1、感染性心内膜炎,,万方医生讲健康系列之 心血管疾病知识库,目录,目录,什么是感染性心内膜炎？,感染性心内膜炎指因细菌、真菌或其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑性狼疮等所致的非感染性心内膜炎。 根据病程分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎。 过去将本病称为细菌性心内膜炎，由于不够全面现已不沿用。,感染性心内膜炎是由什么引起的？,亚急性感染性心内膜炎发病与以下因素有关： 血流动力学因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导
2、管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。 非细菌性血栓性心内膜病变：非细菌性血栓性心内膜病变是细菌定居瓣膜表面的重要因素。 短暂性菌血症：各种感染或细菌寄居的皮肤粘膜的创伤(如手术、器械操作等)常导致暂时性菌血症；循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上；感染性心内膜炎即可发生。 细菌感染无菌性赘生物。,感染性心内膜炎是如何形成的？,亚急性心内膜炎 口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板、纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌
3、多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。 亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。,感染性心内膜炎是怎么形成的？,急性感染性心内膜炎 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。 主动脉瓣常受累。,发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血 症后2周以内。 发热亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是感染性心内膜炎最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，弛张性低热，一般39，午后和晚上较高。急性患者呈现
4、败血症过程。心力衰竭发作常见。 心脏杂音80%85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。,身体出现什么情况提醒你该注意了？,身体出现什么情况提醒你该注意了？,周围体征多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。 瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。 指和趾甲下裂片状出血。 中心白点网膜出血（Roth斑）：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。 奥氏结节（Osler结节）：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。 詹韦氏斑 （Janeway损害）：主要见于急性，在手掌和足底有直径14mm的出血红斑
5、。,身体出现什么情况提醒你该注意了？,动脉栓塞某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。 感染的非特异性症状 脾肿大见于30%，病程6周患者。急性者少见。 贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。 杵状指和趾。,感染性心内膜炎应该做哪些检查？,血培养：约有75%85%患者血培养阳性。阳性血培养是诊断本病的最直接的证据，而且还可以随访菌血症是否持续。 一般化验检查：红细胞和血红蛋白降低，后者大都在6%10g%左右。红细胞沉降率大多增快。半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿。在并发急性肾小球肾炎、间质性肾炎或大的肾梗塞
6、时，可出现肉眼血尿，脓尿以及血尿素氮和肌酐的增高。 放射影像学检查：胸部X线检查仅对并发症如心力衰竭、肺梗塞的诊断有帮助。计算机化X线断层显像（CT）或螺旋CT对怀疑有较大的主动脉瓣周脓肿时有一定的诊断作用。,感染性心内膜炎应该做哪些检查？,超声心动图检查：能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。 心导管检查和心血管造影：对诊断原有的心脏病变尤其是合并有冠心病很有帮助外，尚可估价瓣膜的功能。 放射性核素67Ga(稼)心脏扫描：对心内膜炎的炎症部位和心肌脓肿的诊断有帮助。 血清免疫学检查：其他检查尚有真菌感染时的沉淀抗体测定、凝集素反应和补体结合试验。金黄色葡萄球菌的胞壁酸抗体测定等。,（一）
7、抗生素治疗：这是最重要的治疗措施。1、经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用。急性者用萘夫西林静注或静滴，加氨苄西林静注或静滴，或加庆大霉素；亚急性者按照常见的致病链球菌，常选用以青霉素为主（320万400万U，每46小时1次），加用庆大霉素。,感染性心内膜炎如何恢复健康？,感染性心内膜炎如何恢复健康？,2.已知致病菌微生物的治疗 草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素1000万2000万U/d分次静滴，疗程至少4周。 对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。 肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素：氨苄西林加庆大霉素静滴；效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程46周
