1、急性毛细支气管炎的护理查房,一、病例导入 二、相关知识 三、护理,一、病例导入,【基本资料】 床号：特2床 姓名：高美婷 年龄：86天 性别：女 入院时间：2014-11-9 【入院诊断】 毛细支气管炎、心力衰竭,病例简介,【现病史】 患儿系“咳喘5天，伴发热”入院。患儿5天前受凉后出现咳嗽，起初2天不剧，逐渐加重，阵发性，连声咳，白天夜间均咳，有痰，咳剧时有面色青紫，伴有喘息，病初发热半天，最高体温38 。至当地医院治疗5天，咳喘无好转，遂送至我院治疗。病程中，精神欠佳，吃奶欠佳，大便1-2次/天，略稀，小便正常。查体：神清，精神一般，口唇及四肢末梢微绀，浅表淋巴结未及，咽红，呼吸60次/分
2、，体温：37.4，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及喘鸣音，心率190次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝肋下4cm，质中，脾肋下刚及，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性。,二、相关知识,急性毛细支气管炎(bronchiolitis)是一种婴幼儿较常见的以毛细支气管为主的下呼吸道急性感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是16个月的小婴儿，发病与该年龄支气管的解剖学特点有关，因微小的管腔易由黏性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引致肺气肿或肺不张。其临床症状如肺炎，且喘憋更著，以明显的喘咳和缺氧症状为特征。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，实际上它与
3、肺炎还是有区别的。本症可流行发病，有人称之为喘憋性肺炎。国内各地曾称之为：流行性毛细支气管炎(广西)、流行性喘憋型肺炎(浙江)，小儿喘憋性肺炎(上海)、流行性气喘病(广东)、流行性哮喘性肺炎(江西)等，至于在我国暴发流行的流行性喘憋性肺炎则另作叙述。,小儿毛细支气管炎的症状体征（一）,常在上呼吸道感染以后23天出现持续性干咳和发作性呼吸困难，咳与喘憋同时发生为本病特点，症状轻重不等，重者呼吸困难发展甚快，咳嗽略似百日咳，初起时呼吸症状远较中毒症状严重，出现发作性喘憋，体温高低不一，低热(甚至无热)，中等度发热及高热约各占1/3，体温与一般病情并无平行关系，一般虽有呕吐，但不严重，也多无严重腹泻
4、，由于肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部，常易影响吮奶及饮食， 喘憋发作时呼吸快而浅，常伴有呼气性喘鸣，呼吸频率约6080次/min，甚至100次/min以上，脉快而细，常达160200次/min，有明显鼻扇及三凹征。,小儿毛细支气管炎的症状体征（二）,重症病儿有明显的梗阻性肺气肿，苍白及发绀，胸部体征常有变异，叩诊每呈鼓音，每当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音明显减低，或听不见，在喘憋发作时往往听不到湿啰音，当喘憋稍缓解时，可有弥漫性细湿啰音或中湿啰音，喘鸣音往往很明显，偶有笛音等干啰音，发作时每有肋间增宽，肋骨横位，横膈及肝，脾因肺气肿推向下方，由于过度换气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足，
5、部分患儿可发生比较严重的脱水，在小婴儿还可能有代谢性酸中毒，重度喘憋者可有二氧化碳潴留，出现呼吸性酸中毒，动脉血氧分压降低，经过正确治疗后，发展成心力衰竭者已较少见， 本症患者年龄偏小，多见于2岁以内，尤6个月内婴儿为多，发热一般不高或正常，在发病初期即可有发作性呼吸困难，喘憋明显，体检两肺满布哮鸣音，结合X线胸片检查可明确诊断。,小儿毛细支气管炎的治疗方法,(一)治疗 一般治疗与护理，参见支气管肺炎。本症的治疗以对症治疗为主。 1.促进排痰 增加空气内的湿度极为重要，一般可使用室内加湿器。重症病例合理应用雾化治疗对患儿有一定帮助，一般雾化器可结合给氧进行雾化;超声雾化只在有呼吸道痰堵时应用，
