1、急性心力衰竭的规范化治疗,广州市红十字会医院 吴同果,心力衰竭的发生率逐年升高，已成为本世纪最严重的医学难题之一 我国现有心力衰竭患者1100万 总体心力衰竭患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%,心衰是我国重大的卫生问题,中华心血管病杂志2003年1月第31卷第1期,急性心力衰竭 是心衰患者死亡主要原因,中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期,据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭,分类与治疗原则 治疗流程 2013 ACCF/AHA心衰治疗更新要点与进展,主要内容,尚未统一，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征 一、 急性左心衰竭： 慢性心衰急性失代偿 急性冠
2、状动脉综合征 高血压急症 急性心瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎和围生期心肌病 严重心律失常: 过慢、过快,急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,临床分类,左心衰竭主要表现为肺循环淤血,应急性血压升高,临床分类 二、急性右心衰竭:急性右心室梗死 三、非心源性急性心衰 高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征） 严重肺动脉高压 大块肺栓塞等：解除梗阻,急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,右心衰竭主要表现为体循环淤血,血压降低,水钠潴留是心力衰竭出现症状的主要原因,美国急性心衰分类法 （clinical s
3、cenario分类）,CS1： SBP140mmHg， 心衰症状突发，以弥漫性肺水肿为主， 无或轻微体循环水肿， 心室充盈压升高，LVEF代偿， 病生以血管性心衰为特点， 常见于高血压引起的急性左心衰。 治疗首选血管扩张剂，如硝酸甘油、硝普钠或BNP 确有容量负荷过重可与利尿剂联用。一般降压30-40mmHg，即可缓解症状。不用正性肌力药。,CS2： SBP100-140mmHg, 心衰症状体征逐渐发生，以体循环水肿为主， 心室充盈压逐渐升高， 以及颈静脉充盈和肺高压， 其他器官功能不全或衰竭表现，如肝肾功能不全，贫血，低蛋白血症等， 临床多见于慢性心衰急性失代偿。 首选利尿剂，如推注或静滴呋
4、塞米，若血压正常也可用奈西利肽，视病情酌用正性肌力药。,美国急性心衰分类法 （clinical scenario分类）,CS3： SBP100，迅速或逐渐出现症状和体征， 呈低灌注或心源性休克，轻度体、肺循环淤血， 心室充盈压升高。 CS3a-明确低灌注或心源性休克； CS3b-血压低，但无明显低灌注，尚未达到心源性休克 治疗：主要用正性肌力药，早期多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦作为短期稳定生命体征，改善终末器官灌注，一旦稳定尽早撤除正性肌力药。 经补液，使用正性肌力药无法维持血压和器官灌注，可适当用血管收缩剂，如去甲肾上腺素，但只能短期使用，以免增加心脏后负荷。,美国急性心衰分类法 （clin
5、ical scenario分类）,CS4： 急性冠脉综合征伴急性心衰. 血管扩张剂适用于SBP140， 但不推荐硝普钠，因有引起冠脉窃血潜在作用 当SBP不低于110，较大剂量硝酸酯类与小剂量呋塞米联合优于大剂量呋塞米和小剂量硝酸酯的组合， 应注意监测血压等生命体征，可酌情使用正性肌力药，但早期不主张使用洋地黄。,美国急性心衰分类法 （clinical scenario分类）,CS5：单纯右心衰 迅速或逐渐出现心衰症状，无肺水肿， 存在体静脉充血体征，多有液体潴留. 当SBP100，首选利尿剂， SBP90，推荐正性肌力药， 若SBP无法100，可选用升压药，多巴胺可能更好， 不宜用ACEI、
6、ARB和BB， 合并房颤用西地兰。 急性右心梗（常并下壁梗死），初始治疗以大量扩容为主，应尽早PCI. 肺栓塞引起右心衰，若无禁忌,使用华法林和肝素，在溶栓时间窗内应选择溶栓治疗.,美国急性心衰分类法 （clinical scenario分类）,分类与治疗原则 治疗流程 2013 ACCF/AHA心衰治疗更新要点与进展,主要内容,近30年心衰的治疗效果,初始治疗,一般处理：体位、吸氧（鼻导管或面罩）等 药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂,进一步治疗,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测， 选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物 和缩血管药物,根据病情需
