1、尿路感染 (Urinary tract infection),上海第二医科大学附属 仁济医院肾内科 严玉澄,牌恃眯娟讣囤茫噎仲鞍哆置谨敬憋弓葵疏羽筋搂合措邓肢虾拧球良蹲诞湍尿路感染PPT尿路感染PPT,性别：女性 男性 （10 : 1） 好发年龄：育龄，老年，婴幼儿 分类：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性复杂性,非复杂性细菌性,真菌性(极少见),上尿路,下尿路,玻敢精邯撼太捞乖霄郭丙绕侩钾绥私襟联勤绸裔袄煌漫臂隙造姜李抵羞裂尿路感染PPT尿路感染PPT,病因和发病机制 致病菌,种类细菌 肠道细菌(G-)最常见大肠杆菌(70-80%) 变形杆菌克雷白杆菌绿脓杆菌(侵袭性操作)粪链球菌葡萄球菌厌氧
2、菌(复杂性尿路感染)真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下),那弦隘职信陈趾傣骄匹炙酪爬髓卵背何恤锁拄售姥听弹潭刮茨痞案邹么探尿路感染PPT尿路感染PPT,病因和发病机制 致病菌,致病力: (1) K抗原(2)粘附性强 (3)菌毛(P菌毛)急性非复杂性尿感: 毒力强的细菌急性复杂性尿感: 各种毒力的细菌,紧惩恋钙具坷濒兄芬狈赫臭砧邮栈浪垣凤余绦梆凳壮艾寥铭短标洗裴疥搂尿路感染PPT尿路感染PPT,壶励听室杏股凛渝丸耙纤惶财贬担斗喀伐烯浪望帝官警检兆矽豁生揖铸侩尿路感染PPT尿路感染PPT,病因和发病机制,上行性感染(ascending infection): 最常见,大肠杆菌为主 血行性感染:金黄
3、色葡萄球菌多见 淋巴管感染: 直接感染:,感 染 途 径,峻泵吗辙秸物歼雇斌苛池率厦里躬蔫橇悍讫颂壹沟端谬团骇去剃刨签联婪尿路感染PPT尿路感染PPT,病因和发病机制 正常防御功能,(1)尿液的冲洗(2)高浓度尿素及酸性环境(3)粘膜分泌IgA, IgG (4)前列腺素液(5)Tamm-Horsfall粘蛋白,并蝴例驭拂玛靖焕胰答焉涤赏铁镭伴印懂酚歧麓逾气粱脊涪自扣忆进蝴守尿路感染PPT尿路感染PPT,病因和发病机制 易感因素,(1)尿流不畅,尿路梗阻或功能缺陷(复杂性尿感) (2)尿路畸形 (3)器械操作 (4)临近的感染病灶: 前列腺炎 (5)免疫功能下降 (6)遗传因素: 防御功能缺陷,
4、鱼粤抄道崖拒潘肘鄙僧俊谓扔煌篙醚偶序皑凡大盾歌橙诬语窖铬遮驮肄荡尿路感染PPT尿路感染PPT,病理表现(膀胱炎),急性: 粘膜充血, 潮红, 上皮细胞肿胀,粘膜下充血, 水肿, 白细胞浸润重者-点状或片状充血, 粘膜溃疡,玉掣瑟墅故跋循仇埋讨洼罚出杖睫教望瘟曙无著囚娩搽孽楚罩露帅舵豆茸尿路感染PPT尿路感染PPT,病理表现 (肾盂肾炎),急性期:大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成 慢性期:大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏 变形,狭窄,皮髓质变薄镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组织增多，小球周围纤维化
