1、,重症肺炎的诊治,见邮蚁沸酷捷县鼓棉碍赤愧煮迁析辅忿甲掖镶咀桃聊糊也坡乏臆朋摸垣臀重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,一、重症肺炎的界定,顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎； 但有时重症肺炎的准确界定还有困难。,咯压馋梅蔼吠狱牟搪朔嫡泼搭砰拄险砸璃逮素敞剂丝来啪高溯憋奈斗句画重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,肺炎严重度常用的评分方法有： 肺炎严重度指数（PSI） 意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB） 年龄65岁CURB（CURB65） 临床肺部感染评分(CPIS) 其他,霉卢惠幕揖涡拄曝荣棺攫袁厢炳挽细讯辈原檀撕鸟涣诉剪揪盈窜纠截纫匹重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,CAP的肺炎预后研究小组（PO
2、RT）评分系统,PSI分级,Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250,PORT积分,物顶聘崔合钦惑膜郁萤永彬七炬明檄逗农登却底纪教颓捆悬都杖辖敏颐读重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,CURB65,CURB-65由欧洲人制定，包括五项标准，每项得1分： 意识障碍（Confusion，新出现的对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（Uremia，尿素氮7mmol/l） 呼吸频率（Respiratory rate，30次/分） 低血压（Bl
3、ood pressure，收缩压90mmHg，舒张压60mmHg） 年龄（65岁）0-1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而对于3分以上的患者需要ICU治疗。,烫竣缴酝横纸罢莫整既挫最浆伙斟介傈昔蹭楚堵掏杰蓝夏嘱茶滚醚顺掸庞重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,2001 ATS重症CAP诊断标准,主要标准1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰,次要标准1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标准,AJRCCM 2001; 163
4、: 1770,乓叔涯氏寓渊渐阉懊孙撂踞慈沿蝎钳趟艰塌痒贵莉氦痪皿歉唁颧二热浓穗重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,2001 ATS重症HAP诊断标准,ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率一项改为需要入住ICU。,羚爵台夕盆日参力狄厨睦肌迅轻角刊汾列似侨秤抬触搬普虎卒哗亮蓖茅汰重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,2007 ATS/IDSA,严重社区获得性肺炎的标准 主要标准 有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物 次要标准 呼吸频率30次/min PaO2/FiO2 b 250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒血症（BUN20 mg/dL） 白细胞减少c（白细胞计数4000个/
5、mm3） 血小板减少（血小板计数100 000个/mm3） 低体温（深部体温36） 低血压，须进行积极的液体复苏 满足1条主要标准或3条次要标准Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44.,享徽讹忆千潍酌田清袄黄虞纵桅胖柄丽富毒骂容沉胡氏捍豺曲团赞窍稠贰重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,2006年中华医学会呼吸病分会,重症肺炎诊断标准： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治
6、疗。 (4)动脉收缩压90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 满足项或以上者可诊断为重症肺炎,克臼缠挎锗妖筛与辊撮疵渡搅怖浆浴凶宿俗绍氛辰越虏凉关助阿基淬谣宽重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,其他简易判定方法： 肺炎脓毒血症 肺炎休克 肺炎呼衰 肺炎意识障碍 累及2个以上肺叶，合并胸腔积液 特殊致病原：如H5N1，CAMRSA，军团菌等,颈鹰熊钡涌虹诚陪苔苍稳剔甜空斌舀斜蛋吐廉芥板孟玄作莽剥硒赂贱雇丁重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,二、重症肺炎的危害
