1、正常分娩和正常产褥,正 常 分 娩,Normal labor,定 义,分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。 早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产。 足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产; 过期产：妊娠满42周及其后分娩称过期产。,第一节 分娩动因,一、机械性理论 二、内分泌控制理论 孕妇方面 前列腺素子宫缩宫素受体胎儿方面 胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动与分娩发动有关。 三、神经介质理论 交感神经能乙酰胆碱,第二节 影响分娩的因素,产力 产道 胎儿 精神心理因素,产 力,(一)子宫收缩力 1节律性 2
2、对称性3极性 4缩复作用 (二)腹肌及脯肌收缩力 (三)肛提肌收缩力,产 道,(一)骨产道1.骨盆各平面及其径线(1)骨盆入口平面(2) 中骨盆平面 (3)骨盆出口平面 2.骨盆轴与骨盆倾斜度 (1)骨盆轴 (2)骨盆倾斜度,骨盆入口平面,1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm 2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。,中骨盆平面,前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.
3、5cm。 横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为lOcm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。,骨盆出口平面,出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm 出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm 出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm 出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm,若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴 骨
4、盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度,产 道,（二）软产道1.子宫下段的形成 子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7-lOcm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。,2.宫颈的变化(1)宫颈管消失 (2)宫口扩张3.骨盆底、阴道及会阴的变化,胎 儿,(一)胎儿大小 胎头径线 （1）双顶径(BPD):
5、9.3cm （2）枕额径：11.3cm （3）枕下前囟径：9.3cm （4）枕额径：13.3cm。 (二)胎位 (三)胎儿畸形,前囟,后囟,第三节 枕先露的分娩机制,1.衔接 2.下降 3.俯屈4.内旋转5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎儿娩出,衔 接,胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。,俯 屈,内 旋 转,仰 伸,复位及外旋转,胎肩娩出,第四节 先兆临产及临产的诊断,(一)先兆临产 1.假临产；2.胎儿下降感；3.见红 (二)临产的诊断 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先
6、露部下降。,第五节 总产程及产程分期,总产程指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。 第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。,第 六 节 第一产程的临床经过及处理,(一)临床表现 1.规律宫缩 2.宫口扩张 3.胎头下降程度 4.胎膜破裂,处 理,1.观察子宫收缩 2.观察胎心 3.宫口扩张及胎头下降产程图 4.胎膜破裂,处 理,5.精神安慰 6.测血压 7.饮食 8.活动与休息 9.排尿与排便 10.肛门检查 11.阴道检查,第七节 第二产程的临床经过及处理,临床表现 自
7、然破膜、人工破膜 宫缩增强、排便感 胎头拨露 胎头着冠,处 理,1密切监测胎心 2指导产妇屏气 3接产准备 4接产 (1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 (2)接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口,(3)接产步骤,处 理,(4)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。 (5)会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。,第 八 节 第三产程的临床经过及处理,胎盘剥离征象有: （1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底
