1、2018/9/12,海军总医院神经内科,头晕和眩晕的 诊断思路及治疗,海军总医院神经内科 戚 晓 昆 2014-10-11,2018/9/12,海军总医院神经内科,内容概要,一、头晕/眩晕概述 二、头晕/眩晕的概念及症候 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 四、头晕/眩晕的诊断流程图 举例 五、头晕/眩晕的治疗,2018/9/12,海军总医院神经内科,一、头晕/眩晕概述,1.患病率与发病率： 4.1%35.4%平时内科门诊/急诊 5%10%神经科与耳科门诊 10%30% 2.不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常常不同,相异较大. 3.鉴别诊断的重要性：有时生死悠关，治疗方法的选择 4.病例
2、举例,2018/9/12,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候,2018/9/12,海军总医院神经内科,“头晕 dizziness ”的分类,头昏 lightheadedness：头沉，大脑不清晰感 眩晕 vertigo：运动错觉(视觉及主观感觉旋转) 晕厥前状态presyncope：晕，眼前发黑，心慌等 失衡 disequiliblium：不稳感。,二、头晕/眩晕的概念及症候,2018/9/12,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候 头昏的概念lightheadedness,头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀、头重脚轻 无旋转感 100%的人群均有体验。,2018/9/12,
3、海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候 眩晕的概念及表现,眩晕的概念 眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。病人有周围景物式或自身旋转感。,2018/9/12,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候 眩晕的概念及表现,眩晕的表现个体感受 旋转感(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 水平方向：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直方向：波浪起伏，下落感 眩晕的伴随症候 多伴有恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候， 严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位体征,2018/9/12,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候
4、,20,2018/9/12,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候,2018/9/12,海军总医院神经内科,2018/9/12,海军总医院神经内科,International Classification of Vestibular Disorders I (ICVD-I) ICVD-I: Classification of Symptoms v1.0 (January,2009),Contents 1. Vertigo Spontaneous vertigo Triggered vertigo Positional vertigo Head-motion vertigo Visual
5、ly-induced vertigo Sound-induced vertigo Valsalva-induced vertigo Orthostatic vertigo Other triggered vertigo3. Vestibulo-visual symptoms External vertigo Oscillopsia Visual lag Visual tilt Movement-induced blur,2. Dizziness Spontaneous dizziness Triggered dizziness Positional dizziness Head-motion
6、dizziness Visually-induced dizziness Sound-induced dizziness Valsalva-induced dizziness Orthostatic dizziness Other triggered dizziness4. Postural symptoms Unsteadiness Directional pulsion Balance-related near fall Balance-related fall,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOG
7、Y 2001;56:436,BPPV 精神(心因)性头晕 偏头痛眩晕,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt 2006,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析,后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%) 心因性头晕 120例(19.83%) 高血压病头晕 120例(19.83%) 偏头痛头晕 29例( 4.79%) 其他： 56例,邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因
8、分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析,良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) 后循环缺血(PCI) 65例(17.7%) 前庭性偏头痛 31例( 8.4%) 高血压病眩晕 18例( 4.9%) 心因性眩晕 17例( 4.6%) 颈椎病性眩晕 4例( 1.1%) 梅尼埃病 4例( 1.1%),邱峰,戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析. 中华内科杂志,2012,51(5):350-352.,2018/9/12,海军总医院神经