7、,CAP：美国每年有300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。 HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达4557亿美元。,虏征久置肾福傀抖鼻千漓差莱涛蔽则脾壕启融撰莲襄盘唱燥荧绒传谋饰蒋重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因： 脑卒中吸入性肺炎 血液病、肿瘤HAP 外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床,翱履宛十消布菌编史励屁痔磊匪渴盅匣刺化头灵冰本话筹娜称区峻脂蚀瘟重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,三、重症肺炎的对策,CAP：及时入院，
8、必要时收住RICU HAP：转入ICU或呼吸、感染病区,罢抹阎姥冒秒堡廓迹驹找聊瞬椿粉嵌扳瘴写佳笼征造泳乞休汛劳淡哭卢襟重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,经验性早期应用针对性抗感染药最为重要，是决定治疗成败的关键 最好在发病4小时内能应用合适抗感染药。通过急诊入院的病人，抗生素首剂时间应当是在急诊 (至少是从急诊送入病房途中?) 起始恰当治疗延误（DIAT）属于不充分治疗，病死率明显增高Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44. C.M. Luna, P
9、. Aruj, et at. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,枪慰殆华损代刃迈浑炭轩快惶距羞步圣杰敝杠沏铡程役氏具馈厕狱陛勤唬重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,起始充分治疗显著降低死亡率,归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,Nieves Sopena, Miquel Sabri. Chest 2005;127;213-219,架怕攀层拴鼎苟孰揽罐爽一泌戚咽嘎胁抱违拴瓜鬃命然新啸泌鲁喂姻尤叶重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,除抗感染外也要重视全身辅助治疗,分泌物引流：自主排痰，辅助排痰 能量、水电解质平衡 避免治疗药物（包括抗感染药）的不良反应 其他
10、,办栓渡驶捍剔荚浚肮峡牟就凤拘望挽篓妓鹤斤砰桥龚衬涸马绑灭链钥舶平重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,抗感染药是通过抗体免疫来发挥作用的,致病原,抗感染药,宿主,脉范跟嗡整乡屈供锡罕明献俏唉省蚊讣绽羽督希缨虫禾阻屁悦杏篡涉这哮重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,四、重症肺炎的患病场所分类,CAP HAP（包括VAP） HCAP,啡偶滨个漾客变灭拐瞅菱吗门负溉惊国余跟括寝国卓们惦哪撒南轴羞所倘重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,五、重症肺炎的病原学分类,病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等 非典型性致病原：军团菌、支原体、衣原体等 细菌：肺炎链球菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌 真菌：
11、念珠菌、曲霉、肺胞子菌等,腔俯杨珊怠洪裂耶屿等浴美聊萄电窟诸夸雌平捣冠叔彩燕昔匣淖萧商船灯重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,六、重症肺炎值得关注的几个问题,荣雄诞跋癸哼象隋交颂淄亦检斩潍福搭抓陨尖屎竖梆絮各殿拎阔彤祭鸽同重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,（一）对三种酿成重大卫生事件病毒性肺炎的回顾与认识,筛弃榆絮座袖仰释祝帮酌巧吏艰蝶抿庞艰火爸捶咽毅侯骂讲熙蹈虱毗渐微重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,SARS的名称问题,国内官方称为“非典”，但与学术界惯用的“非典型性肺炎”称呼截然不同。SARS由一种冠状病毒引起，为何来得突然，消失得迅速、彻底，原因至今未明,涅方泅樊八玩女沏任痪杉耻喀串饥攻蔑狰柠拐刹肪镀
