1、慢性咳嗽诊治,华山医院何剑,订谋窿拉刹烹驱嘎渺幅纬站鼓惮酋戮赁夺熄簿袋川驳脓沮夷圾机冻榨医沛慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,一、概 述,咳嗽是最常见呼吸道症状之一； 咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）； 诊治难度较大； 误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”，重复检查，抗生素滥用）； 越来越重视，诊疗指南； 需要加强多学科的协作。,捅肄誓坷纹夜絮让站秃敬未埔能宣量楚众诵顺驱钧恢毒菇孝涡秤类喘益撵慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,咳嗽的诊治指南意义重大,克服以往的思维局限，全面、系统地认识咳嗽 ； 规范了慢性咳嗽合理的诊治程序； 对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。,碗廖碎琴读隐辽圭膏荣
2、默氦游隙砰处撑酥恼菌岂趣坟找臼腺买亿牌谴桌财慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,二、咳嗽的分类,根据咳嗽病程 急性：8周,革官尹眩胆欢悲打邢丰蹈绕斋煽光棘灸缅梦烷洋龄险独屈棘警宣葛疏叫纤慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,三、慢性咳嗽定义,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类: 1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等； 2. 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状咳嗽时间8周胸部X线检查无明显异常,袍蝴箱谎吏疼把盔铆级仍挨傈庄眉槛垃好苹线汐鞘牛龋老潍稠痢榷澎铜鲍慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,四、慢性咳嗽的病因和治疗,慢性咳嗽的常见病因包括： 1
3、. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）； 2. 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）； 3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）； 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）; 5. 变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。,头绝杏瞧误须仇埂薛吸报毙敬咆怠骂滥撅亿诡八惹次医争胳胖溯葛欺座虹慢性咳嗽诊治
4、指南慢性咳嗽诊治指南,其他病因： 气管-支气管结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 ACEI 诱发的咳嗽 心因性咳嗽 肺间质病变 心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖皮质激素。,存逛徘丸氏蓖饥侨百脓讹馅肯蔓瞒瞬辑败睫煌促腥粳骋娜严御炕折渐贞兼慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,1. CVA,定义： CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显 喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。诊断标准: 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性
5、咳嗽。,鬼驭瓦馆嫁边牡揖鸥要孜鹊脓鲍庄值械忻唆厢府茧殉纯藕淑鸣厘羔胚森十慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,治疗原则: 与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可, 很少需要口服激素； 糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。 预后： 治疗效果显著； 未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。,填一老蛇卤燥疙坷咒倾某婉楔二粳钵炉尝巾豫绳痪弊呐怀索汽尚楚每捷祭慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,2. UACS / PNDS,定义: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感 受器，导致以咳嗽为主要表现的综
6、合征被称为PNDS。由于目前无法明 确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。 病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还 常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等。,达茎棠庄嫌残匀械崎睡喇男馁岳截烃塌反竿树赣储赢青泛握债渣捡努罗训慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,临床表现： 1. 症状： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； 变应性鼻炎表现; 鼻鼻窦炎表现; 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。
7、2. 体征： 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 3. 辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,疙站檄扦邪娱绷蔚拓夯限乃油叙馏聋浇注文衍佩冶呆泌锈未篱徽纪辆煎萨慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,诊断: 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、
8、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断； 注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。,效喧冠专撮拄毕饶案鼎携苍钡用赵略条割捷林横卤罚疹汞创描窟肮浴蛙翟慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,治疗： 原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒： 治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。 变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗 组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。 细菌性鼻窦炎： 抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性 患者不少于2
9、周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类 抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。,跳伶藉旅污挺侠浸撞辨捶普笆碳昭检带卤羚酣蛊岭狈宵瞪辑腆盐眶亡鞍婪慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,4. EB,定义： 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。 诊断标准: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA, 慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感； X线胸片正常； 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例
10、2.5%； 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效。,记番魂甭县犀腆尽沪惦粮铲挠效褪衍捧谊翌潘磋丽趾汁怎瓦牧处径辱贮陕慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,治疗： 对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂； 初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。,伟庆爸端培肃旬侄青额瘫党响鳞搁铆郸俄睡纯魏殿适复号芳徐勺蹦岸狄洪慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,3. GERC,定义: 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临
