1、急性腹痛的诊断思路,消化科胡梅洁,急性腹痛的诊断思路,部位：反映腹部不同器官的病变，有定位的价值 右上腹：十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎胆石症 急性肝炎 急性腹膜炎右膈下脓肿 右下肺及胸膜炎症右肾结石或肾盂炎,急性腹痛的诊断思路,中上腹：胆道蛔虫症 溃疡病穿孔 胃痉挛急性胰腺炎 阑尾炎早期 裂孔疝心绞痛 心肌梗塞 糖尿病 酸中毒,急性腹痛的诊断思路,左上腹：急性胰腺炎 胃穿孔 脾曲综合征脾周围炎 脾梗死 左膈下脓肿左下肺炎及胸膜炎症 左肾结石肾盂炎 心绞痛,急性腹痛的诊断思路,脐周小肠梗阻 肠蛔虫症 小肠痉挛症阑尾炎早期 回肠憩室炎 慢性腹膜炎各种药物或毒物引起的腹痛,急性腹痛的诊断思路,右下腹
2、部阑尾炎 腹股沟嵌顿疝 炎症性肠病肠系膜淋巴结炎 小肠穿孔 肠梗阻肠结核 肠肿瘤右输尿管结石,急性腹痛的诊断思路,下腹部宫外孕破裂 卵巢囊肿扭转盆腔及盆腔脏器炎症 盆腔脓肿尿潴留 膀胱炎 急性前列腺炎,急性腹痛的诊断思路,左下腹： 腹股沟嵌顿疝 乙状结肠扭转 菌痢 结肠穿孔结肠癌 左输尿管结石,急性腹痛的诊断思路,性质：腹痛性质对诊断有参考意义绞痛 空腔脏器的梗阻肠梗阻、胆管结石，有阵发性加重；烧灼样或刀割样的锐痛消化性溃疡穿孔为迅速扩散到全腹胀痛因器官包膜张力增系膜牵拉或 肠管胀气扩张,急性腹痛的诊断思路,腹痛的程度：是和病变严重程度相一致腹膜炎 梗阻 狭窄缺血等病变腹痛剧烈注意：老年人或反
3、应差的病人病情重但症状却不太重,急性腹痛的诊断思路,腹痛的放射或转移：由于牵涉痛的关系，病变部位引起的疼痛常放射至固定的区域 胆道或膈下的疾病引起右肩或肩胛下疼痛 胰腺疼痛可牵涉后腰背 肾盂、输尿管的病变疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射,急性腹痛的诊断思路,病程：腹痛发生的时间、起病时缓渐还是突然，疼痛是持续还是间歇发病时间很短 病人的周身情况恶化或伴有休克，提示严重的腹膜炎或内出血,急性腹痛的诊断思路,新近发生的中上腹或脐周围疼痛、不伴右下腹的压痛和反跳痛，不能否定阑尾炎的存在，要进一步观察病程1-2小时之内的急性胰腺炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段时间重复检验才能确定诊断,急性腹痛的诊
4、断思路,呕吐：胃肠道疾病常伴有呕吐对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐及吐后疼痛是否减轻都应注意呕吐出的内容物酸苦食物粪质蛔虫等，判断梗阻的部位和原因,急性腹痛的诊断思路,腹痛与排便排尿的相关性骤然发作的腹痛伴有腹泻和脓血,提示肠道 感染腹痛无排便和排气则可能是肠梗阻腹痛伴有尿急尿频尿痛、血尿尿石是泌尿系的感染或结石,急性腹痛的诊断思路,诱因：急腹症和诱发因素相关饮酒和食油腻食物 诱发急性胰腺炎或胆道疾病暴饮暴食 发生急性胃扩张或溃疡穿孔饮食不洁食物 急性胃肠炎月经：对育龄期要问月经史治疗：作为诊断和处理的参考,急性腹痛的诊断思路,观察患者的神智、病容、体温、呼吸、脉搏、血压、皮肤的温度及颜色，有无
5、贫血、黄疸、心肺状况出现休克时应即行治疗，如输液、输血、解痉、镇静、给氧危重病人，检查的顺序不能过于繁琐，进行必要问诊和体检后行抢救生命的处理,急性腹痛的诊断思路,注意患者卧位时及活动的姿势绞痛或有内出血时病人常有不安状态严重腹膜刺激征时病人曲腿侧卧或仰卧恐怕翻身移动,急性腹痛的诊断思路,注意固定部位有持续性的深部压痛伴有肌紧张常提示为下面有炎症表浅的压痛或感觉过敏、轻度肌紧张 压痛不明显 疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛全腹都有明显的压痛、反跳痛和肌强直，为中空脏器穿孔引起的腹膜炎的表现,急性腹痛的诊断思路,诱导反跳痛的3种方法在病变部位的腹膜上轻轻叩诊让患者咳嗽可引起反跳痛当病人仰