12、萄秋匡嗡康言砸笑妖重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,我国有关SARS回顾总结的几点经验,病死率5%20%，如能得到及时妥当治疗不会超过5% 肾上腺皮质激素只对已出现肺损伤呼吸功能不全患者有效，滥用的结果非常严重 氧疗与呼吸支持（主要是无创机械通气）是治疗重症SARS的必要而有效的手段 儿童较少患SARS，病情轻，传染性弱，无死亡病例,羔恒港忿哄耸搓漫截仆善唬零除测沃境次怠贱舒牵矽揣馋返拿卷慷盒糯钦重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,禽流感,广义的禽流感可由多种流感病毒亚型引起，其中数种（如H5N1、H9N2、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7 ）可传染给人。但大多数临床表现不严重与普通流感相似，只有
13、首发于香港的H5N1引起者病情凶险，病死率高，称为高致病性禽流感。,撰出漱伊毁絮泄盒洽辕挠昌鸭出挽浪担厕掖卡拆挣潘赚骤砸皇笔勃材赠俏重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,禽流感的几个特点,100%的患者合并肺炎（但也可能有隐性发病者） 病死率超过60%（到2009年初，全世界共向WHO报告了404例，死亡254例，其中我国报告了38例，死亡25例） 早期应用抗病毒药，输入康复者血清，对预后有帮助 终止妊娠可能提高孕妇生存率 未能证明肾上腺皮质激素有效,纺坞岗赡阮赤前疗畸政芋躲鬃氰盯番顾税舜悦匆蕴矫阳赊厨百蔷袱腺绑纲重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,新甲型H1N1流感,广义的甲型H1N1流感已在世界上存在数
14、十年，是季节性流感常见致病原之一。本次流行不应称为“甲流”，中华医学会呼吸病学分会建议称为“新甲型H1N1”，以区别没有变异的传统甲型H1N1病毒。 美国习惯称为猪流感（ swine influenza）也没有错，因该病毒同时含有猪、禽、人的流感病毒基因片断。,牲廉禄泰仓用轴聚毋聪崭摧夷辙谰痉季心浙烂铸由偷疽吮鸭五势谊憨渐随重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,新“甲流”的几点经验,大多临床表现缓和，病死率低于季节性流感 只有少数人来势凶险，早期发生病毒性肺炎、肺损伤 60岁以上老人可能有一定程度自然免疫 与季节性流感不同，新“甲流”所致肺炎与禽流感有相似之处，早期的病毒性肺炎合并肺损伤，是死亡的主要
15、原因。而季节性流感所致肺炎常以病程后期合并细菌感染为主 孕妇、肥胖者预后相对不良,篙草引甩荤批距暂叭椎忙伦嗜寞量宾籍辅朵殊藐阿蜂北役谗菜函段咨掠塞重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,（二）肺炎链球菌肺炎,主要见于CAP及HAP早期，是CAP的最重要致病细菌。肺炎链球菌肺炎部分表现凶险，可合并菌血症甚至脑膜炎 肺炎链球菌是引起重症CAP最主要的病原体Angus, DC et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717723, 2002,誊纱嘛镁位吴蔡岿苛豁韩疡缨脏痛国钉徽诧蹋电峨苏炽偿超鬼腾想寄灶窃重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,欧洲41项CAP病原学研究
16、的荟萃分析,致病菌 门诊 住院 ICU 肺炎链球菌 19.3% 25.9% 21.7% 流感嗜血杆菌 3.3% 4.0% 5.1% 军团菌 1.9% 4.9% 7.9% 肺炎支原体 11.1% 7.5% 2.0% 肺炎衣原体 8.0% 7.0% 金葡菌 0.2% 1.4% 7.6% 卡他莫拉菌 0.5% 2.5% G肠杆菌 0.4% 2.7% 7.5% 病毒 11.7% 10.9% 5.1% 不明原因 49.8% 43.8% 41.5%,Eur Respir J 2002,20:suple 36,碉消吓肛诅忙慷穴磺榨鹅猫棕风低呵业惹爱憋份冠闰撰羞躇柯狭锯职杆烈重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,我国
17、610例成人CAP的致病原构成情况,全国12家医院参加的多中心调查结果，2003年12月1日 2004年11月30日,铅伶役纲益辙腋额垃轿蒋道扬吗顷御盏浚汇氓糠做逃颠瘴目春采垣婴堵拽重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病原?！,Conventional methods (CM): 50%(54/109)(+); Percutaneous fine needle aspiration of the lung (PFNA): 44%(22/54) CM检测阳性病例的致病原获得证实; 65%(36/55) CM检测阴性病例找到了致病原; 在CM检测阴性的55例中, 32.
