因治疗2、吸收功能减退：通过饮食及补充消化酶治疗3、药物引起腹泻：停用药物 4、病因不明者：对症治疗 5、治疗腹泻同时应治疗并发症,小结,慢性腹泻在社区中很常见，大部分很容易诊断与治疗，但有一部分是以其他疾病的症状与体征出现的，我们必须用全科诊疗思维全面分析病情，做到不漏诊不误诊。,谢谢！,
