1、第一章 绪论,学习目标 1、具有高度的责任感、团队合作意识和关怀服务意识，热爱护理工作 2、熟悉内科护理的工作任务和内科护理课程的学习目标、方法和要求 3、了解内科护理课程的内容和范畴 4、学会正确的学习方法，能运用护理程序为护理对象提供整体护理,一、内科护理的工作任务,1、护理病人 直接护理病人是护士的基本工作职责 2、协助诊疗 应当根据医嘱并协助医生执行病人的诊疗计划。 3、健康指导 应当对病人和病人家属进行健康教育和康复指导 4、沟通协调,二、内科护理课程的内容和范畴,内科护理建立在基础医学、临床医学和人文社会科学基础之上，是临床护理中的综合学科，涉及范围广，内容丰富,三、内科护理课程的
2、学习目标、方法与要求,方法： 1、课前预习 2、上课记笔记、重点 3、课后认真完成作业、背诵重点。 4、多请教、重理解、勤思考,第二章 呼吸系统疾病病人的护理,第一节 概述 组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。 功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。 病因:以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。 常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和肺源性呼吸困难。,一、咳嗽与咳痰,概念 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。 咳痰是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩
3、及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作,【护理评估】,（一）健康史 详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史（呼吸系统疾病）？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素（理化因素）？有无胸膜炎及自发性气胸等（胸膜疾病）？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等（心血管疾病）？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等（其他）,（二）身体状况 1咳嗽的性质、时间、音色 （1）性质干咳：咳嗽无痰或痰量很少。 多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿咳：咳嗽伴有痰液。 常见于慢性支
4、气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,（2）时间、音色 晨间体位改变时咳嗽加剧慢性支气管炎、支气管扩张 夜间阵发性咳嗽左心衰竭。 带金属音的咳嗽支气管腔狭窄或受压如支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤 嘶哑性咳嗽声带炎、喉部疾病,突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。,2痰的性状、量、气味 白色泡沫痰/黏痰慢性支气管炎。 脓性痰呼吸道化脓性感染。 铁锈色痰肺炎球菌肺炎 粉红色泡沫状痰急性肺水肿。 血丝痰或血痰肺结核、肺癌、肺梗死等； 恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。 原有大量脓
5、性痰，未经积极治疗而痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 绿色痰铜绿假单胞杆菌感染 100ml/d大量痰,痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。,3伴随症状咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等,（三）心理-社会状况 烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作； 痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【护理评估】,（四）辅助检查血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分
6、析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,【护理诊断】,清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。 焦虑 与剧烈咳嗽、排痰不畅影响休息与睡眠及病情加重有关 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关,【护理措施】,（一）一般护理 1环境及体位 空气新鲜、流通，温度在1820，湿度在50%60%，高枕卧位或舒适坐位 2饮食护理 鼓励多饮水，每日饮水量1500ml以上 高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物,（二）促进排痰的护理 （1）指导有效咳嗽： 适用于神志清醒尚能咳嗽者。 病人取坐位或立位， 先行56次深而慢的呼吸，然后深吸气至膈肌完全下
7、降后屏住呼吸35s，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。,（2）胸部叩击： 适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。 每次以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行 胸部叩击（拍背） 病人取侧卧位，护士的手呈空心掌状，掌握好力度、时间 自下而上、由外向内（向肺门处） 同时鼓励病人咳嗽。,（3）气道湿化：适用于痰液黏稠不易咳出者。 有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。 NS+-糜蛋白酶/复方安息酊稀释痰液 NS+抗生素抗感染 NS+沙丁胺醇解痉平喘,（4）体位引流： 适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰： 适
8、用于无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰困难者，尤其是昏迷、气管插管、气管切开病人,痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张患者最适合的排痰措施是 A有效咳嗽 B拍背与胸壁震荡 C湿化呼吸道 D体位引流 E机械吸痰,4、病情观察 咳嗽、咳痰特点 记录痰量、颜色、性质 警惕窒息的发生 正确收集痰标本，及时送检,【护理评价】,病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。,听到患者带金属音的咳嗽时应警惕 A喉炎 B肺脓肿 C肺癌 D哮喘 E左心功能不全,痰液有恶臭味，应考虑感染的病原菌是 A肺炎链球菌 B铜绿假单胞菌 C厌氧菌 D真菌 E结核菌,呼吸系统疾病最常见的症状是 A咳嗽 B咳痰 C呼吸困难 D胸痛 E