9、内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症,临床表现 头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发 发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少40s； 发作时眩晕,不发作时仍可头昏,头沉 可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐; 位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无中枢症候； 听力检查及温度试验正常；,2018/9/12,海军总医院神经内科,BPPV分类 原发性BPPV：50%70%属于原发性，亦称特发性，无明显病因。 继发性BPPV：30%50%属于继发性，常继发
10、或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症,2018/9/12,海军总医院神经内科,根据位置试验时有无眼震分类 客观性BPPV：位置试验时不仅出现主观的眩晕症状，也出现客观的眼球震颤。 主观性BPPV：位置试验时仅出现主观的眩晕症状，而无客观的眼球震颤出现。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症,2018/9/12,海军总医院神经内科,根据耳石所在半规管分类 后半规管BPPV 上（或前）半规管BPPV 水平半规管BPPV,
11、临床上以后半规管BPPV最常见，占近90%，其次为前半规管和水平半规管BPPV。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,1.良性发作性位置性眩晕-耳石症 BPPV(benign paroxysmal positional vertigo) 诊断依据 Nylen-Barany体位诱发试验 Dix-Hallpike体位诱发试验,2018/9/12,海军总医院神经内科,BPPV的机制,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,2.后循环缺血椎基底动脉供
12、血不足(国外已不用)(posterior circulation ischemia ,PCI) 诊断依据 多有动脉粥样硬化的病因，“三高” 起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h； 症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”； 有颅内外动脉粥样硬化的证据； 检查时方法很重要：MRI的DWI像。,恶性眩晕(Malignant vertigo),所谓恶性眩晕，目前尚无明确定义，通常是指危及生命或严重致残的头晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等. 正如Sloane所说，眩晕诊治的两大任务是及时识别恶性眩晕挽救生命以及诊治良性眩晕提高
13、生活质量。,恶性眩晕(Malignant vertigo),恶性眩晕易被忽视和漏诊。 一项包括1666名44岁以上急诊或住院头晕患者的回顾性研究表明，有53名（3.2%）存在脑梗死或TIA。在46例最终确诊的脑梗死患者中，其中有16名（34.8%）在急诊没有得到正确诊断。,恶性眩晕(Malignant vertigo),Edlow: 小脑梗死早期表现为眩晕时诊断困难，头颅核磁和急性眩晕综合征可提高恶性眩晕检出的敏感性； Tarnutze: 急性前庭综合征需仔细除外脑卒中； Lee: 旋转性眼震在诊断小脑前下动脉梗死这一类恶性眩晕中有一定帮助。,恶性眩晕(Malignant vertigo),这
14、类眩晕患者，早期头颅核磁可无异常，如未仔细发现异常神经体征，则可能忽视脑梗死存在的可能性，从而单纯考虑良性眩晕而贻误病情。,恶性眩晕(Malignant vertigo),Case 1 M，85y，眩晕、胡言乱语、饮水呛咳2d，加重伴行走不稳1d。发病后33h行MRI未见新发梗死灶，按后循环缺血治疗，发病第5d出现左侧肢体偏瘫及痛觉减退，复查头颅DWI示右侧脑桥新发梗死灶。发病后第7d出现昏迷，后合并肺部感染、应激性溃疡、下肢静脉血栓。,1a 1c发病后33h T1WI、T2WI、DWI均未见脑干异常信号；2a 2c 发病后第5d T1WI未见脑干异常信号，T2WI、DWI均可见右侧桥脑有片状
15、高信号。,恶性眩晕(Malignant vertigo),Case 2 F，50y，眩晕伴右侧肢体麻木4天，行走不稳伴进食呛咳3天。发病后20h行头颅核磁未见新发梗死灶，但结合临床诊断为脑梗死，症状逐渐好转。发病第12d复查头颅DWI示右侧脑桥新发梗死灶。发病3m后复查头颅核磁示右侧桥脑软化灶。,发病后20h,发病后12d,恶性眩晕(Malignant vertigo),共同特点： 中老年患者，急性起病； 以眩晕为主诉起病； 均伴有后循环缺血的相关症侯如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等； 起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死； 相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展，出现意识迅速恶化，
16、出现呼吸衰竭或循环衰竭。,恶性眩晕(Malignant vertigo),脑梗死早期头颅DWI阴性的病例报道： Wang 等报道1例顶叶梗死患者发病后4h和1例大脑中动脉供血区脑梗死发病后3.5h DWI均为阴性； Kitis等报道1例延髓背外侧梗死患者发病后10h时DWI为阴性 聂志余等报道1例脑干梗死患者发病后6h和1例半卵圆中心梗死发病后9.5h DWI均为阴性； 孟凯龙等10报道2例脑干梗死患者分别于发病后6h和9h行头颅核磁DWI检查为阴性，且均伴有意识障碍.,恶性眩晕(Malignant vertigo),MRI假阴性或DWI假阴性原因： 梗死病灶太小，核磁分层扫描时未扫及；早期表
17、现为TIA，后加重为脑梗死； 早期梗死部位血管再通导致弥散受限逆转； 病变区脑血流量下降到低于维持神经功能，但高于自由水弥散抑制的临界域值； 发病后最初数小时病灶区域的信噪比太低；,恶性眩晕(Malignant vertigo),恶性眩晕诊断困难 眩晕鉴别诊断众多； 不只与神经系统相关； 早期头颅核磁可假阴性； 需要时间完善检查； 大部分患者急诊首诊而非专科,恶性眩晕(Malignant vertigo),可靠的做法 结合临床积极治疗和严密观察病情变化； 需向患者及其家属做好全面充分的病情交待，使其了解可能的病情变化和转归；,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临