8、。 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共46周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，可用万古霉素46周。 其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶；环丙沙星静滴。 真菌感染：可用两性霉素B。,感染性心内膜炎如何恢复健康？,（二）外科治疗采用人工瓣膜置换术。其适应证为： 严重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎； 虽然充分使用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复发作； 虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（10mm）； 主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。,感染性心内膜炎可能并发哪些疾病？,心力衰竭：最常见的并发症，是亚
9、急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。 心肌脓肿：常见于急性者，可以引起传导阻滞。 急性心肌梗死：大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。 细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。 转移性脓肿：急性者多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。 脑栓塞：占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。 脑细菌性动脉瘤：除非破裂出血，多无症状。 脑出血：由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。 中毒性脑病：可有脑膜刺激征。 肾损害：包括肾栓塞和肾梗死；肾小球肾炎,感染性心内膜炎容易与哪些疾病混淆？,风湿热：可有发热、心瓣膜损害等症状，有时与本病难于鉴别。风湿热时贫血现
10、象较轻，P-R 间期延长较多见，抗风湿治疗有效。 左房黏液瘤：可有发热、栓塞及心脏杂音等；但血培养阴性，无脾肿大，超声心动图可显示肿瘤及其活动图像。 脑血管意外：应注意发热、心脏杂音、血培养及超声心动图的改变等。,感染性心内膜炎容易与哪些疾病混淆？,感染性心内膜炎还要注意与下列情况疾病鉴别： 发热性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮。 与心脏病并发其他感染鉴别：如风心病、先天性心脏病患者合并肺部、胃肠道或泌尿生殖道感染伴发热。 以发热为主要表现而心脏体征轻微者，需与伤寒、疟疾及结核等疾病鉴别。 与其他原因所致的栓塞进行鉴别。,感染性心内膜炎应如何护理？,1.注意卧床休息，限制活动，以免增加栓塞的机会
11、。 2.长期高热及贫血病人宜选用高热量、高蛋白质、多维生素和易消化的饮食，补充发热引起的机体消耗。心功能不全病人限制钠盐入量。 3.保持大便通畅，勿用力，必要时应用缓泻剂，减少栓子脱落的机会。 4.遵医嘱严格按时、按量给药，抗生素药物现配现用，并观察用药效果。,感染性心内膜炎应如何护理？,5. 病人平时注意防寒保暖，少去公共场所，预防上呼吸道感染；保持口腔和皮肤清洁，及时处理感染病灶，勿挤压痤疮、疖、痈等病灶，减少病原体入侵的机会。 6. 就医时主动向医生说明病史，以便在施行治疗时，如拔牙、扁桃体摘除术、心导管检查，或泌尿、生殖、消化道侵入性检查以及其他手术治疗前预防性使用抗生素。 7. 注意
12、监测体温、观察栓塞表现。本病易复发，因此应定期复查。 8. 心理护理：消除病人的紧张、焦虑，能够积极乐观的配合治疗。,预防用药的基本目的是针对口腔、呼吸道、食管 检查时草绿色链球菌和KACHK组细菌感染，胃肠道或 泌尿道检查时的牛链球菌、肠杆菌和肠球菌感染。 口腔、呼吸道及食管操作：青霉素不过敏者用阿莫西林2.0g术前1h口服；阿莫西林或氨苄西林2.0g术前0.51.0h静脉注射。青霉素过敏者用克林霉素600mg或阿奇霉素或克拉霉素500mg术前1h口服。,感染性心内膜炎应如何预防？,感染性心内膜炎应如何预防？,泌尿道、胃肠道操作： 青霉素不过敏的高危患者术前0.51.0h内用氨苄西林或阿莫西
13、林2.0g静脉注射，加庆大霉素1.5mgkg肌肉注射或静脉注射，6h后口服阿莫西林或氨苄西林1.0g； 中危者术前0.51.0h静脉注射阿莫西林或氨苄西林2.0g，或术前1h口服氨苄西林2.0g。 青霉素过敏的高危者用万古霉素1.0g术前静脉滴注12h，加庆大霉素1.5mgkg肌肉注射；中危者仅用万古霉素，不用庆大霉素。,感染性心内膜炎应如何预防？,因其他理由而需要接受抗生素治疗(主要危险是耐药菌的产生)：可用克林霉素、阿奇霉素或克拉霉素取代阿莫西林或氨苄西林。 心脏手术或与感染组织相关的操作：软组织、骨关节外科手术感染的主要病原菌是葡萄球菌，首选第1代头孢菌素、克拉霉素或万古霉素。泌尿道感染的重要病原菌是肠杆菌，需加用庆大霉素。,万方医生温馨提示,积极治疗、预防感染、注意休息、保持大便通畅，有效预防感染性心内膜炎,
