1、心境障碍性疾病的治疗策略,蔡焯基,首都医科大学附属北京安定医院,抑 郁 症,精神疾病的致病因素可分为三个方面： A. 素质因素: (PREDISPOSITIONAL FACTORS)遗传基础体质体型学说早年经历(3岁前)人格特点,病 因,B. 诱发因素：负性生活事件群体：大灾难，移民个体：各种丧失性经历与体验，躯体疾病,病 因,C. 持续因素：躯体状况生活状况社会支持,病 因,女性高于男性的解释,抑郁症X-染色体连锁雌激素的作用社会文化影响：女性容易承认、表达自己的情绪社会分工：琐碎事，家务事婚姻：已婚者多，离婚者多,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门
2、诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病,患 病 率,抑郁症状生物心理社会模型,心理因素,边缘系统 下丘脑 蓝斑等,抑郁症的最终共同通路,生物因素,社会因素l,Adapted from Akiskal & McKinney (1978),抑郁症的核心症状,抑郁的核心症状群：,精力缺乏,精力缺乏,持续性疲乏,持续性疲乏,情绪低落,情绪低落,症状的临床表现,抑郁症的核心缺乏动力、欲望: 疲乏、精力低下 缺乏兴趣 迟滞 注意不集中 无价值感、无助感、无用感 无法体验乐趣等 此组症状为“动力缺乏症状群”，是抑郁症的核心,35%,34%,31%,抑郁病人临床表现分布,疲乏，无动力,焦虑,35%,
3、有心境低，,疲乏，缺乏精力，,缺乏动力,34%,有轻度疲乏，,缺乏精力，,并有过度担心,和容易被击垮,31%,以焦虑,为主诉,Adelphi Neurosis Market Research Study 1997. A. Gupta 2000 (n=1590).,可能掩盖抑郁核心症状的情况,抑郁症核心症状,焦虑,躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群,两种症状群,动力缺乏症状群： 抑郁心境 缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣 无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,焦虑激越症状群: 激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人,用SADD评定抑郁症的最常见症状(75%),抑郁心境 丧失乐趣 焦虑
4、缺乏精力 缺乏兴趣 注意力不集中 缺陷感,最常见的抑郁症状比率,抑郁/沮丧/心境低落 76% 疲乏/无精力/倦怠 73% 睡眠中断/少于正常 63% 情绪/时常哭泣/想哭 59% 焦虑/不安/害怕 57%,*First pan-European survey, conducted in 6European contries: Belgium, France, Germany, the Netherlands, Spain, and the UK. Tylee, A et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):139-151.,Study of dep
5、ressed inpatients at Washington University School of Medicine. Baker M, et al. Comp Psychiatry. 1971;12(4):354-365.,女性与男性抑郁症状类似,% of Patients,0%,20%,40%,60%,80%,100%,女,男,精力减退,注意受损,厌食,失眠,丧失兴趣,始动困难,在3个月抗抑郁治疗中某些抑郁症状、精力以及工作效率改变评分,评分变化,人数,抑郁症状改变,精力量表改变,抑郁症状,500,1.00,.59,精力,500,.5,9,1.00,工作效率,289,-,.31,-,
6、.35,工作成绩,289,.45,.51,人际交流,289,.36,.46,时间安排,289,.54,.61,* 各相关值均有显著性，p .01 level (双侧),-,Prospective, naturalistic study at Indiana University, where patients were openly randomized to an SSRI. Swindle RW in: Research in Human Capital and Development. Stanford,CT:Jai Press;2001.,精力的改变与工作成效密切相关,抑郁症的病程,重
7、性抑郁,心境恶劣,双重抑郁,重性抑郁 部分缓解,抑郁症：治疗目的,治疗,减轻/消除 症状、体征,使复发的危险 减少到最低程度,恢复角色功能,抗抑郁治疗时相,急性治疗：缓解症状 巩固治疗：预防复燃(relapse) 维持治疗：预防复发(recurrence),治疗的关键问题,开始服药到抑郁症状缓解 应确保病人的依从性 严密观察，防止自杀 对症处理药物不良反应巩固与维持治疗 应确保一定时间的巩固和维持治疗期，一般不少于6-9个月,伴不同状态的抑郁症治疗,伴焦虑的抑郁症 伴失眠的抑郁症 伴疲乏无动力的抑郁症 伴发于慢性躯体疾病的抑郁症,抑郁伴焦虑的治疗,抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑症状