18、床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),偏头痛等位症 女:男=4-5:1,任何年龄, 老年更易误诊为VBI. 临床特点： 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐， 畏声,畏光,喜静,烦糙。 少数有短暂意识模糊。 可有视物模糊.,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),临床特点： 发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时或数日)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩
19、晕 辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛 (Vestibular migraine),三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),Vestibular migraine确定诊断标准: 至少5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min72h； 符合ICHD的有或无先兆的偏头痛症状； 伴有至少50%前庭发作的1项或多项的偏
20、头痛症状：头痛至少有下列中的2个特点：单侧、脉冲样、中重度疼痛、活动可加重症状；畏声、畏光；视觉先兆； 其他前庭疾病或头痛都不能解释。,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),Vestibular migraine可能的诊断标准: 至少5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min72h； 至少符合前述标准和的中的一项(有偏头痛史或发作时有偏头痛症状) 其他前庭疾病或头痛都不能解释。,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular mi
21、graine),基底型偏头痛诊断: 偏头痛症状,持续34h； 眩晕发作560min, 在偏头痛发作期内 必须伴有2个源自后颅窝的症状：视觉障碍、复视、共济失调、吞咽困难,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),发作时的治疗 止吐剂 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 、中药(养血清脑颗粒) 曲坦类药物 紧急治疗：乙酰水杨酸 (iv)、类固醇 预防性治疗 受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林 中药(养血清脑颗粒) 丙戊酸钠缓释片,2018/9/12,海军总医院神经内科,临床特点： 头晕(或“眩晕”)几乎天天存
22、在， 呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作 伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大, 睡眠、消化常有问题。 起病常有情感诱因或受刺激， 患者愿意穷尽检查和治疗; 精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 4.心因性眩晕或头晕(psychogenic dizziness),2018/9/12,海军总医院神经内科,心因性头晕的发生率 神经科
23、头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,心因性头晕占到20%，其中有偏头痛史的心因性头晕占6%，无偏头痛史占14%,2018/9/12,海军总医院神经内科,心因性头晕的发生率Brandt 2006,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析,2018/9/12,海军总医院神经内科,神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析,后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%) 心因性头晕 120例(19.83%) 高血压病头晕 120例(19.83%) 偏头痛头晕 29例( 4.79%) 其他： 56例,邱峰,戚晓昆.60
24、5例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.,2018/9/12,海军总医院神经内科,神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析,良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) 后循环缺血(PCI) 65例(17.7%) 前庭性偏头痛 31例( 8.4%) 高血压病眩晕 18例( 4.9%) 心因性眩晕 17例( 4.6%) 颈椎病性眩晕 4例( 1.1%) 梅尼埃病 4例( 1.1%),邱峰,戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析. 中华内科杂志,2012,51(5):350-352.,2018/9/12,海军总医院神经内科,
25、发病原因分析： 患者多数无躯体疾病，少数或许发生某些疾病后； 患者一般无前庭疾病病史； 一般为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质） 有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕 相对受教育程度较低，或综合素质较低。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 4.心因性眩晕或头晕(psychogenic dizziness),2018/9/12,海军总医院神经内科,心理调整及教育：消除精神紧张情绪 暗示疗法治疗：语言性暗示，药物性诱导（葡萄糖酸钙注射液）： 抗焦虑、抗抑郁性药物治疗，如黛力新、多塞平， 抗躁狂：丙戊酸钠缓释片,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 4.心因性眩晕或头晕(psychogenic diz