6、卧位两腿伸直敲击足跟，可引起病变部位的疼痛,急性腹痛的诊断思路,腹部肿块：炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，境界不甚清楚肝浊音界消失，胃肠穿孔肺气肿或结肠胀气时肝浊音界扣不出胃肠穿孔时，肝浊音界也不一定都消失辅助以腹部X线检查少量积液时移动性浊音不容易发现，辅助以腹部B线检查,急性腹痛的诊断思路,听诊：高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠梗阻存在注意：肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音 减弱或消失,慢性腹痛的诊断思路,按临床特点分为：持续性、间歇性、难治性 慢性持续性腹痛：时轻时重，特点为持续存在，时间可超过数月，由器质性疾病所引起 腹痛持续且伴有进行性消瘦考虑腹腔内恶性肿瘤侵及腹腔神经
7、丛,慢性腹痛的诊断思路,腹痛持续伴有发热考虑腹腔内脓肿或与免疫异常相关的疾病 腹痛持续伴有慢性腹泻、消化不良、粪便脂肪含量增多，有酗酒或糖尿病史考虑慢性胰腺炎 慢性持续性腹痛，伴有肝肿大，边缘钝有触痛，或脾肿大，提示慢性肝病,慢性腹痛的诊断思路,慢性间歇性腹痛：此类腹痛的发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，但有完全正常不痛的发作间期 消化性溃疡多反复发作、具有周期和节律的上腹疼痛，可伴有反酸烧心 活动期胃镜检查,慢性腹痛的诊断思路,胆囊或胆管结石 阵发性的右上腹或中上腹的绞痛或胀，伴黄疸或发热是胆系疾病B超等检查能得到检查 伴有排便规律改变，查不出器质性病变，是肠易激综合征,慢性腹
8、痛的诊断思路,慢性难治性腹痛：慢性非特异性腹痛或慢性功能性腹痛经常性腹痛，病程超过6个月，多方、全面的临床检查，未找到器质性病因，未发现病理生理异常腹痛病人以女性为多，伴随忧郁、焦虑、失眠或癔症。精神、心理因素在这类腹痛的发病中起重要作用对腹痛易感，请精神科医生会诊,慢性腹痛的诊断处理原则,处理原则：找病因，进行个体化的处理对症处理：原因不明的功能性腹痛，只能对症处理肠易激综合征引起的腹痛，合理选用抗腹泻、解痉孪或促动力药物镇痛药：慢性腹痛，由于用药时间较长，一般不宜使用易成瘾的镇痛剂,慢性腹痛的诊断思路,腹痛误诊 腹痛出现在不典型的部位： 右下腹的转移性疼痛和麦氏点的压痛提示急性阑尾炎的存在
9、 但盲肠后位阑尾炎麦氏点可无明显压痛，肛检可显示右侧方向的深部压痛,慢性腹痛的诊断思路,消化性溃疡穿孔的疼痛可极不典型 穿孔箬破向小网膜囊内，腹腔游离气体可不明显肠梗阻起病缓渐，症状时轻时重，难以捉摸肠系膜栓塞则更难诊断,慢性腹痛的诊断思路,腹腔外病变引起的腹痛上腹痛放射至左臂，在中老年要想到冠状动脉缺血上腹痛与呼吸有关，要想到胸、肺或邻近膈肌的病变,慢性腹痛的诊断思路,腹痛于屈曲体位时加重者要考虑脊椎病变 上腹部疼痛在腹部体检无明显发现考虑代谢因素或化学毒物引起的腹痛如酸中毒，砷，铅中毒,慢性腹痛的诊断思路,老年、痴呆、神智异常者易被误诊 肠系膜栓塞，在肠壁发生坏死之前早期体征不明显症状和体征常不平行，虽血管造影有助诊断，但临床上的警惕和破腹探查 年轻女性，盆腔炎易误诊为阑尾炎,谢 谢,