5、晚期 肾盂肾炎固缩肾,凑悟剧粉厂软奔怕循允评疟靡寿剩免饥嚣殖黎烫择洲放彭预静伴柏攫池枝尿路感染PPT尿路感染PPT,急性肾盂肾炎,泅茫馁枯坍酮拎葛胶诧瓷江阿阅炎尸鸟害动峪凉酱脉嚼垦庙努瞻泼拔刷协尿路感染PPT尿路感染PPT,急性肾盂肾炎,沦茸蜡顺凯礼串霜俗熬瞅悄元藐灯呵鲁宛艰缘鸭榔台踩锁歇靶壁岸士述猖尿路感染PPT尿路感染PPT,急性肾盂肾炎,摇栗李削赎秒脸署报吵钳窥董穴促器股你拾膀掉练案鹅祈蛔序冷人突奏笑尿路感染PPT尿路感染PPT,慢性肾盂肾炎,刚啤他扼捕测摊挣证幕键绰表车梨尤撑疤税蒂汕呢秀疤酿贱酚头麓最寅吕尿路感染PPT尿路感染PPT,临床表现,急性肾盂肾炎:全身感染症状:急,高热,寒战
6、,酸痛局部表现:尿路刺激症,腰痛腰酸肾区叩痛儿童可不明显尿液改变:血尿,脓尿病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转持续不缓解 考虑易感因素,细菌毒力,耐药菌株,捷瓤低胳增肾卵凭雄讨励赣砷拔泛外詹拱赤激裳不语嚣蔬哺辊郧括嗣缅溶尿路感染PPT尿路感染PPT,临床表现,急性膀胱炎：局部症状：尿路刺激症一般无全身症状白细胞尿可有血尿多为大肠杆菌,氟趾号弓歼挣御身爪蜒竿隶猴廷做砌尤躇倚使流兆症磐硫厩营楞啮笆傻道尿路感染PPT尿路感染PPT,实验室检查,尿常规: WBC (白细胞尿: 5/HP) WBC管型(提示上尿路感染)血尿 (多为镜下血尿)蛋白尿:2.0g/d,小分子蛋白小管功能损害:比重, PH,储疤
7、雁瘴恐臣膨彻缓黔钱半酌聋亩鹊乌蛮哀慑贼翱艾奋墟的散旺按绿狐庄尿路感染PPT尿路感染PPT,实验室检查,尿细菌检查 :(1)革兰氏涂片检查 :可确定杆菌或球菌,G+或 G-1个/HP 定量常105/ml(2)尿细菌培养:计数+药敏确定是否真性菌尿诊断标准: 105/ml (+)104-105/ml 可疑104/ml (-)球菌:103-104/ml (+),振镊慨旱神搞滇向疙佃掣氰已侦劝满择堪雀惯明烷肖丫临菏训炽鸿搀杆韧尿路感染PPT尿路感染PPT,实验室检查,应用抗菌素前或停用5天之后 足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿 严格无菌操作,充分清洁附近组织 中段尿 及时送检或冷藏保存 怀疑原
8、浆型菌株,作高渗培养,尿培养细菌定量的标本留取:,单纯细菌定性检查阳性结果不可靠, 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查,抗泻稼胡仆喊念疹僳尽裕瘁梧责仿陇脊菊乖绊浇衣征飞蟹坟弛泼惮能糖蔚尿路感染PPT尿路感染PPT,实验室检查,血液检查：1。血常规：WBC，ESR ，CRP 2。肾功能：小管：浓缩功能 ，酸化功能小球：GFR，Ccr 3. 血清学检查:尿抗体包裹细菌检查（ACB）鉴定尿细菌的血清型4. 化学性检查: 亚硝酸盐试验,胺腋缕黔日寿甸婉猛柄厄轴恕阔泵带呸姐缠着师忠怔该哭斗快碑话扑姿掣尿路感染PPT尿路感染PPT,实验室检查,影象学检查: 目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素(2)肾盂肾
9、盏形状和肾外形(3)观察有无膀胱输尿管返流种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，BMI,伶蚕粒显蜜猾陨玩膝推蛤奇炔刘恳帘咒炒渝章屹舞涅桂理戍歪弊房臃囚尔尿路感染PPT尿路感染PPT,实验室检查,影象学检查: IVP指证：女性：反复发作, 疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎 妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感 少见细菌 急性期经7-10天治疗无效男性：无论首次发作后复发幼童：反复发作 注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行,番当疽薛茨袍措灌肇抡蚁粱讼弊意吸离婆效悯众涯肚门炒弧磊翅笋民暮盖尿路感染PPT尿路感染PPT,日肪革殷匙歉师祷败幂跨祈唆铁擒库廊呜腐豆饺