26、ziness),2018/9/12,海军总医院神经内科,临床特点： 临床分型：208例总结分析 焦虑-抑郁状态型：176例（84.62%）治疗：黛力新 转换性障碍型： 18例（ 8.65%）治疗：心理暗示+葡萄糖酸钙注射诱导 躁狂状态型： 14例（ 6.73%）治疗：黛力新+丙戊酸钠缓释片,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 4.心因性眩晕或头晕(psychogenic dizziness),董秦雯, 戚晓昆.心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析.中华内科杂志, 2014, 53(10):768-771.,黛力新的临床应用,用量与用法（起效时间：1-5天） 成 人：每天2片，早晨一次顿服或早晨
27、及中午各服1片 严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片， 老年患者：每天1片，早晨口服 维持剂量：每天1片，早晨口服 长时间应用的问题,2018/9/12,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 5.梅尼埃病(Mnire disease),临床表现：“四主征” 眩晕：反复发作，每次数小时； 听力减退：随发作次数而明显； 低调耳鸣； 耳内胀满感。 辅诊 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降,2018/9/12,海军总医院神经内科,少见的头晕/眩晕病因及临床表现,6.前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周
28、缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫,2018/9/12,海军总医院神经内科,血流速度快VBI或PCI,TCD,少见头晕/眩晕病因及临床表现 7.颈性眩晕或颈性头晕,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,颈椎病颈性晕,2018/9/12,海军总医院神经内科,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规 KR Adams, MW Yung,
29、M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,2018/9/12,海军总医院神经内科,转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。 结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)； 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状,颈椎病不是
30、VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,头晕/眩晕症候,意识丧失,头昏非眩晕,周围性眩晕,心源性,血管抑制性,反射性,脑源性PCI,偏头痛,眩晕,眩晕伴中枢受累症候,晕厥,癫痫,老年人,中青年人,原发,继发颅内病变,偏头痛头晕,高血压病,心因性头晕,同中青年人,老年失衡(PD,PND),低血压,药物性,营养性,变性病,系统性疾病如贫血,甲低,后循环缺血,椎基底系统TIA,偏头痛眩晕,路易体痴呆,脑卒中,
31、脑占位,炎性,脱髓鞘,良性发作性位置性眩晕,耳鸣,耳内胀满感,长时间:24小时,周,月,短时间:数分钟至24h,与特定体位无关,听力减退,特定体位诱发,无听力减退,有感染,梅尼埃病,迷路炎,中耳炎,无感染,有/无上感,前庭神经元炎,有,有,有,有,有,无,高频尖锐声、自己用力时诱发,上半规管裂,四.头晕/眩晕的诊断流程图,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例1,患者男性，69岁。 主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 一年
32、前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例1,患者男性，69岁。 主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。 一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。,BPPV,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图
33、 病例2,女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。 60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅MRI: 脑腔隙存在 长期诊断为椎基底动脉供血不足,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例2,女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。 60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作
34、不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅MRI: 脑腔隙存在 长期诊断为椎基底动脉供血不足,Magrainous vertigo,2018/9/12,海军总医院神经内科,例3.女性,24岁.主因眩晕,呕吐二天来诊.查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指. Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常.,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例3,2018/9/12,海军总医院神经内科,女性,45岁. 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 每次发作数分钟, 轻度意识模糊 言语困难主要是表达上,找词困难 无脑血管病危险因素 初步诊断为TIA或PCI。 MRI及MRA均正常，如何
35、诊断? 应该进行什么检查? 视频脑电图,复杂部分性发作,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例4,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例5,例5 男，50岁。 主诉：渐进性头晕加重4月入院。 患者4月前述无诱因渐出现头晕，2月来从当地县医院，到北京市大医院先后就诊，考虑为颈椎病、椎基底动脉供血不足，后出现恶心、呕吐，不能进食，睡眠不佳。某院诊断考虑“脱髓鞘病”建议到本院诊治。诊断？,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例5,查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难以沟通交流。余神经系统检查未见异常。 头颅MRI：未见病变。 寻