9、咯血,A、有效咳嗽 B、拍背与胸壁震荡 C、湿化呼吸道 D、体位引流 E、机械吸痰 1、适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力者的是 2、适用于痰量较多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是,二、肺源性呼吸困难,1、定义肺源性呼吸困难指由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，造成缺氧和（或 ）二氧化碳潴留所致。 2、分类 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,（1）吸气性呼吸困难 受阻部位：上呼吸道 特点：吸气困难，吸气时间延长，重者有“三凹征”，可伴喘鸣音。 常见疾病：喉、气管、大支气管管腔狭窄，常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,吸气性呼吸困难（三凹征）,（2）呼气性呼吸困难 受阻部位：
10、下呼吸道 特点：呼气困难，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。 病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。 支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,端坐呼吸,（3）混合性呼吸困难 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。 病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍 重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,张口呼吸,呼气性呼吸困难的发生机制是 A大气道狭窄梗阻 B广泛性肺部病变使呼吸面积减少 C肺组织弹性减弱 D上呼吸道异物刺激 E肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性,【护理评估】,(一)健康史 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气
11、管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,（二）身体状况 1、起病缓急 2呼吸困难的分度 轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。 中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。 重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。,3、伴随症状 呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。 呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。 呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。,（三）心理-社会状况呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧
12、等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,(四) 辅助检查 动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。 胸部X线、CT检查：病因诊断。,【护理诊断】,1气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。 2活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。,【护理目标】,病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。,【护理措施】,（一）气体交换受损 1环境与体位 协助病人采取身体 前倾坐位或半卧位， 有利于病人的呼吸。,2病情观察 密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处
13、理。,3氧疗和机械通气的护理 合理氧疗是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效措施 缺氧不伴CO2潴留，一般流量（2-4L/min）面罩给氧 缺氧伴CO2潴留，应持续低流量（1-2L/min）鼻导管或鼻塞法给氧,4用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。 5心理护理 对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。,（二）活动无耐力 1休息与活动 合理安排休息与活动 2呼吸训练 指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。 3、逐步提高活动耐力,吸气
14、性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指 A胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷 B胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下陷 C胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下陷 D胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷 E胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在呼气时明显下陷,严重肺炎引起混合性呼吸困难的发生机制是 A大气道狭窄、梗阻 B广泛性肺部病变使呼吸面积减少 C肺组织弹性减弱 D上呼吸道异物刺激 E肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄,患者在洗漱、如厕等活动时出现呼吸困难，呼吸困难程度为 A无呼吸困难 B轻度 C中度 D重度 E危重度,三、咯血,咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口腔排出。
15、,【护理评估】,（一）健康史详细询问 ？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。（呼吸系统疾病） ？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、急性肺水肿等病史。（心血管疾病） ？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。（全身疾病）在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。,（二）身体状况 1咯血量及性状 小量咯血：24h咯血量在100ml以内。 中等量咯血： 24h咯血量100500ml。 大咯血： 24h咯血量达500ml以上一次咯血量达300ml以上，不论咯血量多少，只要出现窒息者。,大咯血是指1次咯血量大于 A50ml B100ml C200ml D300
16、ml E400ml,2、窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息,患者，男性，56岁，诊断为支气管扩张，咯血100ml后突然出现胸闷气促、张口瞪目，两手乱抓、大汗淋漓，牙关紧闭。此时患者应取 A、头低足高位，头偏向一侧 B、去枕平卧位 C、平卧位，头偏向一侧 D、端坐位 E、患侧卧位,【护理评估】,（三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,【护理评估】,（四）辅助检查明确咯血的病因，需做X线、CT、E