8、缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理 多数SSRI对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚于经典抗抑郁药物 抗抑郁药应自低剂量开始，如治疗惊恐障碍时 焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药 通常优先考虑 应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑郁药。但没有肯定的证据显示这类药物对焦虑性抑郁的总体最终疗效更好 药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行,抑郁伴失眠的治疗,病人常以失眠作为第一主诉 一般应在治疗初期加用镇静药物 应从提高依从性考虑 常用药物：舒乐安定、氯硝安定等,抑郁伴疲乏无动力症状的处理,为抑郁症的核心症状 可与轻度焦虑同时存在 与神经衰弱、慢性疲劳综合征概念上相关 在治疗中应首选镇静作用轻的药物如
9、SSRIs Prozac的最佳适应症,慢性躯体病伴抑郁的处理,几种方式： 躯体病导致抑郁（包括药物导致抑郁） 躯体病作为抑郁的诱因 躯体病与抑郁交互影响 精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥 对躯体状态和抑郁均应积极治疗 注意药物交互作用（药效学、药动学） 及时停药,抑郁症与自杀问题,自杀观念suicidal idea 自杀企图attempted suicide 自杀成功completed suicide,自杀与重性抑郁症 关于“七”的定律,在患有复发性重性抑郁症的患者中，每七个人就有一人采取自杀行为 自杀的案例中，有70%有抑郁症 自杀的案例中，70%在自杀前6周内到基层医生处就诊 自杀是美国位
10、居第七位的死因,隐匿型抑郁症问题 Masked Depression,是以躯体症状和功能症状为主要表现的抑郁症 躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医院就诊，造成医疗资源的浪费，且延误及早治疗 要善于发现，及时进行治疗或转诊,抑郁症的系统、综合治疗方案,我国抑郁症患者的求助过程,自我帮助（休息，旅游等） 向家人、朋友求助 求助于巫医、气功师等 向综合医院的医生求助 向精神科医生求助,影响治疗的心理社会因素,关于治疗的观念： 中医、西医，心理，药物 人格特点 负担情况 社会支持情况,正常情绪,40% 恢复正常,20% 心境恶劣或部分缓解,40% 继续抑郁,抑郁症,1 year,未经治疗的抑郁
11、症转归情况,Stahl. Essential Psychopharmacology. 1996,6-12mon,抑郁症的综合治疗方法,心理及行为治疗 药物治疗 电休克治疗 中医中药治疗 其他治疗方法,抑郁症治疗的疗效,80-85%的患者治疗有效 治疗可使患者恢复病前水平 充分的疗效需到治疗1-2月后 充分时间的治疗可预防症状的复发 治疗愈早，效果愈好,明确诊断，早诊断，早治疗 确定是否需要住院或转移治疗： 确定是否需要继续工作： 建立良好的医患关系： 选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分 随时监测治疗效果，调整治疗方案 注意预防自杀的发生,抑郁症治疗的原则,何时需要转诊,有自杀企图者 症
12、状迁延超过3周者 躯体疾病业已稳定而好转而抑郁症状仍然不好转者 有抑郁症状，同时家族史中有自杀者 有抑郁症状，同时家族中有精神病者 以往曾经有过发作，且程度较重者,抗抑郁药：定义,抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。,抗抑郁药：分类,三环类抗抑郁剂（TCAs） 其他环类抗抑郁剂 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 其他抗抑郁药 关于指南的推荐,选择性5-HT再摄取抑制剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗抑郁作用与TCAs相当 半衰期长，每日一次给药 缺乏抗胆碱副作用，
13、过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用 副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,SSRIs的剂量,精神药物的依从性问题,依从性(compliance, adherence to medication，又称为顺从性，遵医行为等) 指在治疗和预防各类躯体或精神障碍方面患者的行为与医务人员的要求(处方)相符合的程度 这是病人行为最重要的一个方面，它往往对疗效和转归起着决定性的影响。,患者为何拒绝吃药？,认为没必要 认为自己根本没有“精神病” 对药物本身不太放心，包括： 安全性 长期服药对健康的影响 是否有可能吃药成瘾 药物的费用问题,影响依从性的相关因素,持续时间、复杂程度及对治疗方案的耐受性 缺乏信任
