1、,急性肺损伤和 急性呼吸窘迫综合征,Acute Lung Injury &Acute Respiratory distress syndrome,中南大学湘雅医院 李湘民,内容提要 一、概述 二、病因 三、发病机制 四、病理 五、病理生理 六、临床表现与诊断要点 七、治疗 八、ALI与ARDS治疗指南要点 九、预防预后,2018/9/12,ALI/ARDS,3,一、概 述-SIRS的定义,全身炎症反应综合征（SIRS） 是由感染或非感染因素引起的全身炎症反应，是机体对多种细胞因子和炎症介质的反应。目前，已发现有充分证据表明的细胞因子和炎症介质有TNF-(肿瘤坏死因子-)、IL-1(白介素-1)
2、、PAF(血小板活化因子)等。 PIC(前炎症细胞因子)是最早引发SIRS的炎症介质，它可激活PMN(中性粒细胞)等效应细胞 。,2018/9/12,ALI/ARDS,4,一、概 述-SIRS的定义,引发瀑布效应(cascade)，对机体构成第一次打击，引发失控的过度炎症反应(SIRS)，最终导致毛细血管通透性增加，血小板粘附，纤维蛋白沉着，白细胞与内皮细胞粘连，中性粒细胞外逸及脱颗粒，释放蛋白酶及氧自由基等，引起局部组织或远隔器官的损伤。如此病理发生在肺脏可引起急性肺损伤(ALI)或ARDS，发生在多个器官即可导致多器官功能失调或衰竭。,2018/9/12,ALI/ARDS,5,SIRS临床
3、诊断标准,凡伴随2个或2个以上表现，即可诊断。 体温38或90次/min 呼吸频率20次/min或高通气使PaCO212.0109/L或4.0109/L或未成熟的中性粒细胞10%部分学者认为该诊断标准过宽，(2)(3)应改为心率100次/min，呼吸频率22次/min为宜 。,2018/9/12,ALI/ARDS,6,一、概 述-MODS的定义,多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS） 由感染、创伤、急性重症胰腺炎等急危重病同时伴有2个以上器官功能改变构成的综合征称之为MODS。“功能障碍“这一术语意味着在这一过程中，器官功能不能
4、够维持机体的平衡和稳定。因此，MODS主要是描述多发的，进行的动态的症状和体征变化并且与发病机制有关，与以前使用的概念多脏器功能衰竭（MOF）相比，MOF强调了结果，MODS强调了这一过程中动态的性质。,2018/9/12,ALI/ARDS,7,创伤、失血、感染等 应激SIRS CARS(代偿性抗炎症反应)休克、细胞凋亡 免疫抑制 与器官功能失常(混合拮抗综合征) MARS 免疫失衡MODS MOF,Bye-bye,2018/9/12,ALI/ARDS,8,一、概述-ALI与ARDS,（一）急性肺损伤（ALI）严重的全身损害通过多种化学媒质引起肺实质急性功能不全。这样的急性肺实质损害近年被称之
5、为（Acute Lung Injury,ALI)。,2018/9/12,ALI/ARDS,9,（二）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,是ALI的严重阶段。是在多种病因或诱因作用下发生的非心源性肺水肿和急性呼吸衰竭。 ARDS的病理基础：弥漫性肺泡损伤，早期表现为急性肺损伤。临床上以呼吸困难或呼吸窘迫、双侧肺泡浸润、肺泡萎陷、肺顺应性下降、顽固性低氧血症为特征的临床综合征。ARDS是全身炎症反应综合症(SIRS)在肺部的严重表现。,2018/9/12,ALI/ARDS,10,(三) ALI和ARDS的发展 第一次世界大战期间 发现战伤、创伤可引起急性呼衰 1946年 Major LA首先使用“急性
6、肺损伤”一词Brewer提出“湿肺综合征” 1948年 Moon VH首次描述“急性呼吸窘迫” 1963年始 越战中开始注意战伤肺损伤“休克肺” 1967年 Ashbargh DG首先报道“成人呼吸窘迫综合征” 1971年 Petty概括描述了ARDS的特征 1976年 美国NHLBI讨论了ARDS的定义、发病机制等 1990年后 人们趋向将ARDS称为“急性呼吸窘迫综合征” 1992年 欧美ARDS联席会议提出ARDS诊断新标准,2018/9/12,ALI/ARDS,11,(四) ARDS的同义词急性肺泡衰竭 非静压心源性肺水肿成人透明膜 肺灌注后肺成人急性呼吸窘迫 湿肺冲击波肺 创伤性湿肺