36、问病史情况。 检查：焦虑抑郁量表评分为重度抑郁。 治疗：黛力新，每天2片，治疗第三天时，效果相当显著，且症状迅速改善。,2018/9/12,海军总医院神经内科,例6 女性, 60岁。 主诉：反复头晕一年半。 现病史：头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑. 无“三高”,颈部血管内膜略粗糙 外院诊断:颈椎病伴颈性头晕,椎基底动脉供血不足,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例6,精神状态评价：无抑郁，中度焦虑 最后诊断：歇斯底里状态 治疗：10%葡萄糖酸钙注射液 20ml缓慢静脉注射58分钟；配合心理暗示诱导
37、治疗效果显著，二次即完全无头晕症候 如何交待治疗药物问题？,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例7,例7，男性，45岁。 主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。 现病史：近半年来逐渐出现头晕，且渐成持续性，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者一年前患有左侧脑梗塞史，当时右侧肢体无力，经过治疗完全恢复。既往有高血压史。 查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情。颅神经检查无异常，四肢肌力及反射亦正常。右侧半身严格中线痛觉感觉减退。,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例7,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊
38、断流程图 病例8,患者 72岁 男性 主诉：心慌、胸闷半天，发作眩晕2小时 患者于入院当晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例8,查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例8,CT检查结果正常。 如何诊断？ 诊断
39、PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法复位，但症状无明显好转。三日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？ 应该进行MRI检查,除外脑干梗塞,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例9,例9, 患者男性，67岁，音乐教授 发复发作头晕、心悸二周伴睡眠不佳 入院后每天于晚上12点左右出现上述症状发作，伴有恐惧感，查ECG、TNI等均正常，心肌酶谱多次正常。白天头昏明显，与人交流正常，常爱讲自己的“光辉”经历。有高血压病与颈部血管的斑块。 测评：躁狂与抑郁 治疗：诱导及药物治疗。,2018/9/12,海军总
40、医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例10,例10 女性，56岁。 主诉：站立时头晕伴行走不稳半年。 现病史：半年前渐出现起床或站立时头晕、眩晕，以后行走时不稳，可左右摇摆，欲跌倒。曾在外院诊断BPPV采用手法复位，机器复位等未见明显好转，又按颈椎病予以理疗、多种药物治疗仍无效。 查体：颅神经未见异常，四肢肌张力、肌力均正常，卧位时指鼻、轮替、跟膝胫试验正常，站立时不稳，行走摇摆(从未跌倒过)。双侧病理反射阴性。,2018/9/12,海军总医院神经内科,精神状态评价：轻度抑郁，中度焦虑。,2018/9/12,海军总医院神经内科,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例11,患者女性，63岁。
41、间断头昏3年,加重2月,发作性眩晕1周。 既往高血压已有5年,近3年来间断头昏，血压波动不稳，未规律服药。2月前其父病故，一直心情不畅，易伤感，觉头昏加重。近1周来常在起卧时随体位变化出现眩晕。向左转身时明显，每次眩晕感约数秒。因按脑供血不足诊治无效来我科进一步诊治。,复合性头晕,四.头晕/眩晕的诊断流程图 病例11,诊断： 1。BPPV: 手法复位，治愈 2。心因性头晕: 黛力新，治愈 3。高血压性头晕：降压药治疗，改善了。,2018/9/12,海军总医院神经内科,五、头晕/眩晕的治疗,一般性治疗 静卧休息 避免声光刺激 精神紧张: 心理调整及心理暗示 环境 停药观察(怀疑药物所致),五、头
42、晕/眩晕的治疗,对症止晕的药物治疗 钙拮抗剂： 氟桂利嗪(嗜睡/增重)尼莫地平(水肿)。 植物或中药： 养血清脑颗粒，天眩清 改善循环及抗组胺: 甲磺酸倍他司汀,五、头晕及眩晕的治疗,对因的治疗 精神性头晕： 黛力新，丙戊酸钠缓释片 偏头痛： 利扎曲普坦，佐咪格 高血压病： 平稳降压 后循环缺血： 肠溶阿司匹林 抗血小板阿托伐他汀 降血脂饮食或血糖控制 耳石症： 手法复位+甲磺酸倍他司汀,2018/9/12,海军总医院神经内科,五、头晕及眩晕的治疗,BPPV的手位复位治疗 手法复位的说明 Epley manoeuvre 后半规管 Semont manoeuvre 后半规管 Barbecue m
43、anoeuvre 水平半规管 垂直半规管耳石的复位,2018/9/12,83,神经系统疑难病 多学科联合会诊中心,MJCCCND 六周年 三人组成“众”字脑回： 1.与众多学科联合 2.有众多专家参与 3.为众多患者服务 4.需众多同道支持 5.众志成城，众望所归 6.与时俱进，纵横发展,海军总医院神经内科,神经系统疑难病多学科联合会诊中心 成立5周年 合影留念,2018/9/12,海军总医院神经内科,2018/9/12,海军总医院神经内科,内容概要,一、头晕/眩晕概述 二、头晕/眩晕的概念及症候 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 四、头晕/眩晕的诊断流程图 五、头晕/眩晕的治疗,概念清晰要点明确思路流畅手法精妙,2018/9/12,海军总医院神经内科,Thank for your attention! Welcome to Beijing! Welcome to NGH!,