6、每次20min，34次/d，吸雾后要拍背吸痰。应用加温湿化有时可使病儿安静下来。至于直接冲洗咽喉部及从喉支气管吸出痰液的办法，只能对个别病例在耳鼻喉科配合下应用喉镜进行。 2.纠正缺氧 对喘憋重者首先要抬高头部与胸部，以减少呼吸困难;遇有明显缺氧时，最好应用雾化器给氧，应连接口罩，或用头罩;对轻度缺氧病例，有条件的地方可试用冷空气疗法，也可采用鼻管给氧，导管尖端放在鼻前庭即可。,3.止喘 在喘憋发作期间，宜用异丙嗪缓解支气管痉挛，一般口服约1mg/(kg次)，3次/d，也可应用支气管扩张药雾化吸入。如烦躁明显，可与等量的氯丙嗪(冬眠灵)合用(即冬眠号)肌注，并可加用水合氯醛加强镇静作用。如效果
7、仍不明显，可以氢化可的松或地塞米松静脉点滴，于数小时内输入。如喘憋非常严重，一般方法难以控制时，可试行徐徐静脉推入5%碳酸氢钠35ml/kg，有时可见显著效果。也可试用酚妥拉明加间羟胺(阿拉明)静脉滴注或缓慢静脉推入，或试用东莨菪碱静脉滴注。最近有人报告用硫酸镁静脉滴注;维生素K3雾化吸入;小剂量异丙肾上腺素静脉滴注治疗毛细支气管炎喘憋发作，也可审慎试用。,4.水、电解质平衡 争取多次口服液体以补充快速呼吸时失去的水分，不足时可以静脉点滴补液，一般用10%葡萄糖溶液，加入少量(约1/5容量)生理盐水;遇有代谢性酸中毒，可静脉输入1/6g分子浓度(1.4%)碳酸氢钠。如有血气测定条件，可按0.3
8、体重(kg)剩余碱(负值)=输给的碳酸氢钠毫当量数的公式计算，先输给总量的1/2，视情况再输其余的1/2。 5.呼吸道通畅 对呼吸性酸中毒宜用雾化吸痰等方法使呼吸道通畅。对个别极端严重呼吸衰竭病例可进行气管插管及应用加压人工呼吸。 6.纠正心力衰竭 并发心力衰竭时应及时应用洋地黄类药物，对疑似心力衰竭病例，也可及早试用。,7.肾上腺素 对疑似哮喘患儿，可试用小剂量肾上腺素，无效时不再重复。 8.其他 最近有人试用干扰素雾化疗法，对本病及喘息性支气管炎均有疗效。对能服用汤药的患儿，中医治疗效果较好，一般可用射干麻黄汤、定喘汤或小青龙汤加减，遇有苔黄、舌红等热象明显者可用麻杏石甘汤加减。本症系病毒
9、引起，故一般不须用抗生素。但隔离条件较差时，可酌用青霉素控制继发细菌感染。如发现葡萄球菌或流感杆菌等继发感染，应积极进行抗菌治疗。抗病毒治疗利巴韦林(三氮唑核苷)雾化吸入疗效较好，国内研究证明，双黄连雾化吸入效果亦较明显，也可以加用干扰素。可参见RSV肺炎的抗病毒治疗。,(二)预后,病程一般为515天，平均为10天，治疗恰当可缩短。在咳喘发生后23天以内病情常较为严重，经过正确治疗后大多迅速恢复，并在数天内见愈。近期预后多数良好，在住院的毛细支气管炎患者中，病死率约为1%，原有心肺疾病和其他先天畸型的婴儿以及新生儿、未成熟儿的死亡危险性高。死亡多由于喘憋时间过长，呼吸暂停、呼吸衰竭，非代偿性呼
10、吸性酸中毒以及严重脱水酸中毒等原因所致。患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，长期随访观察，22.1%53.2%患小儿哮喘。,三、护理,（一）护理诊断 （二）护理目标 （三）护理措施 （四）护理评价,（一）护理诊断,气体交换受损-与肺部炎症有关 清理呼吸道无效-与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关 体温过高-与肺部感染有关 营养失调-低于机体的需要量 潜在并发症肺水肿；药物副作用：洋地黄中毒，低钾血症,（二）护理目标,患儿气促、发绀症状逐渐改善以致消失，PaO2维持正常，呼吸平稳。 患儿能顺利有效的咳出痰液，咳嗽减轻，呼吸道通畅。 患儿体温恢复正常 患儿住院期间能得到充足的营养 患儿的并
