1、静脉血栓栓塞症诊断 治疗及预防,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）,肺栓塞流行病学特点,高发病率 高病死率“多发而少见” 根源 高漏诊率 高误诊率后果严重 及时准确诊断 规范治疗至关重要,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素 （1）血液淤滞 （2）血液高凝 （3）血管内皮损伤,病理与病理生
2、理,PTE的栓子来源下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路 2.79%右心室 3.15%多径路 8%,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,症状非特异性，务需提高警惕,呼吸困难 （84%90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛,晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生
3、，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（11%-30%）休克-肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等,症状,体征,呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,DVT是PTE的提示标志(marker)1/2到2/3的DVT无症状水肿双下肢非对称性水肿DVT堵塞部位腘静脉：小腿肿胀髂外或髂总静脉：全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉着、溃烂50%以上的下肢DVT患者物理检查正常,DVT的症状与体征,PTE的临床分型,大面积
4、PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上除外其它引起血压下降的因素非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,PTE的常规筛查方法,动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D - 二聚体（D-dimer） 临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析,肺栓塞的SQT征,急性PTE患者的心电图RBBB,胸前导联T波倒置,血浆D-二聚体,定
5、义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物检测意义：纤溶成分激活的分子标志物 临床评价：对诊断DVT和PE非常敏感但不特异 浓度升高不能区别血栓来源 诊断价值取决于所用检测方法,D-二聚体,血浆D-二聚体的应用,D-Dimer的排除诊断价值,DD在临床应用中的注意事项,DD阴性仅能作为急性血栓的排除诊断手段注意除外引起DD升高的情况生理性因素：妊娠、口服避孕药物疾病状态：脑血管意外、冠心病、肝硬化、糖尿病DD检测方法的选择：原则：选择敏感性高、阴性预计值高的试验方法 急诊：快速简便，定性治疗过程中：方法可靠，重复性好，定量每一家医院都应该提供本医院D-二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。,超声心
6、动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张,螺旋CT、电子束CT,敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减
7、低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,DVT的影像学诊断,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。CTV MRI核素静脉造影,影像学诊断策略,下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段 CTPA可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段 大面积PTE:1小时之内完成 非大面积PTE:24小时之内完成CTPA或UCG能准确诊断大面积次大面积PTE高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗肺核素显像正常，能可靠排除PTE,根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特
8、别是并存多个危险因素 有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行D二聚体检测（ELISA法） 超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病,寻找PTE的成因和危险因素 成因 超声检查、核素或X线静脉造影、CTV、MRV等 积极明确是否并存DVT VTE危险因素 进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 危险因素包括原发性和继发性两类,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀
9、疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,急性PTE的治疗,一般处理呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗介入治疗手术治疗,治疗方法选择的主要决定因素,血流动力学状态基础疾病原心肺功能状态年龄并发症和合并症每种疗法本身的适应证和禁忌证等 治疗方案高度个体化,急性PTE的治疗,一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法,抗栓药物的作用机制,抗凝剂: 防止血栓形成和延伸抗血小板药物: 干扰血小板的活化溶栓药物: 溶解已形成的血栓,抗
10、凝治疗的目的,阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解,抗凝治疗的意义,改善消除PTE症状降低急性PTE病死率降低PTE复发率减少严重出血并发症降低医疗费用,临床常用抗凝药,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂新型抗凝剂水蛭素Xa因子拮抗剂直接凝血酶抑制剂,抗凝治疗适应证,不伴血流动力学障碍的非大面积急性PTE非危重型DVT临床高度怀疑PTE肺栓塞溶栓后的序贯治疗,抗凝治疗禁忌证,活动性内脏出血凝血机制障碍血小板减少症（100109/L）严重的未控制的高血压（180/110mmHg）急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全肝素过敏,目前常用的抗凝治疗方案,开始
11、时静脉泵入普通肝素，过渡为口服VKA；开始时皮下注射低分子肝素，过渡为口服VKA；整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。,普通肝素使用方法,持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或30005000u静推）继之以18u/kg/h泵入；间歇静脉滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h静脉滴注；间歇皮下注射：一般先静注30005000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射,肝素的调节方法,APTT时间 剂量调整 其他措施 APTT间隔 （S） （u/kg/h） （h）35(1.2倍N) +4 加冲击量80u/kg 63545(1.21.5倍N) +2 加冲击量40u/kg 64670(2
12、4h)达到治疗范围，停用肝素,* Elderly, frail, liver disease, malnourished: 2 mg/day,华法林：剂量和监测,开始起始每日5 mg *对病人进行宣教稳定期滴定到适当的INR 经常监测 INR (每日，然后每周)必要时调节华法林剂量定期监测 INR (每 14 周) 并调节剂量,华法林治疗的相对禁忌症,妊娠 治疗的出血风险高于临床受益的情况不能控制的饮酒或药物滥用无人监督的痴呆或精神病,华法林过量的征象,任何不正常的出血:便或尿中带血经血过多皮肤瘀斑或血肿过度的鼻出血/牙龈出血从浅表的损伤处持续渗血从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血,高INR 值病