14、缺乏支持性的随访 自己觉得能够控制疾病 疾病的严重程度 对治疗是否有效心存怀疑 缺乏社会支持 对相关知识未进行宣传教育及解释,Keller et al. J Clin Psychiatry 1995; 56: 22-29. Robins 487: 1-15.,慢性抑郁症,认识不足 治疗不足 患病率 3%-5% 占所有抑郁症患者30%-35% 精神社会及躯体功能损害发生率高 合并其他疾病的机会高，尤其是焦虑症，酒精依赖以及人格障碍 成年重度抑郁一次住院患者中自杀率高达15,慢性抑郁症的亚型,Keller et al. Psychopharmacol Bull 1995; 31:205-213.,
15、慢性抑郁症 抑郁情绪在绝大多数时间均存在或持续至少2年慢性重度抑郁症 重度抑郁至少持续2年双重抑郁症 慢性抑郁症合并重度抑郁症至少2年,时间 (年),症状严重程度,单相重度抑郁,高发病率 终身患病率17 发作持续时间长33的患者有长于2年的发作 复发率高，50% 致残率与心绞痛及重度冠状动脉疾病近似 高致死率 (15%) ：抑郁症住院患者的自杀,Keller MB et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 : 229. Wells KB et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 78894. Robins et al. Review o
16、f Psychiatry, 1988; Vol 7. American Psychiatric Press.,躯体,社会,个人角色,卧床天数,当前健康状况,高血压,糖尿病,心脏病,关节炎,肺病,无,Wells et al. JAMA 1989; 262; 914-919.,抑郁与慢性内科疾病对日常生活 影响的对比,Keller et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 809-816. Keller et al. J Clin Psychiatry 1993; 54: 4-9. Keller. Arch Intern Med 1990; 150: 946-948
17、. Keller et al. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 458-466.,抑郁症复发的危险因素: 谁需要维持治疗?,有频繁发作或多次发作的病史 双重抑郁 (重度抑郁合并慢性抑郁) 起病年龄晚于60岁 单次发作持续时间长 有情感性疾病的家族史 持续治疗情况下症状控制仍不理想 合并焦虑症或物质滥用,持续治疗研究中的复发率,治 疗 (周) 52 52 44 24 36 20,药物 复发率 (%) 26 16 13 11 17 4,安慰剂 复发率 (%) 57 43 46 31 33 23,氟西汀（Fluoxetine1） 帕罗西汀（Paroxetine2） 舍曲林
18、（Sertraline3） 西酞普兰（Citalopram4） 奈法唑酮（Nefazodone5） Mirtazapine6,*,*,*,1) Montgomery et al. Br J Psychiatry Suppl 1988; 3: 69-76. 2) Montgomery 60 (Suppl 6): 15-19.,*,*,*,*p0.001,抑郁治疗残留症状的问题,容易被研究者/临床医生所忽视HAM-D17 积分 8 - 14 常见: 15个月后32% 的患者出现 (n=60)临床表现： 抑郁，焦虑的情绪状态 负性思维内容 (自罪感，绝望感) 体重减轻 早醒性失眠 工作及日常活动能力
19、下降预计复发率: 76% (13/17),Adapted from Paykel ES, Psychopathology 31 : 5-14, 1998,临床治愈与复发之间的间隔月份,6,12,无残留症状,有残留症状,0,10,30,50,70,90,复发率 (%),Adapted with permission from Paykel et al. Psychol Med 1995; 25 : 1171-1180.,p0.001, 有残留症状者与无残留症状者生存曲线的对比,残留症状和复发率的关系,Kupfer et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 769-