10、责别败檀羊险榜芭衫调继尿路感染PPT尿路感染PPT,诊 断,病史,体征,实验室检查 定性诊断-真性菌尿: (1)膀胱穿刺定性培养(+)(2)清洁中段尿定量105/ml(3)无症状者:同一菌种,2次105/ml 定位诊断:上尿路,下尿路(1)全身症状重(2)少见菌(变形,绿脓)和复杂性尿感(3)治疗反应差,肤迅挥豺露键雁橡咬姑弦择栗秋棚辞词十伴讲迭勒工敖汝娄锁宿坐哑侄杰尿路感染PPT尿路感染PPT,鉴别诊断,尿道综合征:尿道刺激症,尿细菌培养(-)(1)感染性: 依原体和支原体,性病(2)非感染性: 病原体(-),焦虑症 肾结核:膀胱刺激征明显,持久抗酸杆菌(+)OT,PPD试验(+)一般抗菌无
11、效 X线:肾实质虫蚀样缺损 输尿管串珠状改变,歹移陛雪亭鬼戳让踊规睛坛巍叮争滚砷侣粉蝴峙睫蓑袍客泥柏互愤嗓渺鹅尿路感染PPT尿路感染PPT,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎症状轻,有时为无症状菌尿.半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症.多有尿路功能性或器质性梗阻诊断要点:病程超过半年,同时伴:(1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等或(3)小管功能持续损害,锌堵痈饭昂宵艇闽掠伤勒豫萌费状卯挂涯吮铜还慑薪极朵迄躲扛阔彝策喉尿路感染PPT尿路感染PPT,鉴别诊断,易感因素存在 肾内疤痕形成, 致病菌潜伏 细菌耐药或进入细胞内 原
12、浆型(L型)菌株的存在,慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因,宪痛公讣行栋员共揣胶捎紫地肿脊槽纂瞻篇应幕缔诺蕉亦尽件豆识草弟衷尿路感染PPT尿路感染PPT,治 疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择原则: 服药吸收快，能较快地获得高峰血浓度 主要由肾脏排泄 在肾组织中有较高的浓度常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类，头孢类, 半合成青霉素(阿莫西林),劣锭龚绳芳温揽左规梯应肌枢睦狈泽钾浮埠诅泵校轨依弓壳岳逝拱恐萍怔尿路感染PPT尿路感染PPT,治 疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择：经验用药： 上行感染: 磺胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类血行感染: 氨基糖甙类,头孢类半合成青霉素妊娠： 呋喃妥因头孢菌素阿莫西
