1、肺部常见病的X线诊断,目的要求 呼吸系统的X线检查方法 呼吸系统的正常X线表现 呼吸系统的基本病变X线表现 支扩、肺炎、肺脓疡、肺结核、原发性肺癌的X线、CT、诊断。,常用的检查方法,透视 摄片： (1)正位：后前位、前后位(仰卧位、侧卧水平投照、前弓位)(2)侧位(3)左右斜位 特殊检查：体层摄影、高千伏摄影 造影检查：血管造影、支气管碘油造影 CT检查、MRI检查,胸部透视(chest fluoroscopy),优点：方法简单、可动态观察缺点：不易发现细微病变无永久图像记录,胸部摄影（Radiograph)-后前位,Posteroanterior chest (PA),摄片-侧位,Late
2、ral chest 患侧靠片，确定病变在肺或纵隔内的位置,摄影-前后位(AP),anteoposterior适用不能站立者,前弓位 lordotic views,用于显示肺尖及与锁骨、肋骨重叠的病变,侧卧水平方向位投照Supine and lateral decubitus chest view 观察胸内液体及气体变化,摄影-斜位,Oblique chest 可观察心脏各腔室大小,体层摄影 Tomography,使某一选定层面清晰显影 根据透视或正侧位胸片选层 显示空洞、支气管形态、肿块形态、肺门及纵隔淋巴结、纵隔内病变与大血管的关系,支气管造影 Bronchogram,肺动脉造影,动脉期 静
3、脉期,正常胸部X线表现,胸廓：软组织、骨骼 纵隔 横膈 胸膜 肺： (1)肺叶、肺段、肺小叶(2)气管、支气管(3)肺野、肺门、肺纹理,胸廓软组织,胸锁乳突肌及锁上皮肤皱褶,胸大肌,女性乳房,女性乳头,胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶,胸大肌,胸大肌,乳房影,乳头影,胸廓,骨骼 ： 肋骨、肩胛骨、锁骨、 胸骨、胸椎,胸骨柄,肩胛骨,颈肋,肋软骨钙化,肋分叉,胸膜 壁层脏层胸膜腔 水平裂 右侧斜裂 左侧斜裂,肺-肺野 为重迭的肺叶和肺段投影所成，X线表现为透明区域，双侧透明度基本对称。分内、中、外带和上、中、下野,肺门： 是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的投影总和，位于两中野内带2-5前肋间，左高于右1
4、-2cm，分上、下两部，肺门角，侧位“逗号”状。肺门大小、位置和密度改变,肺纹理 自肺门向肺野放射分布的干树枝状影，主要成分是肺动脉分支。 X线表现：由肺门和向肺野呈放射状延伸的树枝状阴影。观察其多少、粗细、分布、有无扭曲变形等。,肺两侧肺叶、肺段和支气管分支,肺小叶（Lobule)小叶细支气管（Lobular bronchioles)终未细支气管(Terminal bronchioles)呼吸细支气管（Respiratory bronchiole) 肺泡管、肺泡囊、肺泡 腺泡：终未细支气管以远的肺组织 肺实质：小叶间隔内的结构 肺间质：间隔及其结构,气管及支气管,气管长11-13cm，宽1.
5、5-2cm，在第5-6胸椎平面分为左右主支气管 气管分叉角为60-85，两侧主气管逐级分出叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管、肺泡管及肺泡囊。,60 - 85,肺实质与肺间质,肺实质：为肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构。 肺间质：是肺的支架组织，分布于支气管、血管周围、肺泡间隔及脏胸膜下。正常胸片上，肺间质不能显示。,横膈：薄肌腱组织，左右两叶，光滑园顶状，肋隔角尖锐，心隔角稍钝，位置9-10后肋(6前肋) ，右高,正常人吸气相与呼气相的比较,呼吸系统基本病变及其X线表现,支气管阻塞性表现：肺气肿、肺不张 肺部病变：实变、增殖、纤维化、间质病变钙化、肿块、空洞与空腔 胸膜病