7、毛细血管渗漏综合征 创伤后肺衰竭Da Nang肺 呼吸机肺出血性肺不张 硬肺综合征出血性肺综合征 白肺综合征微栓塞综合征 进行性肺实变 等等,2018/9/12,ALI/ARDS,12,ALI和ARDS可以单独存在，也可以是MODS或MOF的组成部分。发生ARDS时患者必然经历过ALI，但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。,2018/9/12,ALI/ARDS,13,二、病因,各种原因所致的休克 严重创伤 严重感染 各种严重食物或药物等中毒 吸入毒气 代谢性疾病 淹溺、急性胰腺炎、大量输血、弥散性血管内凝血、羊水及空气栓塞等。,2018/9/12,ALI/ARDS,14,2018/9/
8、12,ALI/ARDS,15,2018/9/12,ALI/ARDS,16,2018/9/12,ALI/ARDS,17,肺功能简化示意图,2018/9/12,ALI/ARDS,18,三、发病机制,ALI主要是从上皮细胞功能障碍开始，进而上皮和内 皮细胞功能均发生障碍。肺上皮细胞的抗损伤能力：型上皮细胞对损伤相当易受损伤，其修复能力有限。型上皮细胞是最不易受损伤且具有显著修复能力的细 胞。内皮细胞通透性的改变是首要且显著的异常，并引起水 和胶体向肺间质内的运动（肺水的异常分布）。这种运动最常产生非心源性肺水肿（NCE）。ARDS涉及肺泡上皮和肺毛细血管内皮（肺泡-毛细血管 膜）损伤及其血管通透性增
9、加，因此肺毛血管内液体渗透至 肺泡腔，形成非心源性肺水肿。,2018/9/12,ALI/ARDS,19,ARDS发病过程中所涉及的几个方面,花生四烯酸代谢蛋白水解酶(proteolyticenzyme,PE)毒性氧自由基补体系统的激活中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞的激活及凝血、纤溶系统的激活肺表面活性物质(PS) 肺泡氧过多,2018/9/12,ALI/ARDS,20,四、病理,ARDS在形态上为上皮（包括型和型上皮 细胞）及内皮细胞的弥漫性细胞损伤。主要表现为渗出、增生和纤维化三个相互关联 或部分重叠的时期。病变初期：肺组织肉眼观察尚属正常，可有充 血；数小时后出现水肿和出血，继而出现瘀斑；
10、2448h 后：瘀斑融合，充血和水肿加剧，肺表 面呈深红或暗红，肺组织重量增加；34d后：肺变为紫红或暗紫色，呈肝样变，肺 内含气量减少，肺泡内血浆蛋白凝结，形成透明膜， 胸膜表面也出现纤维素性渗出。,2018/9/12,ALI/ARDS,21,光镜和电镜检查,分布不均匀的肺间质和肺水肿，肺泡腔内充 满蛋白样液体，含红色细胞、白细胞、巨噬细胞、 坏死物质以及透明膜形成；肺微血管淤血，微血栓形成和小灶性出血；毛细血管内皮和肺泡内皮细胞损伤，肺泡群萎缩。损伤后13周，肺细小动脉可出现纤维细胞性 内膜增生，管腔变小；型细胞增生，肺泡管和肺 泡囊出现纤维化。晚期可见肺间质胶原结缔组织增生致弥漫性 不规
11、则的纤维化，肺血管床管壁纤维化，合并感染。,2018/9/12,ALI/ARDS,22,五、病理生理,本病的基本病理生理变化肺顺应性降低通气/血流灌注比例失调肺分流量增加弥散功能障碍。,2018/9/12,ALI/ARDS,23,肺的交换膜,2018/9/12,ALI/ARDS,24,肺泡通气与血流比例失调,2018/9/12,ALI/ARDS,25,2018/9/12,ALI/ARDS,26,解剖学分流(真性静脉血掺杂) 肺内动静脉短路开放,功能性分流(假性静脉血掺杂) 通气减少，血流正常 VA /Q ,静脉血掺杂,2018/9/12,ALI/ARDS,27,ARDS的基本病理和病理生理,弥