8、升高达脐上; （2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长; （3）阴道少量流血; （4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。 胎盘剥离及排出方式有两种: （1）胎儿面娩出式 (2)母体面娩出式,处 理,1新生儿处理(1)清理呼吸道 (2)阿普加评分(3)处理脐带 (4)处理新生儿 2协助胎盘娩出 3检查胎盘胎膜 4检查软产道 5预防产后出血,Thanks,正 常 产 褥,Normal puerperium,概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外 恢复或接近正常未孕状态 所需的一段时期，称产褥期，一般规定为6周。 第一节 产褥期母体变化 第
9、二节 产褥期临床表现 第三节 产褥期处理及保健,产褥（puerperium),第一节 产褥期母体变化,一、生殖系统的变化 二、乳房的变化 三、循环系统及血液的变化 四、消化系统的变化 五、泌尿系统的变化 六、内分泌系统的变化 七、腹壁的变化,一、生殖系统的变化,（一）子宫（二）阴道（三）外阴（四）盆底组织,（一）子 宫,子宫复旧（involution of uterus)胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。（1）宫体肌纤维缩复（2）子宫内膜再生（3）子宫血管变化（4）宫颈及子宫下段的变化,（1）宫体肌纤维缩复,子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小 (肌细胞胞浆蛋白质被分解
10、排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾脏排出体外) 随着肌纤维不断缩复，子宫体积及重量均逐渐减少分娩结束时1000g产后1周妊娠12周大小500g产后10日降至骨盆腔内产后2周300g产后68周正常非孕期大小5060g,（2）子宫内膜再生,胎盘、胎膜从蜕膜海绵层分离娩出后，遗留的蜕膜因白细胞浸润而分为两层：表层发生变性、坏死、脱落，随恶露自阴道排出。深层即子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，整个子宫的新生内膜缓慢恢复。 约于产后第3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。 胎盘附着部位全部修复需至产后6周。,（3）子宫血管变化,胎盘娩出后，胎盘附着面立即缩小至手掌大，面积仅为原来一半
11、，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，数小时后血管内即可有血栓形成，从而出血逐渐减少直至停止。 若胎盘附着面被新生内膜修复期间，因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。 非胎盘部位妊娠期增加的大血管发生玻璃样变，逐渐吸收。,（4） 宫颈及子宫下段变化,宫颈胎盘娩出后：宫颈外口呈袖口状 产后23日：宫口仍可容2指产后1周：宫颈内口关闭，宫颈管形成，很难通过1指产后4周：宫颈完全恢复至正常形态初产妇的宫颈外口由圆形（未产型）变为 “一” 字形横裂（已产型） 子宫下段产后子宫下段收缩，逐渐恢复为非 孕时的子宫峡部,（二）阴 道,分娩后：阴道壁松弛及肌张力低阴道腔扩大阴道粘膜及周围组织水肿阴道粘膜
12、皱襞因过度伸展而减少甚至消失 产褥期：阴道壁肌张力逐渐恢复阴道腔逐渐缩小产后3周重新出现粘膜皱襞但于产褥期结束时，阴道尚不能完全恢复至未孕时的紧张度,（三）外 阴,分娩后轻度水肿，产后23日内 逐渐消退 会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝合，均能在35日内愈合（会阴部的血液循环丰富） 处女膜痕,（四）盆底组织,盆底肌及其筋膜，因分娩过度伸展使弹性减弱，且常伴有肌纤维部分撕裂。产后一周内，盆底组织水肿消失，组织张力开始逐渐恢复。产后健身操的重要性。若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成骨盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动，可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。,二、乳房的变化,主要变化是泌乳，包括乳汁的产生
13、及射乳 （一）乳腺泌乳的神经体液调节 （二）影响乳汁分泌的因素 （三）母乳喂养的好处 （四）乳汁,（一）乳腺泌乳的神经体液调节,妊娠期体内E、P、胎盘生乳素升高，有利于乳腺发育及初乳形成 E的作用：1、增加垂体PRL对乳腺的发育作用2、对抗垂体PRL的作用，抑制乳汁分泌 随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘生乳素、E、P水平急剧下降 产后呈低E、高PRL水平，乳汁开始分泌 垂体PRL是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激。,吸吮刺激对乳汁分泌的作用：,1、吸吮刺激促进垂体释放PRL 2、反射性引起神经垂体释放缩宫素（缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，使乳汁从腺泡通过导管排至乳窦