7、要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,急性心衰处理流程,急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,缓解各种严重症状,低氧血症和呼吸困难： 采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧， 无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗； 胸痛、焦虑和烦躁：应用吗啡（IIa/b类建议，证据水平：C） ；,缓解各种严重症状,呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物（IIa类建议，证据水平：C）； 淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，缓解呼吸困难,是HF基础用药（I类建议，证据水平：B）
8、 。,亨利氏襻利尿剂如呋塞米等首选，噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等作辅助或替代(增加利尿效果，减少低钾）。 临床研究表明，利尿剂低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，不良反应也更少。 如何使用：静脉维持还是分次注射？(DOSE),利尿剂的应用（类，B级）,肺淤血、体循环淤血及水肿明显者 严格限制饮水量和静脉输液速度 无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）:每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml，保持每天水出入量负平衡约500 ml/d 严重肺水肿者的水负平衡为1000-2000 ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。 3-5 d后，如淤血、水肿明显消退，
9、应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡在水负平衡下应防止低血钾、 避免低血容量，保护肾功能。,出、入量管理,急性左心衰竭的监测方法,（一）无创性监测床边监护仪持续测量：体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度、精确尿量测定等。 （推荐强度类，证据强度B级） （二）血流动力学监测 （1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（推荐强度类，证据强度B级）（2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。 （推荐强度a类，证据强度B级） （3）肺动脉插管：鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。 （推荐强度a
10、类，证据强度B级）,AHF分类 Forrester法分期与临床分级,临床体征、血流动力学； 肺水肿 PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI2.2 L/min/m2,I 期-I级,II 期-II级,IV期-IV级（皮肤湿、冷）,III期-III级（皮肤干、冷）,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂 血管扩张剂,BP正常：血管扩张剂 BP：正性肌力药、升压药,输液治疗,（皮肤干、暖）,（皮肤湿、暖）,急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208,急性心衰血管活性药物的选择应用,D:血管扩张药物 硝酸酯类药物（I类建议，证据水平：B） 适合于冠心病心衰 硝普钠（
11、I类建议，证据水平：C；） 适合于高血压性心衰 但因有窃血现象，ACS的心衰不宜使用，特别是AMI患者24小时内。 rhBNP（IIa类建议，证据水平：B） 乌拉地尔（IIa类建议，证据水平：C）,急性左心衰竭的常用药物,E：正性肌力药物洋地黄类（IIa类建议，证据水平：C） 多巴胺（Dopamine，DA）（IIa类建议，证据：C）多巴酚丁胺（Dobutamine）（IIa类建议，证据：C）PDEI（IIb类建议，证据水平：C） 新药：左西孟旦（Levosimendan）（IIa类建议，证据：B）：适合于BB使用后。,急性左心衰或在原有慢性心衰基础上的急性加重，必须迅速纠正血液动力学紊乱，
12、“强心、利尿、扩血管”是最迅速而有效的措施。 尤其当伴有低排血量、低血压时， 为保证肾脏等重要脏器的灌注，正性肌力药物是首选的救命药物。,洋地黄的应用 唯一减慢心率的强心药物 急性心力衰竭可改善预后，特别是伴有肾脏功能不全的患者，提高肾灌注压，改善肾功能，进一步改善预后（IIa） 。 慢性心力衰竭患者，可改善症状，未减少死亡率（IIb）。,ACEI: AHF的急性期患者不宜应用（IIb类建议， 证据：C） AMI后的AHF可以试用（IIa类建议，证据：C） 在急性期病情稳定48h后，逐渐加量（I类建议，证据：A）,分类与治疗原则 治疗流程 2013 ACCF/AHA心衰治疗更新要点与进展,主要