12、散性肺泡毛细血管受损肺毛细血管内皮细胞损伤 肺泡型细胞损伤肺毛细血管壁通透性增加 肺泡表面活性物质生成减少肺间质水肿、肺泡水肿 肺泡萎陷、透明膜形成肺顺应性降低 通气/血流比例失调功能残气减少 V-A分流增加、弥散功能降低呼吸功耗增加 通气过度 呼吸性碱中毒呼吸肌疲劳 缺氧 代谢性酸中毒混合性酸中毒通气不足 CO2潴留 呼吸性酸中毒,2018/9/12,ALI/ARDS,28,六、诊断要点,ALI和ARDS的诊断必须将临床病史与体格检 查发现相结合。当患者存在难治性低氧血症、肺顺应性下降、 胸部X线检查示双肺弥漫性肺实质渗出，即应考虑 ALI或ARDS的存在。下列情况有助于识别：相应的临床病史
13、； FiO2 0.35才能维持PaO2在60mmHg以上；无慢性肺部疾病和心性水肿；符合非心源性水肿的胸部X线改变，且无肺的浸润和肺不张。,2018/9/12,ALI/ARDS,29,临床表现：,呼吸频数和窘迫，呈进行性呼吸困难、 心率增速、发绀、烦躁不安。早期：可无肺部明显体征，或可听到 肺泡呼吸音减低和干湿音；后期：出现肺实变体征。病情严重者可伴有多脏器功能障碍 （衰竭）的相应表现。,2018/9/12,ALI/ARDS,30,胸部线和CT表现,早期：可无线异常，或呈轻度间质改变， 即：纹理增多，边缘模糊。继之出现斑片状，以至融合大片阴影。 晚期：两肺呈广泛性实质性病变，即在大片阴影和广泛
14、发生的实质性病变中可见含气支气管相。,2018/9/12,ALI/ARDS,31,动脉血气分析,吸气时 PaO2降低（8.0KPa 或60mmHg） 或吸入氧浓度（FiO2）60时， PaO26.7KPa（50mmhg），并在氧疗过程中仍继续下降。早期动脉PaCO2正常或偏低，后期则出现PaCO2增高及呼吸酸中毒，或合 并代谢性和（或）呼吸性酸中毒；肺泡动脉氧分压差（PA-aDO2）于吸纯氧 15min 后仍26.6kPa（200mmHg），肺分流量10% 有诊断意义。,2018/9/12,ALI/ARDS,32,漂浮导管检查,肺动脉楔压测定：（PAWP）2.4kPa（18mmHg）,2018
15、/9/12,ALI/ARDS,33,急性肺损伤评分表指 标 表 现 得分 胸片（肺实变） 无 0局限于1/4肺区 1局限于2/4肺区 2 局限于3/4肺区 3 在全部肺区均有 4 氧合指数（mmHg） 300 0225299 1175224 2100174 3100 4 PEEP（cmH2O） 5 068 1911 21214 315 4 呼吸系统顺应性 80 06079 14059 22039 319 4判断方法：得分=累计值/指标数。正常：0；轻、中度损伤：0.12.5；重度损伤： 2.5。,2018/9/12,ALI/ARDS,34,ARDS分期,分期只是相对的，仅供临床参考。(1)第一
16、期：有原发病如创伤、感染、休克等临床症状。呼 吸困难表现不明显，但呼吸频率增快，出现过度通气，并发展 为低碳酸血症，此期氧分压尚属正常或在正常低值。(2)第二期：多在原发病发生2448小时以后，此期呼吸增快 明显，浅速而有轻度困难，肺部可听到湿性罗音或少数干性罗 音。PaO2下降，A-aDO2与Qs/Qt增加，胸部X线显示细网状浸 润阴影，反映肺间质液体含量增加。(3)第三期：此期病情发展迅速，呼吸困难加重，表现呼吸窘 迫，肺部听诊湿罗音增多。PaO2进一步下降，给氧难以纠正。 X线胸片因间质肺泡水肿而出现典型的、弥漫性云雾状浸润影。(4)第四期：严重呼吸窘迫，病人严重高碳酸血症和低氧血 症，
17、最后导致心力衰竭、休克、昏迷。X线呈“白肺”(磨砂玻璃 样)。,2018/9/12,ALI/ARDS,35,三诊断标准,我国在1997年8月由中华医学会 急诊医学分会和呼吸病分会 提出的ARDS诊断标准 （草案）,2018/9/12,ALI/ARDS,36,1有引起ARDS的原发病因或诱因，如脓毒血症，多 发伤，胃内容物误吸，肺挫伤，重症肺炎，淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。 2呼吸困难甚至呼吸窘迫。 3氧合指数（PaO2/FiO2）26.7kPa（200mmHg）；不管PEEP水平的高低，但FiO2最好在呼吸机密闭环路中测定。 4后前位X线胸片表现为肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状阴影
