1、目 录胸胸 部部 损损 伤伤胸部损伤胸部损伤目 录当代胸伤伤因特点 特点 1：时代性 1949-1966，经济欠发达，和平 1960-1969，越战 /文革胸伤特点，火器 /钝器伤 1970-1983，和平 /经济落后 /社会安定、胸伤较少 1983-1990，经济发展 /社会活跃，创伤增加 1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境 特点 2：社会性 1990，交通事故 、工伤事故、治安事件 构成胸伤原因的 85% 特点 3：严重性 三高：发病率升高 , 高能量致伤 , 多发伤比例高 返回胸部损伤胸部损伤目 录胸伤总论胸伤总论分类病生急救胸部损伤胸部损伤目 录胸伤范畴 扩展范畴 （多
2、发伤观点） 横膈损伤和胸腹联合伤 头胸合并伤 全身多发伤 除外 胸段脊柱伤 上肢带（肩胛与锁骨） 基本范畴 颈根 - 肋缘之间 两肩关节之内胸部损伤胸部损伤目 录胸伤的分类按病因分类按伤道分类按部位分类胸部损伤胸部损伤目 录胸伤 分类 1：按病因分类 常见原因 锐器 stab、钝器 blunt、火器 fire-arm /gang-shot、机器 machine 爆震 Explosive /blasting、碾压 Crush、跌倒 tumble、高坠 falldown 交通事故 Traffic、其它 原因分类 钝伤 blunt 碾压、跌倒 、高坠、交通事故 穿入伤 penetrating 锐器、
3、钝器 冲击（爆震伤） impact 致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪 /震波等冲击人体 特点：表面无 /轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血 ARDS 复合伤 compound，例：烧 -冲复合伤胸伤原因 （华西研究发现） 交通事故交通事故 47%治安事件治安事件 29%工业外伤工业外伤 18%能量高、面积大、损害重。多发伤观点：胸伤为一成分 90%胸部损伤胸部损伤目 录常见伤因示例胸部损伤胸部损伤目 录分类 2： 按伤道分类 开放伤 vs. 闭合伤 开放伤： 胸膜腔 借 胸壁 与外界交通 类比：开放性骨折 要点 主语：胸膜腔 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 - 皮肤） 意义：生理学、细菌学 区别和
4、联系：钝性和穿入伤：强调原因胸部损伤胸部损伤目 录闭合伤 -开放伤的特点和区别 闭合伤 Closed 胸腔 -外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊断困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤多见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所致水肿 伤情恢复较慢（天） 多不需手术 死亡较晚，循环呼吸衰竭 开放伤 Open 胸腔 借胸壁 通向外界 损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折 危害因素：裂伤所致出血 伤情进展快（小时） 需手术者相对多 死亡早，失血性休克胸部损伤胸部损伤目 录分类 3： 按损伤器官分类 胸伤 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分： 骨折 Fracture
5、 左右何肋、单根 /多根、单处 /多处 挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 裂伤 rupture 皮肤软组织挫 /裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌 -腱索断裂、膈破裂 穿孔 perforation / rupture 室间隔穿孔 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领） 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤返回胸部损伤胸部损伤目 录其他器官心内结构破裂 :室隔穿孔 ,瓣 -腱 -乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏损伤支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤胸器官伤血胸气胸胸腔损伤胸骨折肋骨折骨性胸廓伤裂伤挫伤软组织损伤胸壁损伤部位分
6、类小量中量大量；单纯性 / 进行性闭合性、开放性、 张力性按损伤部位对诊断内容条理化 原因分类 伤道分类 部位分类主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等 胸部损伤胸部损伤目 录病病 理理 学学病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变胸部损伤胸部损伤目 录器官病理 1 ： 胸壁伤 胸壁软组织伤： 挫伤 挫裂伤 骨性胸廓损伤 肋骨折： 单侧 :单根单处、多根单处、多根多处 (梿枷胸 ) 双侧和双测多发性 胸骨折：胸部损伤胸部损伤目 录 血胸血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） 计量：计量： 400cc 1500cc 时间进程：早期时间进程：早期
