1、慢性头晕的诊断思路佛山市第二人民医院神经内科李 荣DIZZINESS : 症状的性质 眩晕 (vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重 失衡 (disequilibrium或 imbalance或 unsteadiness)不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 头重脚轻 (lightheadedness)头或环境有 “游泳 ”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（ pre-syncope或 near faint) 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA， Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurol
2、ogy,1972, 22: 323334(1)vertigo 是指没有自身运动时所感到的自身运动感觉或是在正常头部运动时感到的扭曲的自身运动感觉 ，它是种 “内在的 ”前庭感觉。未加修饰语的 “眩晕 ”默指 “内在的眩晕 ”，涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。(2)dizziness 是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。它 不用于描述晕厥前、头昏（脑子不清）思维障碍或现实脱离（人格解体或现实解体），也不用于描述患者的无力、不舒服、疲劳或不适（虚弱及头昏眼花）等非特异性的感觉 。（ 3）在前庭 -视觉症状
3、(vestibulo-visual symptoms)中，增加了external vertigo， 它指视景旋转或摇晃的虚假感觉 。外在的眩晕症状涵盖空间任意维度上的连续性或跳跃性视觉运动。外在的眩晕常常伴随有内在的眩晕。若有视景来回摆动的虚假感觉，则称为振动幻觉（ oscillopsia）。(4) Postural symptoms 是指与维持姿势稳定有关的平衡症状，仅见于直立位（坐位、站位或行走）。不稳是指在坐、立或行走时的不稳的感觉，无特定的方向性。该分类不再使用失衡（ disequilibrium）或不平稳（ imbalance）。慢性头晕的流行病学dizziness20%人群终生会因
4、之而就医30%为慢性持续性，影响工作或居家10%慢性者有功能损害耳科神经科、心脏病因，30%“ 原因不明 ”慢性头晕的认识过程 1993年， Jacob提出空间 -运动不适（ space motion discomfort, SMD）视空间定向不适，静止时不稳感，对正常运动特别敏感 1995， Bronstein提出视觉性眩晕（ visual vertigo,VV）：复杂视觉刺激情况下诱发眩晕或头晕 2007年， Ruckenstein和 Staab等提出慢性主观头晕（ chronic subjective dizziness， CSD），指长期（ 3月以上）的不稳或非旋转性头晕感，伴随对运动
5、不耐受 (SMD)和对视觉刺激敏感 (VV)。慢性主观头晕诊断标准躯体症状：1. 主 观头晕 或不 稳 ： 超 过 3月， 绝 大多数 时间 感 觉 不 稳 感或非旋 转 的 头晕 。描述的症状包括： 摆动 、 摇动 、 摇摆 ；感 觉 地面在移 动 或波 动 ； 头 重脚 轻，云里 雾 里感； 头 沉重感； 头 里面在 转 但无 视 景旋 转 ；与 环 境分离感。2 对 运 动 敏感： 对 自身运 动 （无方向特异性）或周 围 物体运 动 敏感（ SMD）3 视觉 性 头晕 （ VV）：在复 杂视觉 刺激 时 ，症状加重，包括在超市、商 场时或完成 视觉 任 务时 （ 阅读 或 电脑 前工作