18、等间质性肺泡性病变。 5肺动脉楔压2.4kPa（18mmHg），或临床排除急性左心功能不全。上述标准，如氧合指数40.0kPa（300mmHg），应考虑诊断ALI。,2018/9/12,ALI/ARDS,37,鉴别诊断ARDS的突出临床征象为肺水肿和呼吸困难。因此，临床必须以此为主征进行鉴别诊断。 1. 心源性肺水肿：见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病等。其病理基础是由于左心功能衰竭，致肺循环流体静压升高， 液体漏出肺毛细血管， 故水肿液蛋白含量不高。ARDS时则因肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液蛋白含量较高。根据病史、病理基
19、础、临床表现，结合线胸片和血气分析等，鉴别诊断多不困难。,2018/9/12,ALI/ARDS,38,2. 非心源性肺水肿：ARDS是非心源性肺水肿的一种，但非心源性肺水肿决非仅为ARDS，尚可见于多种情况，如输液过量，血浆胶体渗透压降低如肝硬化、肾病综合征等。还可见于由于胸腔抽液、抽气过多、过快，或抽吸负压过大，使胸膜腔负压骤然增大而形成的复张后肺水肿等，实际上也是肺循环压力升高所致的压力性肺水肿。此类患者的特点是，有明确的病史；肺水肿的症状、体征及线征象出现较快，治疗后消失也快；低氧血症一般不重，吸氧较易纠正。,2018/9/12,ALI/ARDS,39,3. 急性肺栓塞：各种原因导致的急
20、性肺栓塞，患者亦可突然发病，呼吸急促，烦躁不安，咯血和发绀。血气分析PaO2和PaCO2均降低。与ARDS颇为相似。但急性肺栓塞患者，多有深静脉血栓形成、肿瘤、羊水栓塞等病史，多有较剧烈的胸痛、发热，查体可发现心动过速、肺部湿罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液体征，以及肺动脉第二音亢进伴分裂和黄疸等。胸部线检查肺内可见典型的楔形或圆形阴影。无肺梗死时多见肺容量减少征象如横膈抬高、肋间隙变小等，多伴有胸膜反应；还可见到肺动脉段膨出。典型的心电图可出现导联波加深，导联波变大、波倒置（即SIQT改变）。选择性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病。,2018/9/12,ALI/ARDS,40,4. 特发性
21、肺间质纤维化：此病原因不明，临床突出表现为干咳，进行性呼吸困难，持续性低氧血症，可与ARDS相混淆。但本病多属慢性经过，少数呈亚急性；临床上肺脏检查可闻及爆裂性细湿罗音，是本病的一个特征；由于与免疫功能有关，免疫指标检查如IgG，IgM等常有异常；线胸片可见肺部以网状结节影为主；病理上以广泛的间质性肺炎和肺间质纤维化为特点；肺功能检查可见限制性通气障碍和弥散功能降低。据此可与ARDS相鉴别。,2018/9/12,ALI/ARDS,41,你对大千世界的每一点感动,幸福源自,2018/9/12,ALI/ARDS,42,我不去想是否能够成功，既然选择了远方，便只顾风雨兼程,我不去想，身后会不会袭来寒
22、风冷雨，既然目标是地平线，留给世界的只能是背影,2018/9/12,ALI/ARDS,43,七、ALI和ARDS的治疗,治疗原则在创造一个对肺修复尽可能有利的环境的同时，治疗必须针对潜在疾病的病因（如败血症、DIC等）处置和维持氧供。,2018/9/12,ALI/ARDS,44,一病因治疗,应针对导致ALI和ARDS的不同病因或诱因，采取相应措施，以防止ALI向ARDS发展，并阻止ARDS的进一步恶化。包括：抗感染，纠正脓毒血症；抗休克，改善微循环；治疗多发伤；纠正各种中毒情况；等等。,2018/9/12,ALI/ARDS,45,二 氧 疗,1、一般性氧疗 2、机械辅助通气治疗,2018/9/
