1、幽门螺杆菌检测及2007年HP处理共识(庐山第三次会议) 解读,普洱市中医医院 内科 & 胃镜室,王德玮 副主任医师,西 欧 30-50%,东欧 70-90%,美国/加拿大 30-40%,亚洲 70-80%,拉丁美洲 70-90%,非 洲 70-90%,澳大利亚20%,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.54.0m，宽0.51.0m。革兰染色阴性。是微需氧菌，有动力 ，幽门螺杆菌的尿素酶极为丰富 。,过去临床上对溃疡的发生有一句谚语，叫“no acid,no ulcer”。现在，从现代理论来看,“no hp,no ulcer”应得
2、到更多地强调,“无酸无溃疡”的传统说法 “无HP无溃疡”的现代说法 HP对胃粘膜屏障在破坏作用比喻作对“屋顶”的破坏给屋内造成灾难那样的后果，故称为“屋漏”学说,诺贝尔奖评审委员会所说：“发现幽门螺杆菌加深了人类对慢性感染、炎症和癌症之间关系的认识 ”,年，澳大利亚学者巴里马歇尔（Barry J. Marshall）和罗宾沃伦（J. Robin Warren）发现了幽门螺杆菌(Helicobacter pylori ，HP），并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一成果打破了当时流行的医学教条，1984年4月5日发表在柳叶刀杂志。并最终于多年后两位赢取了年诺贝尔医学奖。,幽门
3、螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎，60%以上慢性胃炎存在HP感染；15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡，90%以上十二指肠溃疡及70%以上胃溃疡存在HP感染；HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了3-6倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.,幽门螺旋杆菌感染和胃癌,HP感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,HP感染,HP感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT) 淋巴瘤和胃癌的主要致病因
4、素。 1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构 (WHO/IARC) 将幽门螺杆菌定为类致癌原。 Hp是全球感染率最高的细菌之一。如何预防和根治Hp引发的疾病，一直是困扰国际医学界的世界性难题。,我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成,第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表 第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识” ，于2004年发表 第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见,幽门螺杆菌感染根除治疗指征,幽门螺旋杆菌根除治疗指征 （2
5、007年共识）,消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 计划长期服用NSAID 功能性消化不良 早期胃癌术后 萎缩性胃炎 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血IDA 特发性血小板减少性紫癜 ITP,注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症,疾病 强烈推荐 一般推荐,特发性血小板减少性紫癜(ITP)、不明原因缺铁性贫血(IDA)：这2项已作为根除Hp指征,Hp感染可能引起缺铁性贫血（IDA）,发病机制包括： 继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失； 继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低； 由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。 根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸收。,Hp感染引起特发性血
6、小板减少性紫癜（ITP）,研究提示： 与对照组相比，ITP病人具有高的Hp感染率 公布的Hp感染和ITP的资料证实：在一部分病人中，根除HP治疗可以诱导明显的血小板应答升高,病因不清无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗,其它与HP感染密切相关疾病,口腔科：牙周炎 ，口臭，口腔扁平苔藓（OLP），复发性口腔溃疡（ROU） 皮肤科：酒糟鼻，慢性荨麻疹，不明原因紫癜，口周皮炎 胃食管反流病（GERD） 冠心病(CHD) 糖尿病(DM) ,出版社：军事医学科学出版社 页码：278 页 出版日期：2008年07月 ISBN：7802450977 条形码：9787802450974 版
7、本：第1版 装帧：平装 开本：16 正文语种：中文,目录节选：,第十七章 幽门螺杆菌与肝病第十八章 幽门螺杆菌感染与肝细胞癌 第十九章 幽门螺杆菌与胆系疾病第二十章 幽门螺杆菌与动脉粥样硬化和冠心病 第二十一章 幽门螺杆菌感染与呼吸系统疾病 幽门螺杆菌感染与慢性支气管炎 与肺结核 与支气管扩张 与肺癌 与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 第二十二章 幽门螺杆菌与血液系统疾病 幽门螺杆菌与缺铁性贫血 与特发性血小板减少性紫癜 与白血病 第二十三章 幽门螺杆菌与皮肤病 幽门螺杆菌与慢性荨麻疹 与酒渣鼻 与其他皮肤病,Hp感染的诊断,Hp感染的诊断方法：侵入性方法,侵入性检测方法:依赖于胃镜活检 快速尿素酶
8、试验(RUT) 胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色） 细菌培养 基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等) 免疫检测尿素酶 (IRUT) (内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染),Hp感染的诊断方法：非侵入性方法,非侵入性检测方法:不依赖内镜检查 13C或14C尿素呼气试验(C-UBT) 15尿氨排泄试验 粪便Hp抗原检测 血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测,95%,100%,（ 14C -UBT ）,Hp感染根除的诊断标准,首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行： 13C或14C尿
