1、医院感染的目标性监测与暴发流行应急处理 自贡市第四人民医院检验科 古义渝,院感预防与控制的发展历程,1、20世纪50年代，美国开展对MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)的监测与控制； 2、70年代初期，美国建立了国家医院感染监测系统（NNIS），目前290多家医院参加； 3、欧洲一些国家，如英国，主要采用横断面调查收集数据；4、1986年我国建立全国医院感染监控系统，目前134所医院参加；,CDC关于医院感染监测建议(1),感染控制人员有规律地进行前瞻性监测 应用基本的流行病学知识分析医院感染率,CDC关于医院感染监测建议(2),定期地应用资料为决策服务 聘用受过感染控制训练的流行病学人员，以
2、便制定感染控制方案，干预和参与医院的管理。,NNIS系统的主要目标包括：,（1）从急性病医院取得医院感染的数据，评估住院病人医院感染率及相关危险因素的关系； （2）分析报告医院感染率、细菌耐药性、医院感染病原菌的变化与趋势；,（3）为医院提供可供比较其医院感染控制情况的基本数据； （4）帮助医院发现控制中存在的问题，提高控制质量； （5）协调共同调查。,NNIS系统的主要目标包括：,医院感染监测的定义,医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响因素;对监测资料进行分析,并向有关人员反馈, 及时采取防治对策和措施;同时对其防治效果和效益进行评价,不断改进,以达到控制医院
3、感染的目的。,监测的六个环节,评价 措施 反馈 分析 整理 收集,医院感染监测的目的,（一）、提供医院感染及相关事件的本底情况 （二）、及时发现和鉴别医院感染暴发 （三）、说服医务人员遵守医院感染控制的规范和指南 （四）、减少医院感染及相关事件的危险因素,（五）、评价感染控制措施的效果 （六）、满足制定医院感染控制政策的需要 （七）、为医院在医院感染方面受到的指控提供辩护依据 （八）、比较医院内部或医院之间的医院感染率,医院感染的监测计划,确定监测目标人群 选择监测结果或过程的指标 明确监测定义 收集监测资料,监测资料的分析 危险因素分层分析 监测资料的应用与反馈,监测内容,1全院综合性监测
4、2成人和儿童ICU监测 3高危新生儿监测 4外科病人监测 5微生物耐药性监测,目标监测的扩展,1、对出院后的外科部位感染的 监测 2、艰难梭菌的监测 3、医务人员伤害和感染的监测 4、监测目标也需要针对新的操作,医院感染监测过程中的重点,1、主动监测 2、目标监测 3、接受良好培训的调查者 4、标准的方法 5、用于比较的危险修正率,医院感染暴发流行的调查分析,医院感染散发,是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。,医院感染流行,是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。,医院感染暴发,是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染病例的现
5、象。,医院感染暴发流行的特点,频率,医院感染一般多为散发性，有时可出现爆发流行。医院感染流行约占医院感染病人的24%，10000住院患者中有一次暴发流行。,病原体（一）,细菌71%（393/555） 病毒21%（117/555） 真菌5%（28/555） 寄生虫3%（15/555）,病原体（二）,细菌中革兰阴性细菌约占一半，最频繁的是不动杆菌属、沙雷菌属、假单胞菌属和沙门菌属,病原体（三）,革兰阳性细菌中，60%金黄色葡萄球菌（尤其是MRSA），肠球菌多见（尤其VRE）。,感染类型（一）,菌血症 占20% 胃肠道感染 占18% 皮肤感染 占13%,感染类型（二）,肺炎 占12% 外科切口感染
6、占10% 病毒性肝炎 占7%,感染类型（三）,脑膜炎 占5% 泌尿道感染 占5% 其它 占10%,易感病人群体,新生儿 免疫抑制病人 ICU病人,常见传播方式（一）,共同来源 如鼠伤寒沙门菌污染食物引起的胃肠炎。,常见传播方式（二）,带菌者传播如金黄色葡萄球菌携带者传播引起的皮肤感染。,常见传播方式（三）,交叉感染如婴儿室的金黄色葡萄球菌爆发感染中，约半数为通过工作人员手或其他媒介的交叉感染。,常见传播方式（四）,空气传播如军团菌在免疫抑制病人中引起的感染，一般都是经空调系统的空气传播。,常见传播方式（五）,其他方式如羊肠线吸收不良所致继发感染；药物污染如维脑路通；血制品传播HIV、HCV、H