23、12,ALI/ARDS,46,1、一般性氧疗,1鼻塞和鼻导管：呼吸空气时PaO28.OkPa （60mmHg）即应与氧疗，多数应短期吸入高浓氧 （FiO2为60%），但鼻塞和鼻导管常不能满足ARDS 病人的氧供需要，至少需面罩给氧。2氧疗面罩（venturi）：鼻塞和鼻导管等给氧 方法不能缓解患者的低氧血症时，予面罩给氧，必要 时加以持续气道正压（CPAP）给氧。 3应在保持适当 PaO2（8.OkPa，60mmHg） 的前提下，尽量降低 FiO2的值。通常以FiO260%较 为安全。 当FiO260%，PaO2仍8.OkPa（60mmHg）、 SaO290%时，应及时作机械辅助通气治疗。,2
24、018/9/12,ALI/ARDS,47,2、机械辅助通气,主要目的纠正缺氧，维持适当的组织供氧，以渡过疾病的急性期，为肺组织的恢复争得时间。同时防治因呼吸窘迫而呼吸肌疲劳所致的后期PaCO2增高（呼吸性酸中毒）。,2018/9/12,ALI/ARDS,48,（1）呼吸机的常用参数,潮气量（VT）：按58ml/kg计算呼吸频率：1016次/min吸气与呼气比值：1：11.5,2018/9/12,ALI/ARDS,49,（2）呼吸机常用的通气模式,间歇正压通气（IPPV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSA）,2018/9/12,ALI/ARDS,50,（3）常
25、用的呼吸机类型,定压型 定容型 定时型 多功能型,2018/9/12,ALI/ARDS,51,3、呼吸末正压通气（PEEP）治疗,肺修复的有利环境：肺扩张；FiO2=0.4。PEEP疗法的作用：促进动脉的氧合；减少肺内分流（OSP/QT）；改善肺的顺应性；降低吸氧浓度；降低呼吸作功。,2018/9/12,ALI/ARDS,52,PEEP疗法的副作用：增加胸内压产生气压伤（气胸）；影响血流动力学（心排血量降低和右心后负荷增加）。PEEP疗法的反指征：无绝对反指征。PEEP疗法的压力水平选择：非心源性水肿：515cmH2O，通常10cmH2O；ARDS的其他病人：1030cmH2O，通常1020c
26、mH2O。,2018/9/12,ALI/ARDS,53,PEEP疗法的撤离指征：临床情况稳定，FiO2为40%，PaO29.3kPa（70mmHg）。方法：据病情先逐步降低PEEP值到5cmH2O，若PaO2水平稳定或较原水平降低20%，即可撤离。撤离过程中若PaO2水平明显降低，则应恢复PEEP值进行治疗。,2018/9/12,ALI/ARDS,54,肺保护性通气策略,目的 维持肺泡容积，防止机械通气过程中发生肺损伤。原理 运用肺扩张技术和呼气末正压维持最大限度的肺泡扩张，限制潮气量和（或）气道压力以避免肺泡过度膨胀。方法 1. 肺开放技术；2. 尽可能低的PEEP压力；3. 小潮气量通气；
27、4. 容许性高碳酸血症 。,2018/9/12,ALI/ARDS,55,1. 小潮气量（59ml/kg）压力支持通气,用较小的潮气量，使吸气末气道分压控制在40cmH2O以下 潮气量的应用：传统治疗：多采用潮气量1015ml/kg。常伴有高气道峰压，可导致肺过度扩张、肺泡和肺血管损 伤、大量炎症细胞介质释放，使肺损伤并导致肺外脏器炎症性 损伤。小潮气量（58 ml/kg）压力支持通气模式：可避免大潮气量或高气道压所引起的肺泡过度膨胀和加重 肺损伤的危险，并通过调节FiO2，达到纠正危及生命低氧血症 的目的。 低容量通气方式可防止肺进一步损伤并可发挥外源性表面 活性物质的最大作用。 但体内CO2