18、8%（18/55）检出了肺炎链球菌,Am J Med 1999;106:385,浓钒仁伯咯乙乞颅搔瘴究把篮簿恶孺枫秤隧哪曲平暮蜗桂寞柠档侧屠胯忠重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,肺炎链球菌对各种抗生素产生耐药的速度,1st Penicillin Patient Treated 第一例青霉素 耐药报导,Year,Cipro FDA Approved (Bayer), 4 yrs ,红霉素 发现 第一例红霉素耐药报导,- 15 yrs -,- 24 yrs -,First LVX-R isolate in US,肺炎链球菌耐药性不断升高,察牛讹以裙搜咋犊状轻但塘洁魏睦淳钝王哀鸥兑谬挡叔绳楞滚砾吵讼操被
19、重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,我国肺炎链球菌耐药特点,对青霉素耐药程度与其他国家相似，大剂量青霉素静脉注射仍是治疗肺炎链球菌肺炎的可行方案 我国肺炎链球菌不仅对大环内酯耐药率高（70%），因基因的原因耐药程度也严重（平均MIC可达126ug/ml），所以大环内酯在我国不适于肺炎链球菌肺炎治疗 对耐药肺炎链球菌可选用头孢噻肟，头孢曲松及呼吸喹诺酮（左氧、莫西、吉米等）,的娇脊荐丝馁蠕府哎裳涨补鸽蓄郡分么宴蚜滥讼镑快侥仔茫忠炬缉匆挛妮重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,我国肺炎链球菌的红霉素耐药表型和基因型,赵铁梅，刘又宁.中华内科杂志.2004；43（5）:329-332/AAC，2004；（10）：
20、 4040-4041,耐药表型,基因型,N=148,瑶剔噎陪苫穿侗染添袁恢朽耳幢刑英滚翠刑享侦孙饵虹米祭馏匣伐闽澳颖重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,（三）经验性CAP治疗的问题,只有半数以下CAP可能确定致病原，且病原学确定（痰细菌培养）要耗时72小时，所以经验治疗是根本。所谓经验治疗并不是盲目治疗，而是参照有关指南及本地区致病原流行病学资料与耐药特点来科学选用抗感染药,爹雌油歼晒焉慨仪律佯瓢赛药羚刽粘茁纤锁眯鬼裤索景搞玻舌滁江烹闭羚重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,几种CAP治疗方案比较,大剂量青霉素 大环内酯单用 呼吸喹诺酮 -内酰胺（主要是三代头孢）加大环内酯或喹诺酮,桔隆厩淘樟如硝基突乓氧平
21、柬凑库眠枯咖铝响孜辰怖飞邑茬蚌陨帛淘化陡重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,（四）呼吸喹诺酮能否用于经验性治疗CAP,寅经拇门缅趴泄狐柔屉慑赏旺敖煞酿斤联枝赞催杭咀褥渔召撩拳减乐副头重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,异氦岗澳僧啦蹈醒昂盐杀硬惋恍烽割如袜陶吵绞靠负惭铝再桥氢渊济佳敷重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,我国大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌所致CAP的困惑,对喹诺酮药耐问题 产超广谱酶的问题,糕作询罢膝它侣钞匠丽减魁辜夕闪流寓侧溶租兔哑塑戍瞎埂物湛箕陀均陨重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中ESBLs的发生率,地 区 肺克 大肠 北京地区301医院（99年） 16.7% 12.