7、BV。,医院感染流行、暴发的发现,1、临床人员 2、微生物室人员 3、专职人员,医院感染流行、暴发的控制措施,出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：,控制措施（一）,一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。,控制措施（二）,二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：,基本步骤1：,证实流行或爆发,证实流行或暴发,对怀疑患有同类感染病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。,医院感染罹患率=,观察期医院感染新发病例数暴露于危险因素的病人数100%,感染病例定义可以不断修正,某ICU有86例M
8、RSA 其中60例为医院感染 60株MRSA中，4种耐药模式，1种流行，最终确定同时耐红霉素和克林霉素的MRSA引起32例 传染源为患慢性鼻窦炎的呼吸治疗师,细菌定植可作感染病例分析,用病原体作为感染爆发病例定义时，仅出现细菌定植的病例也可并入感染病例进行统计分析，尤其在真正的感染病例太少或为研究传播方式时Livornese 等用此方法研究出一起VRE引起的ICU感染有 污染的肛表所致,基本步骤2：,查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。,基本步骤3：,查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。,基本步骤4：,制定和组织
9、落实有效的控制措施：包括病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。,基本步骤5：,分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。,基本步骤6：,写出调查报告，总结经验， 制定防范措施。,控制措施（三）,主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。,控制措施（四）,卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：,控制措施（五）,当其它医院发生医院感
10、染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因 素进行调查并采取相应控制措施。,卫生行政部门工作（一）,组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。,卫生行政部门工作（二）,组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和 制定有效的医院感染控制措施；,卫生行政部门工作（三）,根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。,事例一：（1）,新生儿肺炎克雷伯菌感染,事例1：新生儿肺炎克雷伯菌感染（2）,某院感染科1990年9月30日前瞻性调查中在细菌室发现7株肺炎克雷伯菌,追踪发现这7株菌均来自于产科新生儿室。,事例1：新生儿肺炎克雷伯菌感染（3）,认为是肺炎
11、克雷伯菌感染爆发流行,决定分调查组、控制组和检验组同时开展工作。,事例1：新生儿肺炎克雷伯菌感染（4）,9月24日至10月2日共有新生儿60名,肺炎克雷伯菌感染10人, 罹患率为16.67%。,事例1：新生儿肺炎克雷伯菌感染（5）,流行期为9月24日至10月2日, 共9天。平均发病时间为出生后4.2天。,事例1：新生儿肺炎克雷伯菌感染（6）,从感染10人中分离出肺炎克雷伯菌14株, 其中脐分泌物7株,眼分泌物5株,血液2株。,事例1：新生儿肺炎克雷伯菌感染（7）,新生儿室、产房 爽身粉盒口、体重秤盘和浴巾中各1株, 工作人员中鼻腔(4株)、手(3株)和痰(1株)携带肺炎克雷伯菌。,事例1：新生
12、儿肺炎克雷伯菌感染（8）,除上述分离肺炎克雷伯菌外, 另收集其他科室分离出的肺炎克雷伯菌, 总共56株菌, 其中, 23株为流行株, 33株为散发株。,事例1：新生儿肺炎克雷伯菌感染（9）,耐药谱分型: 94.6%的菌株为多重耐药菌株, 56株菌的耐药模式有7种,流行株与散发株之间无显著性差异。,小结,院感爆发流行的确定工作量大，复杂，知识水平要求高。我科现状只能根据院感爆发定义和细菌耐药表型提示其存在的可能。一旦确定为院感爆发流行，则微生物室工作量骤增，需全面采集可疑标本30件/次，找到病原菌之后还要再监测2次以上为阴性才能结束本次院感爆发的监测工作。,工作建议,取消我科痰培养真菌药敏试验（一般情况都不做，只在报告单内附生长量的描述+）。 灭菌物品的监测报告由以前的无菌生长改为阴性或阳性报告。 我科需配合院感科开展耐药菌监测和污水监测。,耐药菌监测内容,MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌） MROs（范耐药的鲍曼不动菌） MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）,谢谢！,