28、可能有所潴留，然而只要氧合充分，PaCO2保 持在适当高度，并不致引起严重的生理功能紊乱，即允许高碳 酸血症通气。,2018/9/12,ALI/ARDS,56,2. 容许性高碳酸血症,指在呼吸机治疗期间，可以允许PaCO2波动在正常高值或稍高于正常的水平上，以减少为增加C02排除或降低PaCO2至正常水平而带来高TV引起的高峰压和气压伤等。需要强调的是，这并不意味着就允许PaCO2持续波动在较高水平，一般对COPD患者，即使允许PaCO2水平高于正常，60mmHg是普遍可以接受的水平，再高可能就是不能接受的水平了。,2018/9/12,ALI/ARDS,57,3肺复张,充分复张ARDS塌陷肺泡
29、是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为30-45cmHg、持续时间30-40s。临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。,2018/9/12,ALI/ARDS,58,3肺复张,肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。另外，AR
30、DS病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS；ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好。值得注意的是，肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测。,2018/9/12,ALI/ARDS,59,4反比通气（IRV）,概念：机械通气时吸（I）与呼（E）的时间比1：1。机制：适当延长吸气时间有利于肺泡的复张和气体的弥散，从而改善气体分布和通气血流比例；缩短呼气时间有利于保持呼气末压力，有类似PEEP的作用。,2018/9/12,ALI/ARDS,60,5.俯卧位通气,通过体位的改变，改善中立依赖性区域肺
31、的通气/血流比例，以改善肺的氧合功能。,2018/9/12,ALI/ARDS,61,6液体通气（liquid ventilation，LV）,1920年Winternitz and Smith 发现肺能耐受大量生理盐水的浸渍而无损伤，应用盐水治疗毒气吸入的罹难者。1962年Kylstra首先报告生活在陆地的哺乳动物能呼吸液体。1963年Clark发现小鼠和大鼠能呼吸氧泡化的各种粘度的硅油，且在浮出硅油后仍能存活好几小时。1965年Clark发现名为FC75的氟碳不仅在小鼠完全被浸渍时可支持呼吸，且在小鼠在明显健康的情况下可无限期的存活。1989年使用氟碳在早产儿进行TLV获成功。,2018/9
32、/12,ALI/ARDS,62,（1）perfluorocarbon(PFC)的物理性质,惰性，无毒，生物相容性较高的气体可溶性（对CO2，O2）表面张力低 （2）液体通气的分类 完全性：气体交换通过PFC的潮气运动来获得。 部分性：功能残气量以PFC填充，通过常规通气机提供的潮气通气维持充容肺泡腔的 PFC中的气体浓度。,2018/9/12,ALI/ARDS,63,（3）使用PFC作为液体通气的有益方面,降低表面张力肺泡复张：减少肺分流，达到较好的氧合；降低气道压力：气压伤少。抗炎活性：减少肺内的中性粒细胞减少毛细血管的渗透性：肺水肿少。,2018/9/12,ALI/ARDS,64,（4）L
33、V可能的并发症,肺的过度扩张肺泡破裂肺血管阻力增加抑制心血管功能 液体在肺内分布不匀 PFC进入间质腔、胸膜腔和血循环 气管导管被分泌物和组织碎片阻塞 降低正常肺组织区域的气体交换,2018/9/12,ALI/ARDS,65,LV已成功地应用于婴幼儿呼吸窘迫综合征，并已开始用于成人ALI和ARDS。其它研究探讨：体外膜肺（ECMO）高频震荡通气（HFO）血管腔内氧合器（IVOX）等。,2018/9/12,ALI/ARDS,66,三改善肺水的异常分布,1.利尿剂的使用心源性水肿：有良好效果，可使微血管压力下降，减少间质的水分。非心源性水肿：对利尿剂反应差，可引起低血容量，降低心输出量。,2018
