1、咳嗽的诊断与治疗,泸州医学院附属医院 呼吸内科 范贤明,咳嗽的利与弊,咳嗽的分类,急性咳嗽时间3周 亚急性咳嗽38周 慢性咳嗽8周。,咳嗽的原因,1.急性咳嗽:普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2.亚急性咳嗽:感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽:原因通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者。另一类为X线胸片无明显异常，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC；其他病
2、因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。,病史和体格检查,咳嗽：性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。 咳痰：数量、颜色、气味及性状。 哮鸣音：呼气期、吸气期,辅助检查,诱导痰检查 影像学检查 肺功能检查 纤维支气管镜(简称纤支镜)检查 食管24hpH值监测 咳嗽敏感性检查 其他检查 ：变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE,急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒的诊断,当健康成人具备以下4条标准时,可以诊断为普通感冒: (1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴发热。 (2)流泪。 (3)咽喉
3、部有刺激感或不适。 (4)胸部体格检查正常。,普通感冒的治疗,(1)减充血剂:伪麻黄碱等。 (2)退热药物:解热镇痛药类。 (3)抗过敏药:第一代抗组胺药。 (4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。 临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等,亚急性咳嗽的诊断与治疗,亚急性咳嗽的诊断与治疗,感染后咳嗽 上气道咳嗽综合征（UACS） CVA,感冒后咳嗽,定 义,当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽，有
4、文献统称为感染后咳嗽(postinfectiouscough)。,临床表现,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周，甚至更长时间。 X线胸片检查无异常。,治 疗,常为自限性，通常能自行缓解。 抗菌药物治疗无效。 可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松(或等量其他激素)37d。,慢性咳嗽的病因及诊治,() CVA,定 义,CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。,临床表现,刺檄性干咳，通常咳
5、嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,诊断标准,(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 (2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率20%。 (3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。 (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。,治 疗,治疗原则与哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。 治疗时间不少于68周。,(二) PNDs,定 义,PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。,临床表现,咳嗽、咳痰 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清
6、喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。 声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。,诊断标准,(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。 (2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。 (3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 (4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。 (5)经针对性治疗后咳嗽缓解。,治 疗,下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂:(1)非变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。 马来酸氯苯那敏加盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。,变应性鼻炎,第二代抗组胺剂：氯雷他
7、定或阿斯米唑等。 糖皮质激素鼻腔吸入是变应性鼻炎首选药物：丙酸倍氯米松(每鼻孔50g/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天12次。 色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20mg/次，每天34次。 改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。 变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。,急性细菌性鼻窦炎,抗菌药物治疗 效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。,慢性鼻窦炎,应用有效的抗菌药物3周 口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3个月 内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。,(三) EB,定 义,
8、一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。,临床表现,慢性刺激性咳嗽，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。无气喘、呼吸困难等症状。肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常，无气道高反应性的证据。,诊 断,(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰。 (2)X线胸片正常。 (3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常。 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。 (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 (6)口服或吸入糖皮质激素有效。,治 疗,支气管扩张剂治疗无效。 吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍
9、氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。 推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天1020mg，持续37d。,(四) GERC,定 义,因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。,临床表现,胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。 有微量误吸的GER患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位。,诊 断,钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限。 (1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。 (2)24h食管pH值监测Demeester积分12.7
10、0，和(或)SAP75%。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。 (4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。 (1)患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 (2)患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,治 疗,(1)调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位。 (2)制酸药：常选用质子泵抑
11、制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。 (3)促胃动力药：如多潘立酮等。 (4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。 (5)内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,其他慢性咳嗽的 病因及诊治,(一) 慢性支气管炎(ChB),定 义,为咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。,(二) 支气管扩张症,(三) 变应性咳嗽(AC),定 义,临
12、床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。,临床表现,刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。,诊断标准,(1)慢性咳嗽。 (2)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 (3)具有下列指征之一：过敏物质接触史；SPT阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。 (5)抗
13、组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。,治 疗,对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期(37d)口服糖皮质激素。,(五)支气管内膜结核,临床表现,主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 查体有时可闻吸气性干罗音。 X线胸片无明显异常改变。 临床上容易误诊及漏诊。,诊断与治疗,普通痰涂片找抗酸杆菌。 影像学检查。 纤支镜检查。,（六）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl),咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂可以替代ACEIs。,