9、素呼气试验阴性者 单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者,Hp根除治疗方案,在我国Hp对抗生素耐药情况,在我国Hp对抗生素耐药情况 甲硝唑的耐药率70% 克拉霉素的耐药率20% 阿莫西林的耐药率为2.7%,2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织 进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果,Hp根除治疗方案,文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程，但要14d 鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地
10、区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；,Hp根除治疗方案,初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程，但要14d,A,1b,标准剂量及代号说明,注： 标准剂量及代号说明：药名后面的剂量即为标准剂量。PPI ：质子泵抑制剂，包括埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg和泮妥拉唑40mg。RBC：枸椽酸铋雷尼替丁350mg或400mg; B：铋剂，包括枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mg。F：呋喃唑酮；A：阿莫西林
11、；C：克拉霉素；M：甲硝唑；T：四环素;L：左氧氟沙星。饭前PPI,饭后抗生素。青霉素过敏不用A；用F,M不能饮酒防止双硫仑样反应,其它补救治疗方案参考,序贯治疗,个体化治疗,对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗： 了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因 根据药敏试验结果选择抗生素 根据患者以前治疗所有药物选择抗生素 序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗 推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等 对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率,修改理由,初治方案：根据疗效确切、简便、易操作的原则 删除
12、了根除率不是很理想的铋剂三联方案 保留了2个含PPI的标准三联方案 考虑到Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，补充了标准三联方案加铋剂的四联方案作为初治方案,修改理由,复治方案：主要是含铋剂的四联方案 保留了原桐城共识的二个方案 根除文献报道含呋喃唑酮和左氧氟沙星对Hp有较好的根除率，所以补充了含这二种抗生素的四联方案。 个体化治疗：对于多次根除治疗失败者再次治疗，要根据患者的以前用药情况、感染菌株的耐药情况来选择用药，因此很难用固定的方案，所以仅制定了治疗原则，未定具体方案,发现存在的问题 （1）,HP根除的适应症掌握不严且过滥 根据1999年对HP若干问题的共识意见中确定的适应症
13、的仅占8.1% HP感染的诊断标准不规范 符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%,发现存在的问题 （2）,中药治疗HP存在的问题 缺乏正规的基础实验研究 没有好的临床随机试验的设计来证实所选的中药确有抗HP作用 随意用于临床并与抗生素合用，这种不正规的治疗极易造成HP的耐药。,发现存在的问题 （3）,抗HP方案不规范 抗生素使用不合理，种类，剂量 疗程不规范和太长和太短 抗生素毒副作用所暴露出的问题仅是冰山一角，基层更糟糕，滥用乱用,根除HP： 急需面临解决的问题,规范诊断,规范治疗,展望-幽门螺杆菌疫苗,2009年4月23日，科技部在北京召开新闻发布会，宣布我国率先在世界上研制成功“口服
14、重组幽门螺杆菌疫苗”（简称Hp疫苗）。预防幽门螺杆菌感染的保护率大于72.1。我国HP感染者超过亿，每年胃癌死亡者约29万余人，占恶性肿瘤第一位。 是世界上首个HP疫苗，标志着我国在预防HP感染及相关胃病研究领域跃居国际领先水平。该疫苗已经先后申请国家发明专利授权14项和1项国际专利 “接种HP疫苗是预防疾病最有效、最经济的手段” 预计，该疫苗会在两年内上市。,通知 各临床科室：,内科胃镜室新开展碳14尿素呼气试验(14C-UBT)检测幽门螺杆菌（HP）感染，该方法最大优点是简便、快速、准确、无痛苦、无创伤、无交叉感染，敏感性和特异性高，是幽门螺杆菌检查的“金标准” 之一。* 检测方法：患者在
15、清晨空腹或进食两小时后，口服一粒碳14尿素胶囊，静坐15分钟后向一次性二氧化碳集气盒中吹气，样品交医生检测约4分钟出结果。HP阳性100dpm/mmol CO2 * 检测地点时间：门诊3楼胃镜室，每周1至5* 收费标准：检测费80元+14C药盒57.75元=137.75元内科胃镜室,14C呼气检测适应症：,消化不良初诊、复诊者； 消化性溃疡、明显异常的慢性胃炎、胃窦炎、胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤（MALT）； 预防胃癌和有胃癌家族史者； 拒绝胃镜检查者； 长期服用NSAID类药物者； 其它可能与幽门螺杆菌感染相关的疾病：特发性血小板减少性紫癜（ITP）、胃食管反流病（GERD）、酒糟鼻、寻麻疹
16、、紫癜、肝病、口臭、复发性口腔溃疡（ROU）、牙周病、胆石症、糖尿病(DM)、不明原因缺铁性贫血(IDA)、慢性皮肤病、冠心病(CHD)等。,14C呼气检测注意事项：,需要患者清晨空腹或已进食者2小时后方可检查。 胶囊用温水完整吞服，不得咬碎。 近期服用过抗生素、铋剂、质子泵抑制剂等HP敏感药物可能影响诊断结果，检测前请停用此类药物。 上消化道急性出血可使HP受抑制，所以应在消化道出血停止一周以后在进行检测。 部分胃切除手术可能造成同位素从胃中快速排空而影响检测结果。 6岁以下儿童、孕妇、哺乳期妇女不作此项检查。,14C呼气检测注意事项：,需要患者清晨空腹或进食2小时后方可检查。 胶囊用温水完整吞服，不得咬碎。 近期服用过抗生素、铋剂、质子泵抑制剂等HP敏感药物可能影响诊断结果，检测前请停用此类药物。 上消化道急性出血可使HP受抑制，所以应在消化道出血停止一周以后在进行检测。 部分胃切除手术可能造成同位素从胃中快速排空而影响检测结果。 6岁以下儿童、孕妇、哺乳妇女不作此项检查。,谢谢光临！,