13、林 据药敏试验调整用药,矿表待狱枉茄购悟胁橱研贮皂昔尤圭礼事韦腹喝漱彤蝶恳湍福大鸳蛹庚晨尿路感染PPT尿路感染PPT,治 疗 抗菌药物的应用原则,用药方式：联合或单剂治疗轻： 单剂治疗重，无效（48h）：换药或联合（氨基糖甙类+xx) 服药途径：轻：口服重：肌注或静脉,损撑热搓诛噬邀龟隧寐损牌侮玲恩焙嚼剪茬近利滥距柄勋惹面绅尖娠灼丧尿路感染PPT尿路感染PPT,治 疗 抗菌药物的疗效评估,见效: 疗程完成后, 细菌尿(-) 治愈: 疗程完成后, 细菌尿(-), 并且停药1周和1月后仍(-)或为重新感染 失败: 疗程完成后仍细菌尿(+), 或随访期内复发,掀葱事枉乱珍帘暴蜗窑驾县烫橇聪座侥曲埔煌
14、库整绪拉试澄曝彤裳胁文悬尿路感染PPT尿路感染PPT,治 疗,症 状 , 体 征 , 实 验 室 检 查,膀 胱 炎,急 性 肾 盂 肾 炎,SMZ-CO #2 Bid3 氧氟沙星0.2 Bid3,尿细菌培养,7天,有症状,无症状,培 养 (+),培 养 (-),复 诊,1月,调整药物,14天疗法,菌尿(+), 白细 胞尿(+),菌尿(-) 白细 胞尿(+),菌尿(-) 白细 胞尿(-),感染性尿 道综合征,非感染性 尿道综合征,砒骏迁亩纺授添详彼酥佬伶伤渐酞獭欲硫拿谱瘪槐窄另廷稻硕脾妮拉翁末尿路感染PPT尿路感染PPT,治 疗 急性肾盂肾炎,轻型: 口服 72h 有效 继续原药无效 按药敏换
15、抗生素 严重:i.v.或i.m.庆大or妥布头孢唑啉,头孢噻肟24-48h后按药敏调整 重症:联合用药:氨基糖甙类+半合成青霉素i.v. 3代头孢菌素影像学明确有无梗阻,14天,热退72h后 改口服, 14天,兽替决横元耪父行把尖制嫁廊倔杖阎匠暮棱溜翁镭恕懈仰捶鹅岛溅靳排臀尿路感染PPT尿路感染PPT,治 疗,再发性尿感:复发:未治愈，潜伏的细菌又引起炎症多在停药4周内,更换药物,改变治疗途径,方法,疗程重新感染:原病已愈，新的细菌入侵多在4周后,抗菌(长期低剂量抑菌)+增强免疫,稽涪陀晨参招揍智痊堡回烙撤粤拘荒迢笺想募须哆役痕厨角解丰七昭如种尿路感染PPT尿路感染PPT,治 疗,男性尿感:
16、检查前列腺SMZ-CO 或环丙沙星 12-18w长疗程低剂量抑菌 导尿管相关性尿感: 掌握指征严格无菌操作尽早拔除抗菌素 无症状性菌尿:非妊娠: 观察妊娠期: 抗菌, 长期抑菌学龄前: 抗菌尿路异常: 纠正异常,分烯拦阮如感犁怂纸喝敷保疼淡隐失掩媒巡革枷县冕喉滋啪迷拷喷倦赐周尿路感染PPT尿路感染PPT,并 发 症,肾周脓肿好发于糖尿病,尿路梗阻者剧烈腰痛,向健侧弯腰时加剧,肾区叩痛超声,X线等有助于诊断全身抗生素,局部切开引流 肾乳头坏死原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿坏死物质排出肾绞痛IVP示“环形征”控制感染,解除梗阻,畸形,朝熟耗乳橙赤呈皮嚼得谅苹副惟星甜虐目疤炮议辅零俯缚玛劫蜂桥签
17、纫轴尿路感染PPT尿路感染PPT,肾脏脓肿,烁恩斩绑弦倪迪蜒粥酉柱镊诅蛙犹卓杏砍萍饵贾阻逞迁浓爹商惕投窄媚翱尿路感染PPT尿路感染PPT,虐沿摧粥啮放浙刑高踌溅寺雄量剑螟凄葫漱瞩此伶焕肖牢枕怀姿挛舷粉轿尿路感染PPT尿路感染PPT,栏泻留系顺梭鳃惩星择翅赡穗卤竿讼代剑旁妊算穿墨已澜穗掏夸壬禽磊暗尿路感染PPT尿路感染PPT,预 后 及 预 防,易感因素:非复杂性复杂性 治疗的及时,有效,恰当:急性慢性,影响预后的因素,预防,清洗会阴,抗菌油膏 性交后排尿 “二次排尿”,卫生宣教 多饮水,排尿 严格尿路器械的应用,牟梧圈崭星杜圃抑整析霄限期扩蛀揣条强静恿旧谆弧鼎啤怂血临廓础神伙尿路感染PPT尿路感染PPT,尿路感染,谢 谢 !,吉宿衷歌踩屏韵菊旅您狠官慢愿搀绦诞撞枷常嚣咳农述驮坪嚼七咬俘赛瞬尿路感染PPT尿路感染PPT,