14、而喷射出乳汁）所以，吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键,吸吮刺激促进垂体释放PRL,新生儿在生后半小时内吸吮乳头：由乳头传来的感觉信号传入神经 下丘脑 抑制下丘脑多巴胺及其他PRL抑制因子 PRL呈脉冲式释放 促进乳汁分泌,（二）影响乳汁分泌的因素,吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键 不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件 产妇营养 产妇睡眠 产妇情绪 产妇健康状况,（三）母乳喂养的好处,增进母子感情有利于生殖器官及有关器官组织更快恢复提高新生儿抗病能力,（四）乳 汁,初乳 过渡乳 成熟乳初乳及成熟乳均含大量免疫抗体，如SIgA,经新生儿摄入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大部分粘附于胃肠道粘
15、膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。多数药物可经母血渗入乳汁中，故产妇 于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无 不良影响。,初 乳,产后7日内分泌的乳汁 因含-胡萝卜素，呈淡黄色 因含较多有形物质，故质稠 含蛋白质及矿物质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA（SIgA） 脂肪和乳糖含量较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期理想的天然食物 产后3日内乳房尚未充盈前，每次哺乳可吸出初乳220ml,过 渡 乳,产后714日分泌的乳汁蛋白质含量逐渐减少脂肪和乳糖含量逐渐增多,成 熟 乳,产后14日以后分泌的乳汁 白色 蛋白质23 脂肪4 糖89 无机盐0.40.5 维生素,三、循环系统及血液的变化,血容量：
16、产后72小时内增加15%25%（胎盘娩出后，子宫胎盘血循环不复存在，且子宫缩复，大量血液从子宫涌入体循环，加之妊娠期过多组织间液回吸收）（原有心脏病的产妇容易发生心力衰竭）产后23周恢复至未孕状态 高凝状态：产后早期仍存在（利于胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血量） 产后34周内降至正常（纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原）,循环系统及血液的变化,RBC、HGB：逐渐增多 WBC： 总数于产褥早期仍较高，可达1530109/L，中性粒细胞增多，淋巴细胞稍减少 PLT： 增多 RBC沉降率：产后34周降至正常,四、消化系统的变化,产后12日内：口渴，喜进流食或半流食，但食欲不佳，以后逐渐好转胃酸中盐酸分
17、泌减少，12周恢复妊娠期胃肠肌张力及蠕动力减弱，约产后2周恢复易便秘（产褥期间卧床时间长，缺少运动，腹肌及盆底肌松弛，加之肠蠕动减弱）,五、泌尿系统的变化,妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出产后最初一周尿量增多 妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张恢复28周恢复正常 尿中氨基酸、肌苷、肌酸增加（子宫复旧的代谢产物经尿排出）产后一周恢复 残余尿增加及尿潴留 （分娩过程中，膀胱受压致粘膜水肿、充血、肌张力降低、对膀胱内压的敏感性下降，以及会阴伤口疼痛、不习惯卧床排尿等原因）,六、内分泌系统的变化,与维持妊娠有关的激素减少， 与维持泌乳及排卵有关的激素增加。 分娩后，E、P急剧下降，产后一周时已降至未孕时水平
18、 胎盘生乳素骤降，产后6小时已不能测出。 PRL：哺乳产妇：于产后下降，但仍高于非孕水平，吸吮乳汁时催乳激素明显增高不哺乳产妇：产后2周降至非孕水平,内分泌系统的变化,月经复潮：不哺乳产妇：610周哺乳产妇：延迟或哺乳期一直不来潮 排卵：不哺乳产妇：平均10周哺乳产妇：46个月 产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能,七、腹壁的变化,妊娠期出现的下腹正中线色素沉着逐渐消退 妊娠纹：紫红色银白色 腹壁皮肤因妊娠子宫增大部分弹力纤维断裂，腹直肌不同程度分离产后腹壁松弛产后68周恢复紧张度,第二节 产褥期临床表现,（一）体温、脉搏、呼吸、血压 （二）子宫复旧
19、 （三）产后宫缩痛 （四）恶露(Lochia) （五）褥汗,（一）体温、脉搏、呼吸、血压,体温：多数正常产程长致过度疲劳最初24小时内略升高，一般不超过38 。泌乳热：乳汁开始产生的最初24小时（多见于产后34日）因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，可有37.839的发热，一般持续416小时即下降，不属病态。 脉搏：正常范围内，略缓慢，6070次/分，产后1周恢复（与子宫胎盘循环停止及卧床休息有关） 呼吸：胸式呼吸（妊娠期）胸腹式呼吸，深慢， 1416次/分 血压：平稳。妊娠期高血压疾病产妇的血压明显降低。,（二）子宫复旧,胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指 产后1日，因宫颈外口升至坐骨棘