7、 (单纯单纯 /活动性活动性 )-后期后期 (凝固性凝固性 )-晚期晚期 (机化机化 ) 血气胸：血气胸： = 血胸血胸 + 气胸气胸器官病理 2： 胸膜腔损伤上野肋膈角 -膈顶肺门平面壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜 气胸气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层 -壁层胸膜分离 负压减少 /消除 /逆转 计量：计量： 30% 60% 分类：单纯分类：单纯 -开放开放 -张力张力胸部损伤胸部损伤目 录器官病理 3： 胸内脏器伤 肺损伤肺挫裂伤 ( 肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图 心脏损伤 -挫 /裂伤 （昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂） 分期（
8、时间进程）： 亚临床期 sub clinical临床期（分型）濒死期心内结构损伤 乳头肌 /腱索断裂、室间隔穿孔失血休克型心包填塞型胸部损伤胸部损伤目 录器官病理 4：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤 定义问题、出血问题 头胸多发伤 呼吸困难问题 胸伤伴长骨折 早期接骨避免肺脂肪栓附注： 概念纠正 ：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因 :多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因 :多种性质损伤。烧冲复合伤胸部损伤胸部损伤目 录 FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率 1%，发病快无预兆，病死率 20% ，
9、急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。 原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。 预防： 骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放 中空 /免扩髓的髓内针 /开槽的假体柄 必须扩髓时，髓腔挫每进 3-4cm即拔出，负压抽吸溢脂创伤后脂肪栓综合征 FES返回胸部损伤胸部损伤目 录暴力高温振动暴力多发伤复合伤概念，区别多发伤 vs 复合伤返回胸部损伤胸部损伤目 录病理生理变化 基本改变 胸壁软化 负压变化（单 /双侧） 原因 : 胸壁软化 /开放胸腔气液 表现 : 负压减低 (负压 )负压消失 (零压 )负压逆转 (正压 ) 肺部变化
10、心脏变化 病生要点 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞（阻流） 创伤性窒息（逆流） 创伤湿肺 心包填塞胸部损伤胸部损伤目 录诊断方法 1 症状体征： 胸痛（ 100%） 多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 呼吸困难，咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、 Becks三联征 外伤史 症状体征 诊断性胸穿 ( +辅检 ? )胸部损伤胸部损伤目 录诊断方法 2 辅助检查 CXR 目的：肋骨 -肋膈角 -肺野 -心影 局限性：体位和盲区、 off-supervision Ultrasound 用于心包 -
11、心脏伤、胸液 早期价值不大、 off-supervision Diagnostic Puncture（重点） 迅速准确、经济可反复 不搬动、 under-supervision胸部损伤胸部损伤目 录诊断方法 3 特殊的针对性检查 超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤 血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主动脉瘤 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查胸部损伤胸部损伤目 录胸胸 伤伤 急急 救救有无威胁生命的问题存在？如有 抢救程序 ABC 心肺复苏 CPR & 急诊室剖胸术
12、有无病情不稳定，诊察思路（流程图）救治初定、后续处理（穿刺引流手术）ERT胸部损伤胸部损伤目 录急救程序 (A-B-C-) A-airway, 开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和 /呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation, 维持循环 心脏复苏（必要时 ERT） 补充容量，抗休克Needle Thoracotomy 返回胸部损伤胸部损伤目 录1.胸穿： thoracic accupuncture（ 1）指征诊穿（疑有气液）治疗（较多气液、急性脓胸 1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻合瘘 剖胸术后（ 2）部位：锁中线 II肋隙、腋中线 VII肋隙（ 3）步骤：消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接（ 4）装置：单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压）返回胸部损伤胸部损伤目 录闭式引流操作胸部损伤胸部损伤目 录水封瓶水封瓶波动度波动度 cm35/810落差落差60cm深度深度3cm普通的胸腔闭式引流胸部损伤胸部损伤目 录水封瓶水封瓶调压瓶调压瓶持续漏气：持续漏气：增加增加 -调压瓶调压瓶进行负压吸引进行负压吸引负压装置负压装置或或 吸引机吸引机漏气多 闭式引流 +负压吸引胸部损伤胸部损伤目 录液多 加容量瓶 双瓶引流水封瓶水封瓶容量瓶容量瓶