6、）。神 经 耳科 评 估：1. 病史和体 检 ： 没有活 动 性内科、神 经 科或耳科疾病能解 释头晕 ；可以有 阵发 性眩 晕 等病史2. 头 的神 经 影像学 检查 正常3. 平衡功能： 检查 正常或非特异性异常，可 为 其他疾患的代 偿 性表 现回顾性总结三级医院神经耳科中心的连续就诊的眩晕患者1552例1. CSD （慢性非旋转性头晕，有 SMD和 VV） 164例（ 10.6%），平均年龄 46.7（ 14-84），男女比 2.2:12. 其中 16%在起病前有恐高和晕动症； 20.7%起病前有神经耳科情况（ BPPV、 VN）； 79.3%有精神障碍（主要是焦虑和抑郁）慢性头晕或
7、CSD不全是心理性研究发现 :1/3的慢性头晕和焦虑患者为原发性焦虑障碍多为原发头晕（神经耳科）疾患伴随焦虑障碍也有无抑郁焦虑的慢性头晕，可见于偏头痛、外伤后或自主神经功能紊乱分析 345例 CSD的亚型，年龄平均 44岁，女性占 66.7%CSD的诊断分型分 类 亚组 表 现 和 标 准焦 虑 障碍 耳源性 CSD 在一 过 性明确的疾患后出 现 CSD和焦 虑精神源性 CSD 在焦 虑 障碍病程在出 现 CSD交互性 CSD 有精神焦 虑 障碍者，在一 过 性明确的疾患后，出 现 CSD和焦 虑 障碍加重其他精神障碍 DSM-4R的抑郁症，疑病症， 转 化障碍偏 头 痛 排除有 阵发 性眩
8、 晕 者，只 选择头晕 者外 伤 后 脑 震 荡 或 挥 鞭 样损伤 后，有明 显 眩 晕 者排除自主神 经 紊乱头晕 、心慌、 晕 厥前，体位运 动 后症状加重心律失常345例 CSD的躯体和精神诊断 精神源性 56%: 惊恐 /恐惧 57%， GAD22%，轻度焦虑 22% 耳源性 13%: 周围 60%，中枢29%； 惊恐 /恐惧 40%，GAD11%， 轻度焦虑 49% 交互性 26%: 周围 72%，中枢11%，其他 17%；惊恐 /恐惧38%， GAD58%，轻度焦虑 4%CSD和焦虑障碍 60% 偏头痛43%: 惊恐 /恐惧37%，GAD18%，轻度焦虑 23%，抑郁5%， 无1
9、7% TBI39%: 轻 96%；惊恐 9%，PTSD13%，脑震荡后综合症 77% 自主神经功能紊乱18%: 40%精神障碍CSD和 CNS病变 38% 6例（惊恐2、焦虑3、转化1）CSD和心律失常 2%病例 1 20岁女性，大学生，来自农村 主诉：经常头晕半年 半年来，经常头晕，无法准确描述性质，伴轻度恶心，上课或坐在电脑前症状明显。每日多次。 上中学时有类似情况 2-3次，每次持续 3-6月。此次症状严重，持续时间长，发作频繁。 无特殊个人史，无偏头痛病史。经济困难，每日兼职打工。 神经耳科及神经系统检查正常。头 CT和脑电图正常。 补充病史和进一步检查：头、颈椎 MRI？前庭功能？
10、TCD？补充：长期失眠，心境低下，容易紧张、担忧、害怕；HDRS13分， HARS 20分诊断：心因性（焦虑伴抑郁） CSD病例 2 45岁男性，机关干部，因持续不稳到头晕门诊就医。 3年前发生急性眩晕、恶心、呕吐、共济失调，当地医院诊断 “小的脑梗死”，对症治疗 4-6周后逐渐恢复。之后始终感站立时不稳、行走时向边上倾斜。即使症状最严重时，未发生跌倒。他仍然全职工作，原来周末喜欢运动，但现在不行，因为会导致头晕加重（ SMD）。 体检无明确神经系统或神经耳科情况，平衡功能检查提示轻度但完全代偿的周围性前庭缺失，符合 VN后改变。接受过几乎各种检查，仅见 LDL-C稍高、 CIMT1.2mm，
11、头 MRI未见异常。接受氟桂利嗪、尼莫地平、敏使朗、活血化瘀等治疗，改善不明显 进一步检查和治疗：还要问什么？查什么？补充病史：失眠、心境低下、容易紧张和担心 10年诊断：交互性 CSD （ VN，精神障碍）停所有药物，改用 SNRI和阿普唑仑， 4周后明显改善病例 3 48岁女性职员 2年前在牙科小手术后出现阵发性主观不稳感，之后逐渐持续出现，在看电扇、超市购物时明显（ VV），逐渐不愿外出并停职。 多次神经、耳科、影像学、眼震电图、前庭功能、旋转椅试验、动态姿势图、 VEMP检查无特殊发现。 HDRS 16分，精神科诊断明确存在抑郁。 20岁后有偏头痛发作史，每月发作 1-2次，未预防治疗