34、/9/12,ALI/ARDS,67,2.补液的性质和量胶体可能使肺水肿恶化，尤其在ALI和ARDS早期。晶体液对维持血管容量有较好作用。尽量给予晶体溶液，希望保持血容量于正常低值。补液量（每天2025ml/kg）。应尽可能作血流动力学监测。总之：处置ALI和ARDS的基本原则仍是适当输液并避免血容量负荷过重。,2018/9/12,ALI/ARDS,68,四ALI和ARDS的类固醇激素疗法的认识,1仍存争议。 2类固醇激素治疗作用：可降低WBC粘附到内皮细胞的程度和稳定型细胞膜，防止白细胞和血小板的聚集、稳定溶酶体膜、降低补体活性、减少花生四烯酸的合成、具有抗炎和促使肺间质液吸收及抑制后期肺纤维
35、化的作用。早期大量使用可减少肺泡毛细血管膜损伤。,2018/9/12,ALI/ARDS,69,3目前应用：急性坏死性胰腺炎、毒气吸入、氧中毒、呼吸烧伤、脓毒血症休克、脂肪栓塞等引起的ARDS患者。对其他病因所致的ARDS，肾上腺皮质激素的疗效未能证实。 4给药方法：推荐开始时用甲泼尼松（methylprednisolone）5mg/kg，4次/天（或相当量的其他激素），连用23天 。,2018/9/12,ALI/ARDS,70,五表面活性物质（PS）的治疗,无论人工还是天然的PS均可治疗ARDS。近年国外已将PS广泛应用于临床。临床随机实验表明，天然PS较人工合成的PS起作用更快。（1）作用：
36、能显著地降低气胸的发生率、提高存活率；对急性炎症肺损伤而致的表面活性物质功能受损有作用，可显著降低气胸发生率，提高ARDS存活率。,2018/9/12,ALI/ARDS,71,（2）常用制剂： 用于临床评估的主要是人工合成制剂。Exosurf：普通人工合成的PS ，为一种二棕榈酰卵磷脂DPPC、十六烷醇和四丁酚醛混合物。KL-4（Survanta）：新一代人工合成的PS，为包括人工合成的仿表面活性物质蛋白B的小分子多肽和具有表面活性的磷脂、棕榈酸等的混合物。Venticute：包括合成的磷脂、棕榈酸及一个人工合成的仿SP-C片段。,2018/9/12,ALI/ARDS,72,（3）给药方法：经
37、放置于气管插管远端的导管经纤维支气管镜滴入肺内雾化吸入（4）常用剂量：尚无确切标准。目前普遍认为：必须有足够的表面活性物质到达肺泡气表面，给予足量PS 才能均匀分布于全肺并获得最好的气体交换效果；小剂量PS无效。（5）给药时期：ALI时应尽早给药。,2018/9/12,ALI/ARDS,73,六吸入NO的治疗,NO的性质：为血管内皮细胞衍生舒张因子，具有较广泛的生理活性。 作用：NO可进入通气较好的肺组织，扩张该区肺血管，改善通气与血流比例，降低肺内分流，以利降低吸氧浓度。此外，NO还能选择性地降低肺动脉压和肺血管阻力，且不影响体循环血压和心输出量。,2018/9/12,ALI/ARDS,74
38、,七可用于治疗的其他药物,毒性氧基团清除剂：N-乙酰半胱氨酸、超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、Vit E等。 蛋白酶阻滞剂（溶酶体酶） 非激素类抗炎剂（布洛芬） 磷酸二脂酶抑制剂（已酮可可碱，Pentoxifylline） 血管扩张剂：脂质体胶囊包装的PGE1。 作用于微循环的药物（溶栓剂、纤维蛋白溶解剂、血小板活化因子拮抗剂） 抗粘连分子：CD18的单克隆抗体等。 抗炎制剂：酮康唑等。 血必静、天普洛安,2018/9/12,ALI/ARDS,75,八 加强营养支持ARDS患者处于高代谢状态，即使在恢复期亦持续较长时间，故应尽早给予强有力的营养支持治疗。,2018/9/12,ALI/ARDS,76
39、,ALI与ARDS治疗指南要点,推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级） 推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段（推荐级别：E级） 推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：C级） 推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级） 推荐意见5：应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气（推给级别：C级）,2018/9/12,ALI/AR