13、人的管理/出血少或无出血,临床情况INR 治疗范围，但5.0 但 9.0，无临床出血征象威胁生命的出血或严重的华法林超量在大剂量vitaminK1使用后需要继续使用华法林治疗,指导Vit K1 (35 mg 口服)；密切监测 INR；如果 INR 在2424 h,还没有明显降低，重复使用vit K1 ，剂量如前严重出血或华法林明显过量 (如INR 20.0) ，需要非常迅速逆转抗凝作用：Vita K1 (10 mg 缓慢静脉注射),依据情况的紧急程度， 输入新鲜血浆或凝血酶原复合体浓缩物；可能需要注射vitK1 q12h凝血酶原复合体浓缩物，及vitK1 (10 mg缓慢静脉注射)；依据INR
14、结果，必要时重复使用肝素，直到vitaminK1 的作用解除,* Effective below 2.5,INR 与疗效/安全性之间的关系,低强度治疗:INR低于 2.0*时疗效明显降低INR低于 1.5时无效高强度治疗:INR超过 4时安全性无保障,抗凝治疗的疗程,暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月 特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗,抗凝治疗的疗程,合并恶性肿瘤的PTE患者，推荐在长期抗凝治
15、疗前先给予36月LMWH治疗特发性PTE，如不希望频繁监测INR，在最初3m常规强度抗凝治疗（INR2.03.0）后，低强度抗凝治疗（INR1.51.9), 同时减少监测，但不能停止抗凝治疗,影响抗凝治疗的因素,许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查INR广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能,影响华法林作用的药物,加强作用乙胺碘呋酮 奎尼丁广谱抗生素 苯妥英钠洛法他汀 水杨酸流感疫苗 保泰松别嘌呤醇 氯贝特水合氯醛 甲硝唑奥美拉唑 甲状腺素 扑热息痛 西咪替丁,抑制作用巴比妥类 利福平口服避孕
16、药 曲唑酮萘夫西林 消胆胺硫糖铝 利眠宁肾上腺皮质激素,影响华法林作用的疾病,加强作用甲状腺功能亢进 老年 充血性心力衰竭 肝病 维生素K缺乏 发热 胆道疾病 吸收不良 恶性肿瘤 营养不良,抑制作用维生素K摄入过多遗传性华法林耐药甲状腺功能减低肾病综合征,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗目的 度过危急期，减少病死率迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合,溶栓治疗的适应证,大面积PTE 次大面积PTE，无禁忌证可以进行溶栓血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为14天以内鉴于血栓的动态变
17、化，对溶栓时间窗不作严格规定溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,溶栓治疗的原则,溶栓治疗的绝对禁忌症,活动性内出血近期(2个月内)自发性颅内出血对于危及生命的PTE， 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,溶栓治疗的相对禁忌证,二周内的大手术、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术,溶栓治疗的相对禁忌证,难于控制的重度高血压 （S180mmHg，D110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数低于100109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等,常用
18、溶栓药物,尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）其他,我国指南(草案)溶栓方案,UK 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注 10 分钟，后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2hSK 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以 100000 IU/h持续静滴24小时。rtPA 50-l00mg持续静脉滴注2小时,ESC指南中推荐的溶栓治疗方案,链激酶25万IU静推30min，10万IU/h静点1224h150万IU静点2h尿激酶4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点1224
19、h300万IU静点2hrt-PA100mg静点2h,ESC Guidelines 2008,指南中推荐的溶栓治疗指征,对所有PTE患者，应进行快速的危险分层明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓溶栓治疗取决于PTE严重程度、预后及出血风险评估大部分患者，不推荐溶栓治疗,主要指标临床指标：休克、低血压右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、PAPS升高；CT提示：右室扩大（右室内径:左室内径0.90）血液学指标：BNP增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高,Kucher N,. Circ
20、ulation 2006; 113:577582Douketis JD, J Thromb Haemost 2005; 3:508513Giannitsis E, Circulation 2005; 112:15201521cridon T,Am J Cardiol 2005; 96:303305Becattini C, Circulation 2007; 116:427433,如何进行危险分层,Circulation. 2011;123,AHA 肺栓塞危险分层,持续低血压 SBP90mmHg，至少15分钟或需要缩血管药物维持无脉持续心动过缓 心率40bpm伴休克症状和体征,大面积肺栓塞,无体
21、循环低血压(SBP90mmHg)右心室功能障碍或心肌坏死,次大面积肺栓塞,不符合大面积或次大面积的诊断标准,低危肺栓塞,溶栓注意事项,使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素 对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求注意监测PT和/或APTT动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效,溶栓治疗后的抗凝治疗,溶栓完成后应测APTT值，如对照值2.0倍，开始应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量）如仍大于2.0倍，则每24小时测一次APTT， 达到治疗范围再开始使用肝素使APTT维持在对照值的1.52.0倍,判断溶栓疗效的主要指标,症状（呼吸困难）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转机体氧合（动脉血气分析
22、）改善,溶栓治疗并发症,出血：平均为5%7% 致死性出血约为1% 颅内出血，为1.2%，约半数死亡 腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克 肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿发热、过敏反应复栓DVT脱落,特殊情况的溶栓治疗,深静脉血栓形成(DVT)PTE二次溶栓问题咯血患者的溶栓治疗症状性PTE溶栓问题妊娠并发急性PTE的溶栓治疗,介入治疗适应证,肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在：溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效缺乏手术条件,介入治疗方法,导管吸栓碎栓术抽吸式取栓导管手动搅拌式碎栓导管机械旋转式碎栓导管肺动脉内激光碎栓术肺动脉内支架安置术腔静脉滤网安置术,腔静脉滤网安置术,目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。指征待做进一步评价近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝后仍反复发生PTE近端高危血栓溶栓治疗前伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。,