12、；否认其他特殊个人史 诊断：？辅助检查？诊断： CSD（偏头痛，抑郁）治疗： SSRI有效，前庭康复后（ VV）明显改善头晕与精神障碍神经耳科疾病精神障碍共病神经耳科情况导致，无精神障碍精神障碍导致，无神经耳科情况易感、促进、触发、持续焦虑障碍、抑郁、躯体形式障碍、其他精神障碍VM、 TBI、自主神经功能紊乱PPV、 SMD、 VV、 CSD、 CID结论：周围性前庭疾患后发生持续的心因性头晕，相关因素是起病时的头晕眩晕症状严重程度故对此患者早期筛选，有效控制症状，宣教，心理支持非常重要头晕 患者的精神障碍躯体症状障碍（ 转 化障碍） Somatization 41.9%敌对 Hostilit
13、y 20.9%人 际 敏感 Interpersonal sensitivity 18.6%焦 虑 Anxiety 23.3%恐惧性焦 虑 Phobic anxiety 20.9%强 迫 -冲 动 障碍 (obsessive compulsive disorder， OCD) 53.5%抑郁 Depression 30.2%偏 执 特 质 Paranoid traits 11.6%精神病特 质 Psychotic traits 2.3% 病例 4 58岁男性； 1年前，种花时突发眩晕，休息后好转。之后，做体力活动时就会再发，但无眩晕而是持续的头晕和不稳感。后来出现明显的躯干活动和头的大幅度旋转样
14、晃动，坐位时明显，睡眠后消失。另外时有双足麻木。起病前几月刚接受完淋巴瘤的治疗，停止用药准备重新工作（驾驶员），但担心复发。医生担心头晕会影响工作，建议长期病假。 神经系统检查见下肢轻度痛觉减退，其余正常。摇摆症状在完成简单任务时明显，完成复杂任务时较轻。 ROMBERG试验时，步基不宽，单腿支撑为主，向两侧倾倒 头、颈 MRI正常。听力检查提示双侧、对称、轻度高频听力减退，余无殊。 HDRS评分高。精神科会诊：对头晕缺乏关注，承认抑郁，认为是肿瘤和影响工作导致，其余正常。诊断：转化障碍（癔病）Causes of Persistent Dizziness in Elderly Patients
15、 in Primary Care横贯性研究， 417例 65-95岁连续的在社区全科医生（ 47名）处就医的慢性头晕（包括各种头晕眩晕）的病因结果： 晕厥前是最多见的头晕亚型，占 69%； 44%患者有 1种以上头晕亚型 ； 心血管疾病是最重要病因，占 57%，其次是周围前庭病 14%和精神疾患 10%；药物不良反应占 23%；62%患者有 2种以上头晕病因Ann Family Med,2010,8:196特征 数量 %描述不 稳 287 69失衡 280 67头 重脚 轻 248 59旋 转 感 228 55欲跌倒 226 54头晕 176 42环 境旋 转 137 33不舒服 115 28
16、欲 晕 倒 97 23黑朦 68 16其他 头晕 83 20病程 数量 %24 周 30 716 月 98 24624 月 110 26210 年 120 2910 年 59 14症状持 续时间 数量 %1 小 时 35 8持 续 存在 26 6上述 组 合 75 18老年持续头晕特点：多形式、多病因特征 数量 %头晕亚 型晕 厥前 288 69眩 晕 171 41失衡 166 40其他 头晕 7 2不能确定 16 4总 体 648每个患者的 头晕亚 型数量1 217 522 137 333 47 11不能确定 16 4总 体 417 100特征 主要原因 次要原因 总 体数量 % 数量 % 数量 %药 物不良反 应 10 2 96 23 106 25心 脑 血管病 237 57 66 16 303 73运 动 障碍 15 4 43 10 58 14代 谢 内分泌 3 1 3 1 6 1神 经 系 统 （不含卒中） 12 3 36 9 48 12精神疾患 41 10 40 10 81 19周 围 前庭疾病 60 14 40 10 100 24视觉损 害 2 0 3 1 5 1其他病因 3 1 4 1 7 2不明 34 8 34 8总 体 417 100 331 79 748 179老年持续头晕特点：多形式、多病因谢 谢！