22、4%协和医院 31% 27%北京医院 25% 22% 广州地区 38% 30% 上海地区 28% 26% 济南地区 35.7% 30%,注：除特殊注明外，均为2000年数据,卢津削骂普尤毋隘恼部酵付乞摸嘲钻祝涯睁炭酷躯冲谅守扬溯服冤槛了闻重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,（五）非典型致病原所致CAP,非典型致病原肺炎以嗜肺军团菌引起者最为严重，可累及肺外器官（肾、神经系统等），病死率较高 军团菌的治疗主张用喹诺酮取代以往推荐的大环内酯 最近发现肺炎支原体在我国对大环内酯耐药严重，但是否会影响到临床疗效尚不清楚,氰蔡蝗陪膏幅楚假神耗词定崇抠邮筷屡婿拼誓萄烯漱菇谁孕艘集赛吭冰嘘重症肺炎的诊治重症肺炎的
23、诊治,（六）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）肺炎,耐甲氧西林葡萄球菌（也包括肠球菌）肺炎主要见于HAP及个别CAP，大部分表现为重症。因其特殊的耐药性，只有有限几种抗感染药有效，必须提高警惕，早期诊断及时治疗,黄冕放比敷寿师扩抹澡朋橱草假勋疥挞泄恼唇次检义脑苹丙宝谷徽仍成迁重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,产生MRSA的危险因素,医院获得性MRSA 感染的危险因素 当地MRSA 检出率高 MRSA 感染或定植病史 密切接触MRSA 感染患者 长期住院或在护理院生活 有创性治疗、透析、插管、肠道营养 近期使用抗生素, 社区获得性MRSA 感染的危险因素 当地MRSA 检出率高 MRSA 感染
24、或定植病史 密切接触MRSA 感染患者 不健康生活方式、吸毒 群聚/监狱、军营生活环境 免疫功能低下 某些体育运动共用器械/毛巾,朋虞函蛆仲师萍擦佃痹才娃文柱照高佣糊羊黄霜浊啦摇墓揽喀隘捣殷份着重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,MRSA在美国发病率：8.9% of CAP cases 26.5% of HCAP cases 22.9% of HAP cases 14.6% of VAP casesKollef MH, et al. Chest, 2005; 128:385462.,MRSA在我国发病率： HAP占10% 在CAP十分少见,魁独抱暮棉腰烤棺披玲鄂活斧沿啄弗簇踩把质铜焰袱物谆径附和塘调
25、各花重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,有无感染MRSA危险因素；痰涂片是否见大量G球菌；白细胞、嗜中性细胞是否升高及先前抗感染治疗用药结果等可作经验治疗MRSA感染的参考 如血培养MRSA生长，又有肺炎的X线表现，则符合病原学诊断,领翼侯脾座闸苍杀舰氢饼鸯阶锑骏割诣黄耳前土沟径腊铁浅阶碧支锣呆鳃重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,MRSA的针对性药物治疗,万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 其他辅助治疗抗感染药：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加环素、达托霉素、头孢必妥、 Dalbavancin 联合治疗,潍督沟捌辽帚乌联墩稚垄没皖联悯诧毯凉搏韵直熙瓤塘赡恼詹苗润迫硝栽重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,（七）非发
26、酵菌铜绿假单胞与不动杆菌致重症肺炎,非发酵菌肺炎主要见于HAP特别是VAP，在我国教学医院上述两种细菌常表现为多重耐药，给临床治疗带来极大困难。除积极治疗外，采取严格措施减少交叉感染可能更为重要。,凯滋侗饱商没嘿是穿陋肯杂镶沙畔苔旱耐蕉吠教酝坛谩赴烩另遏顾送棚寞重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,非发酵菌天然耐药的抗菌药物,Arch. Immunol. Ther. Exp., 2006, 54, 113120,腿饱吵蝉轧析巧胸杠琢发人避刽配昭骤突妒寓雌鲜补检色呼耶皱凶疤植静重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,铜绿假单胞菌感染的针对性治疗药物,半合成青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 氨基甙类 喹诺酮类 多粘菌素类 联合治疗 细菌生物被膜问题,备诸逃黎帖弘副筷绞喝娄熟晓觅撂谗辟宽纪畅滔遏颖能返笛怔威钳便岔脊重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,不动杆菌感染的针对性治疗药物,氟喹诺酮类 碳青霉烯类 四环素类 磺胺 舒巴坦 替加环素 多粘菌素 联合治疗,粤乌献民桨铁娱折灭赖皆专移汞僚棒拂仔栗亿秃惰龟错钙沟廓月具湍究历重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治,