6、变：积液、气胸及液气胸、肥厚、粘连、钙化,支气管阻塞及其后果原因：腔内 腔内肿块、异物、先天性狭窄、分泌物郁积、水肿、血块及痉挛收缩腔外 肿瘤、增大的淋巴结 阻塞性肺气肿(obstructive emphysema) 部分性阻塞 阻塞性肺不张(obstructive atelectasis) 完全性阻塞,阻塞性肺气肿 Obstructive emphyseme),肺透亮度增加，肺纹稀疏，桶状胸，前后径增加，肋间增宽，膈位置低，心影呈滴状。,局限性肺气肿,肺局部透亮度增加，肺纹稀疏,肺大泡（Bullae),多个肺泡壁破裂，合并形成较大的含气空腔,阻塞性肺不张 Obstructive atelec
7、tasis),支气管腔内阻塞或腔外压迫 一侧性肺不张患侧均匀致密影纵隔向患侧移位肋间隙变窄健侧代偿性肺气肿,右上叶肺不张,直接表现：右上肺野三角形致密影基底位于肺尖水平裂外侧上移 间接表现：右侧肺门上提上半肺门影消失气管右移代偿性肺气肿,右上叶不张,气管右移 右上致密影 肺门上提 中下叶肺纹理上移而疏散 下缘呈“”形,右中叶肺不张,正位：右下肺野内侧、心右缘处扇形致密阴影，尖指向肺门，下界模糊不清 侧位：肺门向前下方倾斜的带状致密影，或尖端指向肺门的三角致密影,右中叶肺不张,两下叶肺不张,直接表现： 两肺下野内侧三角形致密影，尖端在上，基底位于横膈上。 间接表现：患侧肺门下移，上中肺野代偿性肺
8、气肿，心影向患侧移位，患侧横膈抬高。,左下叶不张,部分与心影重叠 肺门下移,左上叶肺不张,正位：左肺上、中肺野片状模糊影，上部密度较高下部密度较淡，气管左移，心左缘不清 侧位：斜裂向前上移，上叶缩小，密度增高,盘状肺不张 (Disc atelectasis),肺段不张 (Segmental atelectasis),肺部病变,渗出 增殖 纤维化 钙化 肿块 空洞和空腔 间质性病变,肺泡内空气被病理性液体(渗出液、血液、水肿)所代替，常见于肺炎、肺结核、肺出血、肺水肿 X线表现： 中等密度云絮状影，边缘模糊，较均匀 病变范围可大可小，小病灶可相互融合 与正常肺组织无明确界限 病灶变化较快,渗出(
9、实变) （Exudation and consolidation),渗 出,片状云絮影 边缘模糊 与正常组织界限不清 支气管气像 （air bronchogram),渗出与实变,肺水肿,增殖(proliferation) 肺慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，常见于肺结核，肉芽肿性肺炎 X线表现：病灶小，密度高；边缘清楚；无融合趋势,纤维化(fibrosis) 肺组织破坏后代之以纤维结缔组织，为肺部急、慢性炎症的后果与愈合表现 X线表现：小范围：局限条索状影、密度高、较僵直。大范围：大片致密条索状影，附近器官向患侧移位,钙化(calcification) 肺组织破坏后，钙盐沉积于坏死组织内，多见于
10、肺或淋巴结干酪样结核灶、肿瘤坏死 X线表现： 边缘锐利，密度高，斑点状、块状影 可局限或弥散分布 周围器官位置改变较少,肿块(mass) 正常肺组织由肿瘤或非肿瘤样病变所代替，多见于肺良、恶性肿瘤，肺囊肿，炎性假瘤，结核球 X线表现： 良性和炎症：边缘锐利光滑球形肿块，较小，生长慢 恶性：边缘不锐利，短毛刺，分叶状，脐样切迹，生长快 多发球形肿块多为转移性肿瘤,空洞(cavity) 肺组织坏死后经引流支气管排除而形成，常见于肺结核、 肺脓肿、肺癌及某些真菌病 X线表现： 大小、形状不一的X线透明区 洞壁可厚（超过3mm）或薄（3mm以下） 内壁凹凸不平或光滑整齐 洞内可有液面或无液面,空洞(c
11、avity),空腔(air containing space) 肺内腔隙的病理性扩大。如肺大泡，含气肺囊肿及肺气囊 X线表现： 与薄壁空洞相似，但较空洞壁薄,肺间质病变 肺间质病变：发生于肺间质的弥漫性病变，分布于支气管、血管周围及肺泡间隙，常见于间隙性感染、淋巴转移、结缔组织病、间质水肿 X线表现： 索条状、网状、蜂窝状及广泛小结节状影 肺透明度降低,间质病变,胸膜病变,胸腔积液 气胸和液气胸 胸膜增厚、粘连和钙化,胸腔积液（pleural effusion）,病因：炎症(渗出液) 、化脓性炎症(脓液) 、心肾疾患、血浆蛋白过低(漏出液) 、胸部外伤、恶性肿瘤(血性积液) 、淋巴管受损及受侵