11、发症在住院期间能及时发现和达到有效处理。,（三）护理措施,1、保持呼吸道通畅 毛细支气管炎特点为气管、支气管的解剖 上比较狭窄，病毒感染后，因粘液潴留， 粘膜肿胀，支气管痉挛，造成呼吸道梗阻， 所以保持呼吸道通畅是治疗护理中的关键。,（1）病室要求:室内环境要安静、整洁，严格呼吸道隔离，室温保持在 吸道隔离，室温保持在18- 22; 相对湿度为 50%-60%，空气新鲜，室内换气忌对流风。,（2）保持安静和充分睡眠:要保证患儿休息、 避免一切不必要的干扰。各种操作做到时间集中，操作准确轻柔，对憋喘患儿尤为重要,同时保持病室安静;烦躁不安者给予适量镇静剂;保持皮肤清洁干燥,定时翻身,检查受压部位
12、皮肤情况，预防褥疮。,（3）补充营养和水分:保持口腔清洁，预防口腔炎，鹅口疮。 （4）及时清除口鼻分泌物，痰液粘稠可用超声雾化器雾化吸入，必要时给予吸痰。,2、氧疗,轻度缺氧者，给予鼻导管吸氧0.5-1L/min ;有严重发绀呼衰者，立即给予头罩或面罩吸2-4L/min 。 护理操作要熟练，定时检查氧气导管是否通畅，在吸氧过程中如喂乳、喂水应耐心，防止因喂养不当而呛咳。,3、发热的护理,密切观察体温变化，四肢肌张力等，有高 热惊厥史预防抽搐的发生，加床档防坠床。 主要采取物理降温，例温水擦浴，冰袋冷 敷，冷盐水灌肠等。保持皮肤清洁干燥， 预防感冒。必要时静脉补充足够的水份。,4、密切观察病情,
13、（1）尿量的观察:尿量观察非常重要，应认真记录排尿次数，准确估计每次的尿量，这对诊断有无呼吸衰竭、酸中毒、心力衰竭的存在起着重要的作用。,（2）当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快 60次/分、且心律160180次/分、心音低 钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现，应及时报告医师，并减慢输液速度、准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。 （3）若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可 给患儿吸入经20%30%乙醇湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20分钟。,（4）严格观察病情变化:患儿年龄小，病情重，一 切微小的病情变化都需要医护人员的细微观察， 应随时观察患儿的神志、面色、生命体征
14、及周 围循环的变化，发现病情变化应及时报告医师。,5、健康教育,做好患儿家长的心理护理:患儿病情一般 进展快而且严重，由于家长思想准备不足， 心理负担较重，为了避免患儿家长产生焦 虑、紧张的心理，护理人员应及时了解病 情，对患儿的疾病给予适当的解释，对患 儿的家长给予安慰，使家长对患儿疾病的 治疗和护理产生信心。,指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种各种疫苗。 养成良好的卫生习惯。 有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗，增强抵抗力，减少呼吸道感 染的发生。 教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。,（四）护理评价,患儿住院后至今气促
15、、发绀症状逐渐改善 患儿痰液得到及时清理，呼吸道保持通畅，咳嗽逐渐减轻 患儿体温维持在36 -37.1之间 患儿住院后至今得到充足的营养和水分 患儿心力衰竭症状得到控制，逐渐恢复正常,对毛细支气管炎急性期后的患儿应提倡早期干预治疗,对哮喘患儿进行以糖皮质激素吸入为主的持续、规范化治疗,以降低哮喘发生率及减轻哮喘症状,减少发作次数和程度,改善患儿的生存质量。因此,要积极防治毛细支气管炎,以减少哮喘的发生。,良好的护理和仔细的观察有助于早期诊断、 早期治疗，防止并发症的发生。合理喂养、 良好的卫生习惯、避免感冒等病人接触小 儿、不带小儿走亲访友、不带小儿到公共场所是预防急性毛细支气管炎的基本措施。,
