1、胰 腺 疾 病 Disease of pancreas,范 毓 东,第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 中国人民解放军西南肝胆外科医院,解剖生理概要,切开后腹膜，向右牵开十二指肠及胰头部,胰十二指肠背面结构, 胰液量 750ml-1500ml/d 多种消化酶 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素 D细胞-生长抑素等,胰腺的外分泌、 内分泌功能,胰腺炎*,急性胰腺炎 慢性胰腺炎,（一）急性胰腺炎Acute pancreatitis,病 因, 梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活 暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻 胰腺创伤 外伤、ERCP 胰腺缺血 感染 特发性胰腺炎,在正常情况下不产生自身
2、消化的原因： 胰管上皮有粘多糖保护 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞。,发 病 机 制,胰腺消化酶异常激活后 对本器官及其周围脏器产生消化作用,“自我消化”作用,胰酶激活,胆汁返流,十二指肠液反流,自我消化,弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血,磷脂酶A激活细胞膜的磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死,脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低,酒精,刺激作用,胰腺大量分泌,Oddi括约肌痉挛,直接损伤腺泡细胞,胰腺损伤,胰酶激活,欧美发病原因,胰腺血液循环障碍,
3、胰腺组织坏死,重症胰腺炎又称为全身过度炎症反应综合征与细胞因子、血管活性物质有关,后 期 合并感染 多器官功能衰竭,病 理, 急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见）局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血、变硬镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死, 急性出血坏死性胰腺炎广泛出血坏死、胰腺发黑、变软血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿,临 床 表 现, 腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 恶心,呕吐 腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后腹膜炎症 腹膜炎体征 其他:Gery-Turner征、发热、黄疸、Cullen征、休克,诊 断,1.临床表现 2.实验室检查 3.影像学检查,实验室检查, 胰酶测定:血淀粉酶
4、-高于100 U/L,发病后2小时开始升高,24小时达高峰,持续4-5天. 尿淀粉酶-高于460 U/L,发作后24小时升高,可持续1-2周., 血常规:白细胞升高 电解质:低钙(病后2-3天)等 血气分析:ARDS表现 诊断性穿刺:腹水淀粉酶水平升高培养药敏涂片,诊断:CT检查示正常胰腺,急性胰腺炎CT,增强CT的意义,超声检查,非手术治疗, 禁食,胃肠减压 防止休克 解痉止痛 抑制胰腺分泌生长抑素 营养支持 抗生素,手 术 治 疗,手术治疗指征: 继发性胰腺感染 合并胆道病变 经治疗后临床症状继续恶化 手术方式: 灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘目的：清除胰酶、毒性物质和坏死
5、组织对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流急诊手术解除梗阻,（二）慢性胰腺炎慢性复发性胰腺炎 胰腺内、外分泌功能衰退、丧失 胰腺影像学检查以及胰腺组织学 反复发作 上腹痛 检查异常等 病期应在半年以上。,病 因 国外-饮酒 国内-胆道疾病营养不良、中毒等,胰腺萎缩、变硬 胰管结石 胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄,病 理,症 状 腹痛是最常见的症状，呈反复发作 食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现,诊 断病史、 典型临床表现及特殊检查,实验室检查 血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。 镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌纤维。 尿糖和
6、糖耐量试验呈阳性改变。,影像检查 B型超声检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。 内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。,X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化CT 胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变。,非手术疗法 原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭） 饮食及胰酶制剂治疗 糖尿病者服用降糖药 营养支持,手术疗法 目的减轻疼痛保留胰腺功能壶腹切开胰管引流胰腺切除,（三）胰腺肿瘤,男性多见预后差 5年存活率1%-3%,胰腺癌病理特点,胰头癌，梗阻性黄疸行内、
7、外引流,经皮肝穿刺胆管造影 （percutaneous transhepetic cholangiography,PTC） 方法：右侧腋中线法：此法最常用在B超或X线引导下经腋中线7、8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧2CM停止。推注造影剂见“如烟而逝”表明在血管内，即所谓的“冒烟”现象 。若呈云雾状提示造影剂注入肝组织内，只有表现为树枝状时穿刺成功。,胰头癌,内镜逆行胆胰管造影ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography), 方法 诊断 十二指肠乳头，取材活检取肠液、胰液检查胆道胰腺疾病（ 胆管癌、肝胆管结石、胰头癌双管征 慢性胰腺炎呈
8、现钙化、结石，主胰管不规则,慢性胰腺炎,发病率呈逐年上升趋势 癌症相关死亡的第四大原因 预后恶劣（5年生存率12，85病人在确诊后12个月内死亡） 侵袭性生长 早期多极化浸润转移 毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移,侵袭性生长 早期多极化浸润转移 毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移,胰头癌临床表现 Cancer of the head of the pancreas,上腹痛和上腹饱胀黄疸 早晚与胆管距离有关消瘦乏力呕吐,诊 断,临床表现影像学检查
9、B超、CT、ERCP,治 疗,治疗原则早期发现,早期诊断,早期手术 手术方法胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术姑息性手术,Features of Standard Resection,（四）壶腹周围癌Periampullary adenocarcinoma,定 义胆总管末段，壶腹部和十二指肠乳头附近的癌肿包括：壶腹部、十二指肠和胆总管下段三种癌,临床表现和诊断,ERCP检查具有重要价值,治 疗,手术方法 胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术,手术切除率高，远期效果良好,于十二指肠上段切开胆总管，探查壶腹部梗阻,切开后腹膜，向右牵开十二指肠和胰头部,胆总管横断，胰头和十二指肠部分切除,胆肠吻合、胰肠吻合，放置引流管,十二指肠对端吻合,术前影像学检查,壶腹周围癌 肿瘤侵犯血管、胆管,术前影像,肝门部淋巴结清扫，低温灌注液经门静脉向肝脏灌注105分钟，胰十二指肠切除，人造血管门静脉重建，胆肠吻合、胰肠吻合、胃空肠吻合。,谢谢,
