1、急性呼吸衰竭研究 与治疗进展,呼吸衰竭基本概念,定义 在海平面、静息状态、呼吸空气，无异常分流的情况下，成人的PaO26.7kPa(50mmHg)。 分型 型呼吸衰竭（低氧性、非通气性）：PaO26.7kPa，或/和PaO28kPa急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭急性发作,呼吸衰竭的疾病病理生理改变,肺泡通气不足 通气/血流灌注（V/Q）比例失调 弥散障碍 氧耗量增加型急性呼衰：弥散（氧合障碍）， （V/Q）比例失调，右左分流增加,急性呼吸窘迫综合症（Acute respiratory distress syndrome,ARDS）,定义 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症(ALI/ARD
2、S)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素（严重创伤、感染、烧伤及重症胰腺炎等疾病）导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 ALI/ARDS的病理基础是由多种炎性细胞（巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞）介导的肺脏局部炎症反应和炎症所致的肺毛细血管膜损伤。以残气量减少、肺顺应性下降、肺内分流增加为病理生理特征，以广泛肺不张和肺透明膜形成为病理特点，以呼吸频速、呼吸窘迫和顽固性低氧血症为临床特点的一类综合症。后期常伴发多器官功能障碍（MODS）。,ARDS定义的变迁,休克肺，灌注肺，湿肺，白肺，成人肺透明膜病变，呼吸机肺 成人呼吸窘迫综合症（1971年Petty和Ashbaugh） 急性呼吸窘迫综合症：a
3、dult acute（1992年）,从SIRS到MODS,SIRS,ALI,ARDS,MODS,序贯性（级联反应）/远距离 /多器官/进行性,全身多器官功能障碍综合症（MODS）,定义 机体在遭受严重感染、创伤、休克、大手术等24小时后，序贯性地发生2个或2个以上器官功能障碍的临床综合症。严重者称之为多器官功能衰竭综合症（MOSF）。 脓毒血症（Sepsis）:感染引起的SIRS。等同于全身性感染。诊断标准；（1）有活动性细菌感染的确切证据；（2）符合SIRS标准。 严重的sepsis：全身性感染伴器官功能障碍、组织灌注不足或低血压。等同于感染性休克。,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断标准（
4、草案）,有发病的高危因素。 急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫。 低氧血症：ALI时PaO2/FiO2300mmHg;ARDS时200mmHg. 胸部X线检查示两肺浸润影。 肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。中华医学会呼吸病分会1999.9.昆明,正常毛细血管床,毛细血管、微静脉弥漫性损伤,中性粒细胞穿过肿胀的毛细血管内皮细胞，间质中含有粒细胞（600）,内皮细胞和I型上皮细胞肿胀,机械通气新策略背 景 机械通气开展30年以来， ARDS死亡率无显著性降低。 常规通气模式加重肺损伤：小肺和不均一损伤,基本通气模式,CMV (S)IMV SVCV VAV PCV P
5、AV 定压 定容 PSV PAV CPAPA/C P-A/C VSV BiPAP ASVPRVCV APRVVAPLV IRV MMV,机械通气的现代策略,肺保护策略 长吸气策略 压力限制策略 自主呼吸策略,肺保护策略 （Lung protective strategies）,目的 避免机械通气所致肺损伤 肺开放策略：低水平PEEP 小潮气通气：允许性高碳酸血症,呼吸机相关肺损伤发生机制 肺泡的牵拉（stretch）力量（经肺压3040mmHg）和频率解决方法 肺开放策略 低水平PEEP维持肺泡的通畅，以最低限度的容积来扩张肺泡小潮气策略 传统1520ml/kg，小潮气量68mmHg。,小潮气
