1、2010年NCCN成人癌痛临床实践 指南简介,萌蒂（中国）李泽强,癌痛现状,约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛癌痛：肿瘤患者最为恐惧的症状之一,我国癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分 给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗滴定不规范 用药剂量不充分 对止痛药副作用的预防、治疗不规范,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的
2、处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,WHO三阶梯 VS NCCN 指南,WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节,NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,NCCN 指南目录,Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Es
3、ophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes,Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Ca
4、ncer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more,2010年NCCN癌痛指南 有哪些主要变化？,NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(1),将“与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类 阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者 阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础用
5、药而长期服用的患者 根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量,更多关注患者对舒适度和功能需求的期望 严重的不可控的疼痛是医学急症，应该及时处理 对于所有的疼痛要提供心理社会支持，提供患者和家庭宣教 每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求,NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(2),新增加了一种阿片类药物向另一种阿片类药物转换示例 提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴剂 阿片类药物一般用药原则增加“通常口服是最常用的给药途径” 更多强调NSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人群使用时的潜在风险性
6、,NCCN成人癌痛临床实践指南 2010 VS 2009(3),癌痛必须准确诊断 癌痛必须反复评估 强调癌痛必须综合处理 突出阿片类药物在癌痛综合处理中的核心地位 注重药物镇痛毒副作用的防治,2010年NCCN癌痛指南特别关注,关于癌痛的准确诊断 癌痛的病因 癌症癌症治疗或者操作并发症或者非肿瘤疾病 癌痛的有或无无痛：每次后续随访时重新筛查 疼痛的性质躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛 癌痛的强度必须量化,2010年NCCN癌痛指南特别关注,数字评分量表口述：“从0分（无痛）到10分（痛到极点）哪个数字
7、能够描述 你过去24小时里的最痛？”书面：“圈定可以表述你有多痛的数字。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表“24小时里最严重的疼痛是什么？”无痛（0），轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），或者重度疼痛（7-10）,疼痛强度评定,疼痛强度评定,无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代表你的疼痛程度（即时指出）,面部表情疼痛分级量表,关于癌痛的反复评估,2010年NCCN癌痛指南特别关注,全面疼痛评估与处理,全面的疼痛评
8、估 帮助建立疼痛诊断病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的目标,疼痛的再评估与后续治疗,再评估后调整治疗方案，以最大限度降低副作用 有指征则协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 提供书面镇痛治疗计划 后续治疗：改用缓释剂；阿片类药物轮换；必要时进行解救治疗,重度 疼痛评分710,中度 疼痛评分46,轻度 疼痛评分1-3,在24-48小时内再次评估,在24小时内再次评估,见止痛治疗同时的监护,强调癌痛必须综合处理,2010年NCCN癌痛指南特别关注,癌痛综合征的附加干预,与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛NSAIDs或理疗，局部骨痛考
9、虑局部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等神经压迫或炎症试用糖皮质激素神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗,神经病理性疼痛的协同镇痛药,抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等）文法拉辛、安非他酮等抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药局部用药：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片试用皮质类固醇,社会心理支持和患者与家属宣教,社会心理支持支持技能训练患者家属宣教 注意向患者及其家属传达一些
10、信息 疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。 疼痛大都可以通过口服药物很好控制。 阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。,介入/疼痛专科治疗,介入科转诊指征： 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果疼痛科转诊指征： 由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼 痛或改善机体功能,突出阿片类药物 在癌痛综合处理中的核心地位,2010年NCCN癌痛指南特别关注,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则 恰当的剂量充分镇痛、无不可耐受的副作用 口服是最常用的给药途径 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量 剂量增加的速度应参照症状的严重程度 根据
11、FDA指南，对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物应由复合制剂更换为纯阿片制剂 如患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4分，考虑阿片药减量25%，然后再评估止痛效果，并对患者密切随访以确保疼痛不再加剧 经过5个半衰期可以达到稳态 如果疼痛控制不足或出现持续副作用，考虑阿片类药物轮换,短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效,疼痛评分4或 出现疼痛急症的临床征象（病人的目的未达到）,阿片类药物未耐受患者,口服 (60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射 (15 min达峰) 或患者自控镇痛,静滴i15 mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至46,阿片类药物耐受患者,给
12、药 60 分钟 后再评估 疗效和 副作用,计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24 小时总量的 10%20%，给药时将该量 增加50%100%,计算前24 小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,阿片类药物未耐受患者,阿片类药物耐受患者,给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分降至03,剂量增加50-100%,给药60 分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量在初始24小时内,如果23个剂量周期后疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访24小时计算24 小时总量转换成长效药物计算24 小时总量的10%20%作为
13、爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,剂量增加50-100%,给药15 分钟后再评估,如果23个剂量周期后疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量在初始24小时内,根据单剂量研究，与吗啡相比，口服和肠外给药的等效剂量和相应强度转换表,2这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者,常见阿片类药物转换,合理选择阿片类药物,口服吗啡依然是治疗 重度癌痛的金标准用药,美施康定 采用独特的CONTIN缓释技术 更符合慢性癌痛治疗的需要,美施康定剂量个体化 -是成功控制癌痛的关键,芬太尼透皮贴剂的特别提示,使用芬太尼
14、贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对 较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者备注：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症,注重药物镇痛毒副作用的防治,2010年NCCN癌痛指南特别关注,阿片类药物副作用的处理原则,患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量减少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作用持续存在，考
15、虑阿片类药物轮替必须进行多系统的评估需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要根据原因来评估症状,便秘,该指南强调预防的重要性预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加 维持足够的液体摄入 维持足够的膳食纤维摄入。美达施（Metamucil)等纤维素类化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用。 如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.15mg/kg，每天不超过1次。,恶心,强调预防的重要性对有阿片类药物引起恶心病史的患者，建议预防性给予止吐药若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘
16、、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn 考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等） 可以考虑使用地塞米松如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮。如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直
17、至症状改善。做好重复给药的准备（阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮）。如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因。,对于有肾脏、胃肠道、心脏、出血性疾病或血小板减少等高危患者慎用非甾体类抗炎药。注意化疗的潜在不良反应，如出血、肾脏、肝及心血管毒性，可随着同时使用NSAIDS而增加对乙酰氨基酚每日最大剂量4g，考虑到肝脏毒性，对乙酰氨基酚应谨慎使用，防止超量,非甾体抗炎药 (NSAID)和 对乙酰氨基酚处方,非甾体抗炎药 (NSAID)和 对乙酰氨基酚处方,高危患者慎用：肾毒性：年龄60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物 (包括环孢素、顺铂) 和经肾脏排泄的化疗药物 胃肠道毒性：年龄60岁、消化溃疡病史或酒精滥用、重要器官功能障碍、长期使用高剂量NSAID 心脏毒性：高血压、心功能不全慎用一旦出现，最好停药,NCCN成人癌痛临床实践指南 关键点,全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性），以便诊断疼痛 阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 注重癌痛的综合治疗 重视不良反应的预防和处理,Thanks,