14、(七)心理性咳嗽,又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。 小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%。 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。 儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。,(八)其他少见病因,如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。,慢性咳嗽病因诊断程序,诊断应遵循的原则,(1)重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。 (2)根据病史选择有关检查，由简单到
15、复杂。 (3)先检查常见病，后少见病。 (4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。,诊断具体步骤,1.询问病史和查体。 2.X线胸片检查。 3.检测肺通气功能+支气管激发试验， 通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。 4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。,诊断具体步骤,5.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测，高度怀
16、疑者可进行经验性治疗。 6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。 7.通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。 8.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。,常用镇咳药物,镇咳药分为中枢性和外周性两大类 影响休息和睡眠时可适当给予镇咳治疗 痰多患者禁用强力镇咳治疗,(一) 中枢性镇咳药,该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药
17、。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床应用十分广泛。,依赖性镇咳药,(1)可待因(codeine)：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次1530mg，每天量可为3090mg。 (2)福尔可定(pholcodine)：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。口服每次510mg。,非依赖性镇咳药,(1)右美沙芬：目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦
18、无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次1530mg，每天34次。 (2)喷托维林：国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。 (3)右啡烷：右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。,外周性镇咳药,包括局部麻醉药和黏膜防护剂,外周性镇咳药,1.苯丙派林：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的24倍。可抑制外周传人神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次2040mg，每天3次。 2.莫吉司坦：非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。 3.那可丁：为阿片所含的异哇
19、琳类生物碱，作用与可待因相当。口服每次1530mg，每天34次。,祛痰药物,祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除效率。 祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；增强纤毛的清除功能。,1愈创木酚甘油醚(guaifenesin)：美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。,2氨溴索(ambrox01)和溴已新(baromhexine)：两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛
20、运动和增强抗生素在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次30 mg，每天3次。溴已新用法为每次816 mg，每天3次。,3稀化黏素(myrtol)：桃金娘科树叶的标准提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为0306 g，每天3次。4乙酰半胱氨酸(Nacetylcysteine)：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法为每次200 mg，每天23次。,5羧甲司坦(carbocistein)：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次05 g，每天3次。厄多司坦(erdosteine)是其前体药物，口服经代谢产生3个含有游离巯基
21、的代谢产物而发挥药理作用。口服每次300 mg，每天2次。 6其他：高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。联合应用支气管舒张剂可提高部分患者的咳嗽清除能力。,慢性咳嗽的经验性治疗,病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施。 慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。经验性治疗主要应遵循以下几条原则：,1首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA
22、、UACSPNDS、EB和GERC等。 2根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑按GERC治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，可按感染后咳嗽进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACSPNDS进行治疗。,3推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对UACSPNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治疗作用。怀疑CVA及EB者，可先口服35 d激素治疗，症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合B2一受体激动剂治疗。 4咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者
23、可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。,5UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为12周，GERC至少24周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。 6经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。密切随访，避免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。,高渗盐水诱导痰检测方法,仪器:超声雾化器,操作方法,(1)诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400g。 (2)雾化前清水漱口、擤鼻。 (3)3%高渗盐水超声雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿。 (4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高
24、渗盐水继续雾化7min。 (5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化，7min后终止诱导程序。 (6)痰液处理：痰液称重，加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合，37水浴10min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，苏木精伊红(HE)染色，细胞分类计数。,注意事项,(1)重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%)70%，对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。 (2)诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察患者表现，必要时监测肺功能。,食管24hpH值监测方法,检测仪器：便携式24hpH值监测仪，单极或双极锑电极及参
25、考电极，pH值1.00及pH值7.00的标准缓冲液，计算机处理分析系统。,操作方法: (1)检查前将电极先后置于pH值7.00和pH值1.00的标准液中校正，以保证仪器工作的准确性和稳定性。 (2)选择通气较好的一侧鼻腔，用2%利多卡因喷雾局部麻醉，利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处，导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处。监测时间:18h以上。,检测结果分析,监测结果以Demeester总积分表示，由6项参数组成：24h食管pH值5min的次数，最长反流时间，总、立位、卧位pH值4的时间占监测时间的百分比。同时计算SAP。,咳嗽激发试验方法,通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒，诱发其产生咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。使用吸入后患者咳嗽5次的最低激发浓度(C5)来表示咳嗽的敏感性。,试剂配制,将辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中，再溶于8ml生理盐水，配成0.01mol/L原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释，浓度为1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000 mol/L。,
