1、围手术期高血压的麻醉管理,围手术期高血压的麻醉管理,（一）麻醉前用药,高血患患者易于激动，术前应充分镇静。术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑，手术前夜应保证有良好的睡眠。术前口服地西泮510mg，或劳拉西泮24mg，可产生较好的镇静效果。患者进入手术室并开放静脉、建 立无创监测后，可根据血感谢，心率和麻醉需要给予咪达唑仑。对于服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉诱导前可给予阿托品，避免心动过缓。,（二）麻醉选择,高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循环影响最小的麻醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低患者的应激反应。,1、局部麻醉 较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时
2、应注意麻醉药中不宜加用肾上腺素，阻滞需完全，并予以适当的镇静。重度高血压患者不宜选择颈丛阻滞，易引起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者，因其可此起血压剧烈波动。,2、全身麻醉 除短小手术外，大多数高血压患者手术，选择全身麻醉较为安全，目前大多数静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟烷具有扩血管和心肌保护的双重作用，适合在高血压患者中使用。静脉麻醉药中，丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性，使用时需注意。咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩
3、力，一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性，小剂量芬太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管播管的高血压反应。因此，高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚，舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜,3、联合麻醉 全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性剌激 ，减轻应激反应，便于术后镇痛。但其存在一定的不足，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等；阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能；有时肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有通气，满足相应手术要求。但浅麻醉时不能有效阻断伤害性剌激。两者复合应用可显著减少麻
4、醉药物用量是，利用各自优点，使麻醉更平稳。,静脉或气管内使用利多卡因11.5mg/kg。 用强效吸入麻醉药510分钟，加麻醉。 予以0.20.4g/kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。 静脉注射尼卡地平1020g/kg，或乌拉地尔0.250.5mg/kg，或艾司洛尔0.21mg/kg。 静脉泵注右美托咪定1g/kg，1015分钟泵注完。,拔除气管导管基本要点如下,评估停止吸入麻醉药的时机。通常异氟烷在距手术结束30分钟，安氟烷在45分钟，七氟烷在10分钟，地氟烷可在手术结束时，停止吸入。 术毕前10分钟将气流量开大至510L/min以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。,
5、静脉注射芬太尼1g/kg。给予肌松药结抗剂的时机包括：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明0.040.07/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。 拔管前不刺激患者呛咯，实深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。,六特殊类型高血压的处理,（一）高血压急症 高血压急症（hypertensive emergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。,应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控股制
6、的目标为增均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的26h内将血压降至较安全水平，一般为160/110mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定。在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。,常用控制性降压方法 1 吸入麻醉药降压 吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，使血压降低。其中，异氟烷对心肌抑制作用较轻，利于保证组强灌注，适用于术中短时间降压。如需长时间降压。多与其他降压药复合应用。,2 血管扩张药降压 硝普钠降压快速、停药后血压迅速恢复，大剂量使用时应注意监测动脉血气，避免代谢性酸中毒，同时注意可能发生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效应虽然稍差，但在予防、治疗
7、心肌缺血方面非常有效。对于心率较快的患者，艾司活尔是不错的选择，但禁用于支气管疾病患者。尼卡地平较适用于支气管疾病患者，降压作用同时改善脑血流量，尤其适用手于颅脑手术。乌拉地尔具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压（MAP）为70mmHg）最合适的药物。拉贝洛尔不升高颅内压、能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症,（二）嗜铬细胞瘤 1 高血压危象的处理 嗜铬细瘤在冶疗或术前准备中使用和受体阻滞剂联合降压，若术中出现高血压危象，可用酚妥拉明快速降压，也可应用其他降压药物如硝普钠、硝酸甘油、乌拉在尔、拉贝洛尔等。,2 低血压的处理 在外周血管
8、张力缓解情况下可补充血容量，使因血管痉挛引起的体液相对不足得以改善，并对肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预防作用。术中补液量一般多于丢失量5001000ml，有些患者需要量更大。嗜铬细胞瘤切除术中，当肿瘤静脉结扎后，由于血中儿茶酚胺急剧减少，将会迅速出现严重、难治性低血压。监床上通常的处理措施为停用扩血管药物，予以扩容和输注儿茶酚类药物，如去甲肾上腺素。但对于术中已发生大出血和/或大量儿茶酚胺释放患者，则低血压难以纠正。此时可应用血管加压素0.010.04U/min，因其缩血管作用不依赖于肾上腺素受体及血中儿茶酚胺的水平，特别适用于绕过肾上腺素能系统进行嗜铬细胞瘤切除后顽固、难治性低血压的治疗。,低血糖的处理 嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺引起糖原分解，抑制胰岛素分泌导致血糖升高。肿瘤切除后常可导致低血糖性休克，表现为大汗、心慌或循环抑制、对一般处理反应迟钝。因此应加强血糖监测，必要时输液葡萄糖液。,