13、内容,血管扩张剂,专家评注：“去负荷”是关键，不去负荷难以使病情稳定。,BNP与NT-proBNP的合成与分泌,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”,心衰的标志就是BNP绝对或相对不足恰如糖尿病是一种胰岛素绝对或相对不足的疾病,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要,Adapted from Burnett JC. J Hypertens. 1999;17(Suppl 1):S37-S43.,脑利钠肽,新活素（rhBNP）,具有里程碑意义的心衰治疗药物,重组人脑利钠肽治疗心力衰竭安全性和疗效的开放性随机、对照、多中心临床研究-2160例IV期临床试验,牵头人:胡大一,
14、2008年4月 2009年12月,基因重组人脑钠肽（rhBNP）-心活素能明显改善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼吸困难及全身症状，安全性好； IV期临床试验充分肯定了新活素治疗急性心衰的安全性和疗效。,结 果,中华心血管杂志2011；39（4）：305308,C.M. OConnor, etc. N Engl J Med 2011;365:32-43.,ASCEND-HF试验 (Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure)
15、脑利钠肽治疗急性失代偿性心衰的 临床疗效及安全性评价,ASCEND-HF试验,ASCEND试验在全球30个国家298个中心，共纳入了7141例急性心衰患者。 患者入组后随机分为标准治疗组、脑利钠肽组,双盲、安慰剂对照试验 静脉负荷剂量 2g/kg 脑利钠肽或安慰剂 研究者决定是否需要负荷剂量 0.01 g/kg/min 的脑利钠肽或安慰剂，连续静脉滴注，最长不超过7天 常规治疗，包括利尿剂和/或其他需要的治疗； 每个受试者的治疗剂量,根据临床改善程度来选择。,脑利钠肽可一定程度缓解患者呼吸困难，与前期研究结果一致. 脑利钠肽对患者肾功能无影响，也不会如某些荟萃分析所提出恶化肾功能的质疑. 脑利
16、钠肽对30天各种原因死亡率没有影响 急性心衰患者应用脑利钠肽进行治疗是十分安全的； ASCEND-HF的进一步分析很可能对急性心衰有更好的理解，患者个人可能会从脑利钠肽获取更多的潜在益处.,C.M. OConnor, etc. N Engl J Med 2011;365:32-43.,ASCEND-HF试验,Horng H. Chen, Journal of the American College of Cardiology，2012,Novel Protein Therapeutics for Systolic Heart Failure Chronic Subcutaneous B-Ty
17、pe Natriuretic Peptide 治疗收缩性心力衰竭的新型蛋白疗法 长期皮下注射B-型利钠肽,最新研究：,Objects,SC BNP 8 weeks,Heart failure,efficacy,safety,Results,1.Effects of SC BNP on LV structure and function,P=0.004,p=0.001,P=0.006,2.Change in LV Doppler E/e Ratio and LA Volume Index,多普勒二尖瓣血流速度（E），二尖瓣环组织多普勒速度（E）,3. Effects of SC BNP on c
18、linical well-being,P=0.013,4. Effects of SC BNP on neurohumoral parameters,P=0.005,5. Effects of SC BNP on renal function,Risk for All-Cause Mortality in Pre-RELAX-AHF, RELAX-AHF, and Combined,Metra M et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:196206,All-cause mortality in RELAX-AHF In the intention-to-treat
19、(ITT) population,Teerlink JR et al. The Lancet, Vol 381 January 5, 2013,精氨酸血管加压素(AVP)受体拮抗剂可阻滞V2受体，成为一种有希望的低钠血症治疗药物 它可以促进自由水的排泄 同时维持钠和其它电解质的浓度 可以提高肾脏处理水的能力，改善低钠血症的水潴留 非肽类血管加压素受体拮抗剂 考尼伐坦（conivaptan）：V1a和V2受体的双重抑制剂 托伐普坦（tolvaptan）： V2受体拮抗剂 利希普坦（lixivaptan): V2受体拮抗剂,利水药可能是治疗低血钠症的有效药,Clair MJ,et al.J pharmacol Exp Ther,2000,293(3)852-60,左心室辅助装置,现在有了更丰富的数据倾向于对晚期心力衰竭患者采取机械循环支持。 “这已不再只是一种验证概念的策略。 采用左心室辅助装置治疗晚期慢性心力衰竭，已成为当代心力衰竭治疗策略的重要组成部分。”,熟悉急性心力衰竭临床表现 注意区别肺部不同罗音和四肢皮肤变化 BNP或NP-proBNP可帮助诊断和心衰严重度评估，UCG可帮助病因诊断 重视生命体征的监测和观察，正确鉴别淤血与组织低灌注状态。 合理使用抗心衰药物，维持血流动力学稳定，必要时给予非药物干预治疗。 积极寻找病因或诱因，择期进行处理！,小 结,