20、773.,对复发性抑郁全剂量维持治疗的 5年疗效,0,20,40,60,80,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,周,累积正常比例 (%),安慰剂,米帕明,P=0.006 by Mantel-Cox test,复发性单相重度抑郁的维持治疗: 尚未解决的问题,抗抑郁药的维持用药疗程 长期使用抗抑郁药会否增加停药后的复发率？ 抗抑郁药的药效会否随着用药时间的延长而下降？ 合适的维持剂量是多少？ 合适的减量方法应该如何？ 维持心理治疗的意义,维持治疗推荐方案,目标是预防新的发作（复发） 适合接受维持治疗的患者: 重度抑郁发作 3 次，或者 发作 2 次合并有:
21、情感性疾病的家族史 迅速的复发 起病年龄较大 严重的发作 方案: 与初期治疗使用同样的药物/剂量 疗程: 2个发作周期 (4-5 年?) 抗抑郁药应缓慢减药 心理治疗可能有前途，但其意义尚未确定,内心体验,功能状态,Wells et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 788-794.,*p0.05 组间 p0.001 组间 #p0.0001 组间,不同类型抑郁症患者的功能状态及内心体验,一般健康状况,社会,个人角色/感情,个人角色/躯体,躯体,积分,曾患重度抑郁症,慢性抑郁症,重度抑郁症,双重抑郁症,0,20,40,60,80,100,*,#,#,#,#,#,
22、#,1,正常人,临床治愈者,有效但未临床治愈,无效,社会适应性评分,*教职正常人明显差 较之临床治愈组明显差,Miller et al. J Clin Psychiatry 1998; 59: 608-619.,不同疗效患者的社会适应正常化程度,2,3,4,* ,* ,广泛性焦虑 提高治疗的期望值,焦虑症的分类,焦虑,社交恐怖 社交焦虑障碍 SP/SAD,惊恐障碍 PANIC DISORDER,创伤后 应激综合征 PTSD,广泛 性焦虑 GAD,强迫症 OCD,抑郁,焦虑症,“全球的焦虑症的发生率与抑郁症是非常接近的” “通常焦虑症病人会求助于基层医生” “一般焦虑症不被细化 基层医生诊断焦虑
23、症较多 “一般来讲医生不太会判别不同的焦虑 “接近 95% 抑郁症患者伴有焦虑症状 “相对来讲，他们对一些有双重作用的药物更有兴趣,DSM-IV对广泛性焦虑的定义： 它是这样的一种担忧,过分的 广泛弥漫性的 不能控制的 伴随症状包括 不安, 易激惹 肌张力增高 疲劳 睡眠障碍 注意力损害 导致显著的功能障碍,1. Hoehn-Saric et al. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1113-1119.2. Cameron et al. Biol Psychiatry 1990; 28: 3-20.3. Thayer et al. Biol Psychiatry 1
24、996; 39: 255-266.,对应激的自主神经系统反应下降,皮肤电导衰减1 适应缓慢1 直立状态下收缩压较低2 心率变异减少3,治疗目标,维持患者处于治疗过程中 妥善处理急性焦虑状态 (治疗有效) 消除患者的功能障碍 达到症状的完全消除 (临床治愈),* ECNP consensus meeting 2000,临床治愈,临床症状完全消除 功能障碍完全恢复 HAM-A*积分 7 临床治疗的终极目标：提示患者已经康复 HAM-A总积分下降50,慢性焦虑状态,Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Suppl 11): 4-10.,慢性焦虑伴恶化,患者是不是在
25、此时参加临床试验？,当患者寻求帮助时,慢性焦虑状态,治疗有反应,临床治愈,症状评价的意义,天,周,慢性焦虑状态,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1,2,3,4,5,1,2,3,4,5,年,累积概率,广泛性焦虑症,单相性抑郁,Yonkers et al. Br J Psychiatry 2000; 176: 544-549.Keller et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 809-816.,广泛性焦虑症（GAD）与重度抑郁症（MDD）临床治愈可能性的比较,广泛性焦虑症患者的社会适应,Boyer, Presented ECNP
26、 2000, Munich, Germany.,无/轻微的功能损害 (T-score 60),功能损害 (T-score 60),满6个月*时社会功能的恢复情况,Boyer, Presented ECNP 2000, Munich, Germany.,*SAS-SR T-score 60 相对于安慰剂*p0.05,*,*,GAD患者的精神病状态对生活质量的影响,0,10,20,30,40,50,病人百分比 (n=63),自杀行为,酒精依赖,强迫症,社交恐惧,抑郁,需要社会支持,未婚,Massion et al. Am J Psychiatry. 1993;150:600.,失业天数,Wittchen et al. Psychol Med. 1998,每月失业天数,短期： “有效” 12周症状减轻或1个月内情绪有好转,中期: “症状消失” 逐渐得到进一步改善 修改治疗,长期: “康复” 恢复正常状态 预防复发,4周,治疗,3 月,6-9 月,修改治疗,修改治疗,抑郁焦虑治疗的目标,