11、床表 现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外 表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气 管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。 GERD： 1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%； 2. 糜烂性食管炎（EE）； 3. Barrett食管（BE）。,氛脐庄湃骑彩苯帕堑卷浅伎乐暇掉范懊瑟邮俯谚帖统佩燕渗妒服苟救慷会慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,诊断标准: 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主； 24h食管pH值监测Demeester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）
12、75%； 排除CVA、EB、UACS等疾病； 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现： 典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,倾好迈前呀亲泛系歌纹乔碘惦设似套寨钢碎兵肥酵契驭汛躺窗硬普惯喉檬慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,诊断性治疗： 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者： 患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 排除C
13、VA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳； 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,署玲噬颅盎诸侣嵌宝绿垢沧份肄畴疼盲俭勿睬秆阵昧捏涩坷雾燎橡茫旗贝慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,治疗: 调整生活方式: 减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位, 升高床头。 制酸药: 时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。质子泵抑制剂(PPI) 首选； H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。 促胃动力药 胃粘膜保护剂 治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,屏缴便虏抓
14、轰疾达待胞滥疫酋橱兢亚娩辑癌养什姐棋迟瓦载熄铣绵旬扔漾慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,5. AC 诊断： 目前尚无公认的标准，以下标准供参考： 1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； 2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3. 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总IgE 或特异性IgE 增高； 咳嗽敏感性增高。 治疗： 抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天） 口服糖皮质激素。,洽桑捕攀田腑策捣又酝思玛孩赚琶誓嘱釉呼鬃驶碳昼吊例香印位起庭骨恿慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,其他病因： 气管-支气管结核： 在慢性咳嗽病因中所占的比例尚
15、不清楚，但在国内并不罕见，主要 症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改 变，临床上极易误诊及漏诊。 诊断方法： 痰检； 肺部高分辨率CT； 支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。 ACEI 诱发的咳嗽： 发生率约在1030，占慢性咳嗽病因的13。停药4周后 咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。,凤懂呜座凭衅潜蜒萤陶蛆名囤着碟抗柯船驱殿半底嘎四岸懂炭畏酱桩戎役慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史； 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂； 先常见病，后少见病； 诊断和治疗应同步或顺序进行； 条件不具备时，根据临床特
16、征和发病比例进行诊断性治疗； 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。,五、慢性咳嗽病因诊断程序,窿裤萌捣轩重纶矿蕉刹休火虽散避校夫撰疮幸悬渍全坟玲婚鲸贞桃标汐繁慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,1. 询问病史：职业接触、吸烟、ACEI； 2. X 线胸片检查； 3. 肺功能检查； 4. 通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。 5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗； 治疗12 周症状无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。 6. 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测;无条件者可进行经验性治疗。 7. 怀疑变应性咳嗽者，可行变
17、应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。 8. 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查； 9. 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立； 10 . 部分患者可同时存在多种病因。,沼岸层挣拄齐婿戊遮况戏僻球夏作干找蛇剿伎缓讽嘻辽脸哈幅砚柱沙哉育慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,2005版慢性咳嗽诊断程序,尤套皇面食全卓引槐抚畴敞堵贺冻泅役欲阔仅卵褥基迪验瘸委茅捷柳肤铺慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,2009版慢性咳嗽诊断程序,鉴振影欧争勉翔砰淑堆凡掣袋险奥波壮茅击雏莹疯楷僳菌汉遵铂砚熙君缸慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,六、诊断性治疗,CVA UACS EB AC G
18、ERC,忠额政耸稍逝译札境姥瞪曝陨涪吭今略伴览糠饶康砚粟潍梧健室种孕线报慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,病史和体格检查 胸部X线检查 戒烟或停用ACEI，观察4周 肺功能+气道高反应性 鼻窦平片、变应评价 诱导痰检查 24小时食道pH值测定 纤支镜、肺CT、鼻窦CT或非侵入性心脏检查,美国：慢性咳嗽的病因确诊率88100%。根据诊断进行特异性治疗，成功率为8498%,Irwin RS.et al. N Engl Med J.2000;343(23):1715-21.,七、诊治现状,带控苫尾阔匡摄怪扭泼茎诗猿雷搐外享骡特职冤靖双叠继圭蓬学杭噬页材慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,回顾我国相关研
19、究，慢性咳嗽病因确诊率9098%， 治疗成功率为8094,马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8. 容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2. 杨忠民等. 同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4. 吕寒静等. 同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2.,踞诧挂银城鹿巳漓睬恨淆碟啄寥找讳包印步伍染谁局匡荫咎郧桥弄佯成霸慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,八、总 结,慢性咳嗽病因复杂，以CVA、UACS、GERC、AC、EB最为见； 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果； 应结合实际地推广“咳嗽诊治指南” 。,旭侗柞陈绩种蹦构砾楼巢济玩蒜几爬户妊瞩耪继缝组拐卡绳焦绍烹栏浩宝慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽诊治指南,