12、(乳糜性积液) 分类： 游离性积液局限性积液：包裹性积液叶间积液肺底积液 X线检查： 能明确积液的存在，但难以区别液体的性质。,游离性胸腔积液（free pleural effusion）,中量积液：液体积聚于胸腔下部肺的四周 X线表现：中下肺野大片致密影，肋膈角及膈顶影消失，渗液曲线外高内低，斜行凹面 大量积液： 患侧均匀致密影，纵隔向对侧移位，肋间隙增宽。,游离性胸腔积液（pleural effusion）,少量积液： 300ml以下正位片上难以发现（液体首先积聚于后肋膈角），300ml以上表现为外侧肋膈角变钝，CT易发现）,游离性胸腔积液（pleural effusion）,大量积液：
13、患侧肺野均匀致密，仅肺尖部透明。纵隔向健侧移位，肋间隙增宽。,局限性积液,叶内积液,局限性积液,肺下积液 包裹性积液,左侧胸腔积液CT扫描图像,气胸（pneumothorax ),空气进入胸腔壁层胸膜破裂脏层胸膜破裂 液气胸（hydropneumothorax)胸腔内液体气体并存,压缩肺边缘,空气,液体,液气胸,气胸,大量气胸：肺被完全压肺门区，呈密度均匀的软组织阴影,少量气胸：肺被向肺门方压缩，可见压缩肺边缘,液气胸（Hydropneumothorax),胸膜肥厚、粘连、钙化 （Pleural thickening，adhesion and calcification),炎症-纤维素沉着-肉
14、芽增生 外伤-出血-机化,胸膜钙化,正常胸部的CT 扫描纵隔窗,正常胸部的CT扫描纵隔窗,胸腔入口层面,胸骨柄层,主动脉弓层面,主动脉窗层面,正常胸部的CT扫描纵隔窗,气管分叉层面,左心房层面,心室层面,正常胸部的 CT扫描肺窗,主动脉窗层面,右上叶支气管层面,中间支气管层面,中叶支气管层面,心室层面,胸部病变的基本CT表现,阻塞性肺不张 肺气肿与肺过度充气 肺实变 肺肿块 空洞与空腔 肺间质病变,阻塞性肺不张 不张的肺组织密度增高，体积缩小，边缘清楚锐利。 强化明显 纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，邻近肺组织代偿性膨胀。,右主支气管内肿块,肺叶不张,肺气肿,小叶中心型肺气肿,间隔旁肺气肿,肺实变
15、,片状边缘模糊影 肺段或肺叶分布 空气支气管征,肺实变,空气支气管征,肿块,肿块指直径在2cm以上，边缘清楚的类圆形阴影。,爆米花样钙化,脂肪组织,CT优点 能发现肺内隐蔽部位的病变 能发现肿块内的坏死、脂肪及钙化等。 可观察肿块强化程度，显示肿块边缘的细微改变及与周围肺组织的关系。,肿块,空洞,CT可显示X线片不能显示的空洞，及清晰显示空洞壁的状况及洞内、洞周的情况。,肺间质病变,肺结构扭曲变形及牵拉性支气管扩张,胸膜下线,结节影,长瘢痕线,肺间质病变蜂窝样改变,小叶间隔及小叶中心结构增厚,磨玻璃样改变,胸膜病变,胸腔积液及液气胸 胸膜肿块 气胸,胸腔积液,胸膜肿块,气胸,肺部疾病影像表现与
16、诊断,支气管扩张（bronchiectasis) 肺炎(pneumonia) 肺脓肿（lung abscess) 肺结核（pulmonary tuberculosis) 胸部外伤（thoracic trauma) 肺肿瘤（neoplasms of the lung ),支气管扩张（Bronchiectasis),发病机制： 慢性感染引起支气管壁组织的破坏 肺不张及肺纤维化对支气管壁外在性牵位 管内分泌物淤积及剧咳使支气管内压增高。 症状： 咳嗽、咯血、脓血症,支气管扩张X线表现,肺纹理增多、紊乱、网状；支气管呈管状、杵状、囊状透明影，有分泌物呈致密影或液症；可伴肺不张及炎症表现。,支气管造影,
17、柱状（cylindeical) 囊状（saccular) 混合型,支气管扩张高分辨力CT表现,戒指征,支气管扩张高分辨力CT表现,双轨征,混合型,支气管扩张CT表现,肺炎的分类,大叶性肺炎（lober pneumonia): 肺叶的实变，大量渗液，支气管充气症 支气管肺炎（bronchopneumonia): 中下肺纹理增多伴斑片状阴影 间质性肺炎（interstitial pneumonia): 肺纹理增粗、模糊。病变广泛，成网状。肺门模糊，轻度增大,大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎,大叶性肺炎（Lobar pneumonia),病因：肺炎双球菌 临床：高热、胸痛、咳嗽、铁锈色痰 分期：充