40、DS,77,ALI与ARDS治疗指南要点,推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗（推给级别：E级） 推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（推荐级别：B级） 推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级）目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。 推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级） 推荐意见10：ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推
41、荐级别：C级）,2018/9/12,ALI/ARDS,78,ALI与ARDS治疗指南要点,推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位（推荐级别：B级） 推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级） 推荐意见13：对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级） 推荐意见14：对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级） 推荐意见15：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级）,2018/9
42、/12,ALI/ARDS,79,ALI与ARDS治疗指南要点,推荐意见16：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级） 推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B级） 推荐意见18：不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(推荐级别：A级） 推荐意见19：补充EPA和-亚油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间（推荐级别：C级）,2018/9/12,ALI/ARDS,80,九、预防与预后仍强调积极防治各种感染，必要时可口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素。避免长时间高浓度氧吸入
43、和过量输血（液），尤其是库存已久的血。尽快纠正休克，使骨折复位、固定。防止误吸。大手术后和产科病人，有发生ARDS可能，应注意监测。,2018/9/12,ALI/ARDS,81,九、预防与预后ARDS存活者，静息肺功能可恢复正常。而中、晚期患者，病死率高达60以上。原发病影响预后：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDS预后差；脂肪栓塞和体外循环心内直视手术后引起的ARDS预后较好。对治疗的反应，以及是否并发MOF，也明显影响预后。有人发现，ARDS患者机械通气后，如果血pH、HCO3和尿素氮基本正常者，病死率40；若pH7.40、血清HCO320mmol/L、血尿素氮23mmol/L，病死率增加倍。国内有人发现，血清纤维连接蛋白持续低下者预后不良。,2018/9/12,ALI/ARDS,82,THANK YOU!,