17、CG检查；血常规检查可了解有无贫血。,【护理诊断】,1恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有关。 2有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关。,【护理目标】,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【护理措施】,（一）恐惧做好心理护理，情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引起不畅形成血块导致窒息。,（二）有窒息的危险,1休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。 小量咯血者应静卧休息。 大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出，绝对不能屏气,2饮食护理 大咯血者暂禁食 小量咯血者宜进少量温凉流质饮食
18、，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅 及时为病人漱口，擦净血迹,3、病情观察 咯血的量、次数、速度 定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。 一旦发现窒息，立即报告医生并协助抢救。,4、用药护理 使用垂体后叶素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。 观察有无恶心、便意、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 剧烈咳嗽，小剂量镇咳剂，年老体弱，肺功能不全者慎用。,5窒息的抢救配合 立即通知医生，置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。清除口腔、鼻腔内血块
19、，或用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。 血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧 遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂 密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,（三）心理护理 应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血,思考：小量咯血的护理措施？大量咯血的护理措施？窒息的抢救配合？,咯血患者饮食护理错误的是 A大咯血者暂禁食 B少量咯血者宜进少量或温凉的流质饮食 C可饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料 D多饮水 E多食富含纤维素的食物,大咯血的患者不宜 A咳嗽 B屏气 C绝对卧床 D少交谈 E禁饮食,【护理评价
20、】,病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。,小量咯血的患者 1、予安静卧床休息，简要地解释病情，消除恐惧感 2、宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅 3、注意病情观察,大量咯血的护理措施 1、绝对卧床休息，取患侧卧位或取平卧位，头偏向一则，避免活动与搬动 2、解释患者恐惧的心理，护理人员动作应敏捷，态度镇静，指导患者轻轻咳出积血，勿吞下，不能屏气，以免喉头痉挛，血液引流不畅，形成血块，导致窒息 3、准备急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物），及时建立静脉通路，遵医嘱予止血剂，注意观察疗效和不良反应 4、密切观察生命征、面色、神志，咯血情况并及时记录。发现窒
21、息先兆时立即通知医生并取侧位头低足高位，轻拍背部，用手指套上纱布及时清除口、咽、鼻部血块。 5、暂时禁食，一般咯血停止3天后可进食。,护理原则：防止窒息，维持心肺功能，采取止血措施,四、胸痛,胸痛指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。,【护理评估】,（一）健康史 询问 ？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史(胸壁疾病) ？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史（呼吸系统疾病） ？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史（心血管疾病） ？有无纵膈炎、纵膈肿瘤及纵膈脓肿等病史,（二）身体状况 1胸痛的特点 肺癌胸部闷
22、痛/隐痛 带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。 胸膜炎：呈尖锐刺痛/撕裂样痛，在咳嗽或深呼吸时加重，屏气时减轻。 自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。,2伴随症状 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。,（三）心理-社会状况胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。（四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。,【护理诊断】,1、疼痛：胸痛 与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。 2、焦虑 与疼痛不能缓解，对疾病的担
23、心有关,【护理目标】,病人胸痛减轻或消失。,【护理措施】,1一般护理 协助病人舒适体位 2病情观察 严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。 3心理护理 及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。,4采取缓解胸痛的措施 指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。 采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。 局部热、冷湿敷或肋间神经封闭疗法。 放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。 对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。 胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位,【护理评价】,病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。,结核性胸膜炎胸痛患者取 A头低足高位，头偏向一侧 B去枕平卧位 c平卧位，头偏向一侧 D端坐位 E患侧卧位,【护理评价】,病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加。,