20、水平，使宫底稍上升，平脐 以后每日下降12cm 产后10日降入骨盆腔,（三）产后宫缩痛 （afterpains),在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛产后12日出现，持续23日自然消失经产妇多见剖宫产产妇多见哺乳时加重（哺乳时反射性缩宫素分泌增多）,（四）恶露(Lochia),产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露1 血性恶露(lochia rubra)2 浆液恶露(lochia serosa) 3 白色恶露(lochia alba) 恶露量及持续时间,1 血性恶露 (lochia rubra),色鲜红，含大量血液 量多有时有小血块 镜下见多
21、量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜 持续34日,2 浆液恶露 (lochia serosa),含多量浆液，色淡红 镜下见有较多的坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈粘液、少量红细胞、白细胞，且有细菌阴道排液持续10日左右,3 白色恶露 (lochia alba),含大量白细胞，色泽较白 质粘稠 镜下见大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌 持续3周,恶露量及持续时间,正常恶露有血腥味，无臭味， 持续46周（血性3日浆液10日白色3周） 总量250500ml，个体差异较大 若子宫复旧不全，或宫腔内残留胎盘、多量胎膜，或合并感染时，恶露量增多，血性恶露持续时间延长，并有臭味。,（五）褥 汗,产褥早期，皮肤排
22、泄功能旺盛，排出大量汗液夜间睡眠和初醒时明显产后1周内自行好转,第三节 产褥期处理,产后2小时内的处理 饮食 警惕产后尿潴留 重视便秘 观察子宫复旧及恶露 会阴处理 乳房护理 观察情绪变化,产后2小时处理,产后2小时内极易发生严重并发症如产后出血、子痫、产后心力衰竭等，应在产室严密观察，此期及时发现异常及进行处理非常重要 严密观察血压、脉搏 严密观察阴道出血量：弯盘收集 严密观察子宫收缩情况，注意宫底高度、膀胱充盈否 如发现宫缩乏力按摩、宫缩剂 如阴道流血不多，但宫缩不良，宫底上升宫腔积血挤压宫底排出积血、宫缩剂 肛门坠胀感阴道后壁血肿肛查确诊、处理 协助产妇首次哺乳 产后2小时一切正常送回病
23、室，注意巡视,饮 食,产后1小时：流食或清淡半流食，以后进普通饮食营养丰富，足够热量和水分哺乳者：多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂,警惕产后尿潴留,产后4小时内应排尿排尿困难者：坐起，温水冲洗，热敷，针灸，新斯的明，导尿（Q4h放尿，预防感染）,重 视 便 秘,原因：卧床休息、肠蠕动减弱，食物中缺乏纤维素,产褥早期腹肌、盆腔肌张力下降 预防：多吃蔬菜，早日下床活动 治疗：口服缓泻剂（乳果糖）开塞露肥皂水灌肠,观察子宫复旧及恶露,子宫复旧：测宫底高度（耻骨联合上缘至宫底的距离） 排尿后，按摩子宫使其收缩 每日应在同一时间恶露：量、颜色、气味量多，色红，持续时间长：子宫复旧不全宫缩
24、剂腐臭味，子宫有压痛：合并感染抗生素,会 阴 处 理,2%苯扎溴胺液擦洗外阴，每日23次保持会阴清洁及干燥产后4周内禁止坐浴会阴水肿者，50%MgSO4湿热敷产后24小时后可用红外线照射外阴产后35日拆线感染者提前拆线引流、扩创，并定时换药,乳 房 护 理,推荐母乳喂养 推荐按需哺乳 早吸吮：产后半小时内开始哺乳 吸空一侧乳房，再吸另一侧 洗乳头、洗手、体位、含接、拍背 哺乳期：10个月1年 异常情况,乳房异常情况处理,乳胀：湿热敷、按摩乳房乳汁不足：树立信心，指导哺乳方法，按需哺乳，调节饮食，中药，针灸退奶：停止哺乳、不排空乳房、少进汤汁，溴隐停，雌激素，生麦芽，针灸，芒硝乳头皲裂：挤少许乳
25、汁涂抹乳头乳晕，重者停止哺乳,观察情绪变化,产妇精神极度放松 对哺育婴儿担心 因身体不适所致的情绪不稳定，可表现为轻度抑郁,产褥期保健,饮食起居适当活动，产后健身操计划生育指导 产后检查,目的：防止产后出血、感染等并发症，促进产后生理功能恢复,适当活动，产后健身操,有助于体力恢复、排尿及排便避免或减少静脉栓塞的发生率能使骨盆底及腹肌张力恢复，避免腹壁皮肤过度松弛,计划生育指导,产褥期禁性交产后42日采取避孕措施：哺乳者工具避孕不哺乳者可药物避孕,产 后 检 查,产后访视：出院后3日内、产后14日、产后28日产后健康检查：产后42天,爱 婴 医 院,纯母乳喂养,概念: 生后46个月的婴儿，除了吃
26、自己母亲的奶，不给其他食物或饮料，也不给其他母亲的奶，称纯母乳喂养。,早 吸 吮,生后30分钟内在母婴皮肤接触的同时，婴儿开始吸吮母亲的乳头。原因：婴儿出生后半小时左右可出现觅食反射、吸吮反射，母亲接受吸吮刺激可产生催乳反射、乳头勃起反射、泌乳反射，因此早吸吮可促进母乳喂养成功。若超过此时期，婴儿要进入长睡期。,早吸吮的好处,母亲体温适合婴儿保温需要，利于母婴早期皮肤接触和早吸吮，促使母乳喂养成功早吸吮可刺激母亲催乳反射、射乳反射的尽快形成，有助于早下奶及乳汁分泌让婴儿吸到营养和免疫价值高的初乳，增强婴儿抗病能力，促进胎粪排出促进母亲子宫收缩，减少产后出血,母 婴 同 室,母亲和婴儿24小时在一起，若医疗处置（含洗澡），每天母婴分离不超过1小时。重要性： （1）有益于早吸吮、勤吸吮和按需哺乳 （2）促进乳汁分泌，保持有足够的母乳 （3）有利于增加母子感情 （4）为出院后持续母乳喂养创造条件,