6、量通气问题 通气不足 较低的SaO2和pH，较高的PaCO2 解决方法允许性高碳酸血症（Permissive hypercapnia,PHC）策略正常人能够耐受7.15的pH和80mmHg的PaCO2。镇静剂和肌松剂增加PaCO2排除 限制葡萄糖摄入补碱气管内吹气（TGI）体外CO2去除（ECCO2R）体外膜氧合（ECOM）,延长吸气策略,目的 降低气道峰压，增加氧合 方法 延长吸气时间和吸气暂停时间，反比通气 缺点 患者不适，气体陷闭，动态肺过度充气（DHI）内源性PEEP(auto-PEEP),压力限制通气（Pressure-limited ventialtion）策略,目的 降低气道压
7、优点吸气波形为减速波，有利于气道早期开 放气道压力易于控制和管理吸气流速可调，患者较为舒适患者与呼吸机同步性较好,关于PEEP,好处 增加肺泡内压和功能残气量，维持肺泡的开放和通畅，增加氧的弥散 使萎陷的肺泡复张 改善肺水分布，减轻肺水肿 改善V/Q比值 增加肺顺应性，减少呼吸作功 缺点 增加气道峰压和平均压，增加气压伤 减少回心血量，降低心输出量，影响组织灌注,如何选择最佳PEEP,最好的氧合：FiO260mmHg 最大的氧输送：监测心输出量 最好的顺应性：PEEP增幅平台压增幅 最低的死腔/潮气量（VD/VT） 最低的肺血管阻力 最低的肺内分流率（Qs/Qt）,PEEP的设定 P-V曲线,
8、FRC,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,根据静态压力-容积曲线（P-V曲线）确定最最佳PEEP 一般采用515mmH2O2。,肺容量,肺泡压力,PEEPi的产生机制,气道陷闭 气道阻塞,下游气道 等压点 上游气道 肺泡,下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,改善手段对抗陷闭,选择PEEPPEEPi PEEPPEEPi 额外呼吸功0 额外同步时间0 不增加肺组织过度充气 避免用力呼气 延迟陷闭时间,改善手段减轻阻塞,增加PEEP增加阻力 不一定能降低呼吸功和改善同步 加重肺过度充气 降低PEEPi 减慢呼吸频率 延长吸呼气时间比 降
9、低潮气量 降低呼吸功和改善同步 改善肺过度充气 避免呼气用力 避免气道进一步受压缩窄,新的通气模式,同步间歇指令通气（SIMV）特点；呼吸机指令强制通气与患者自主呼吸相结合 优点：保证指令通气，维持患者自主呼吸 用途：大多数情况下适应，尤其是用于撤机时,压力支持通气（PSV）,特点：对每一次患者的自主呼吸给予设定的压力支持 优点：完全保留患者自主呼吸，减少作功，有利于呼吸肌的锻炼 用途 适用于自主呼吸稳定的患者，也可用作撤机手段,持续气道正压（CPAP）,特点：通过按需阀或持续气流，在吸呼气相气道均形成正压 优点： 完全保留患者自主呼吸 增加肺容积，改善氧合 缺点 可引起肺过度充气和作功增加
10、用途：适用于自主呼吸较强的患者，可通过无创通气实施,成比例通气（PAV）,特点：吸气时呼吸机提供与患者气道压力成比例的辅助压力 优点： 不影响患者呼吸方式 患者较舒适，减少人机对抗 有利于撤机 用途：具有正常呼吸中枢驱动的患者,双水平气道正压（BiPAP）,特点：是一种可调节的CPAP。可调节吸气、呼气时间，高压、低压。 优点： 平均气道压力低 有效促进肺泡复张，改善氧合 即可控制呼吸，又可自主呼吸 用途；是实施低潮气量通气策略的最佳模式之一，可通过无创通气进行,气道压力释放通气（PRV）,特点：周期性减少PEEP 优点：同步性好，气道峰压和平均压低 用途：自主呼吸较强的患者,非常规通气：气管内吹气（TGI）,目的：改善肺泡通气的有效性，促进CO2排除 方法： 机制：驱出解剖死腔内的CO2 用途：低通气策略时的辅助措施,