18、血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期 X线表现：充血期：可无异常发现实变期：肺内大片均匀致密影，形态与肺叶轮廓相符实变以肺间裂为界，界线清晰，有空气支气管征。 消散期：散在分布不规则絮状影,大叶性肺炎CT表现,充血期：呈磨玻璃样影边缘模糊 实变期：呈大叶或肺 段分布的致密影，支气管征 消散期：呈散大、大小不等的斑片状影,空气支气管征,支气管肺炎（bronchopneumonia) 小叶性肺炎（lobular pneumonia),可由存在于呼吸道的多种细菌引起 多见于婴幼儿、老年从及极度衰弱的病人 病理：小 支气管壁 充血水肿肺小叶渗出和实变肺间质内炎性浸润 临床表现：多有高热、咳嗽、咳泡沫粘
19、液脓性痰，伴呼吸困难。,支气管肺炎,X线表现：两肺中、下肺野、内中侧带肺纹理影多、粗、模糊沿肺纹斑片状阴影病灶大小不一，密度不均，边缘模糊X线变化快，儿童常有肺门模糊,支气管肺炎,CT表现：两肺中下部支气管血管束缯粗，大小不同的结节状及小片状影，边缘模糊，小片影之间有含气的肺组织。,肺脓肿（Lung abscess),系由化脓性细菌引起的坏死性病变，继发于肺炎或血源性金黄色葡萄球菌感染 感染途径：1. 吸入性2. 血源性3. 附近器官感染直接蔓延。 临床表现：急性：高热、寒战、体温呈弛张型，大量脓臭痰慢性：间歇性发热及持续性咳嗽、咳痰。 病理变化：化脓性肺炎引起细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺
20、组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。,肺脓肿X线表现,早期：大片致密影，边缘模糊，密度较均匀。 急性期：病变中心组织发生坏死液化，在致密的实变区中出现有液平的空洞，洞壁较厚且模糊。 慢性期：洞壁较厚的空洞，有或无液平，周围有条索及斑片状影。 血源性：两肺多发类圆形影，以外周较多，病灶中有小空洞形成，可有液平。,早期 急性期 慢性期,肺脓肿X线表现,肺脓肿CT表现,早期：大片致密影，边缘模糊 急性期：病灶中出现多处低密度区，继而多个低密度融合成一个大的空洞，壁内缘略不整齐，其中可有液平。,肺结核 （Pulmonary tuberculosis),渗出（结核性肺泡炎） 干酪坏死- 液化空洞-
21、播散增殖（结核性肉芽肿）,吸收-纤维化-钙化,空洞瘢痕愈合 空洞净化,肺结核的分类与分期,分类原发性（型）、血行播散型（型）、继发性（型）、结核性胸膜炎（型）、其他肺外结核（型）痰菌检查：痰菌阳性，涂（+）或培(+)痰菌阴性，涂(-) 或培(-) 治疗史：分初治、复治,原发性肺结核（型）,儿童、青年 低热、轻咳、纳差、盗汗、精神 预后多较好，吸收、纤维化、钙化 少数干酪样坏死、血型或支气管播散,原发综合症肺门淋巴结结核,原发综合征（Primary complex),原发病灶：肺中部近胸膜处云絮状影 淋巴管炎：病变与肺门间条索影，可被原发灶所遮。 肺门及纵隔淋巴结炎：肺门及纵隔旁肿块影，边缘可模
22、糊。,胸内淋巴结结核,原发病灶较易吸收，淋巴结炎常伴不同程度的干酷样坏死，愈合较慢。,血行播散型肺结核（型）,急性粟粒性肺结核 （acute miliary tuberculosis)： 粟粒结节分布、大小、密度三个一致，约1.52mm大小。,血行播散型肺结核（型）,慢性血行播散性肺结核：病灶、大小、分布三个不一致,继发性肺结核（型）（secondary pulmonary tuberculosis),成人，多在肺尖、锁骨下区、下叶背段。咯血、胸痛、消瘦、痰菌（+） 病变常为渗出、增殖、播散、纤维化、和空洞等多种性质病变的同时存在 浸润型肺结核还包括结核球及干酪性肺炎两种特殊类型。,继发性肺结
23、核（型）,结核球（Tuberculoma),干酪样病灶被纤维组织包绕，园形、椭圆形、分叶状，直径24cm，可多发,结核球CT表现,CT能发现其中较细微的钙化，增强扫描为环状强化，周围可有卫星灶。,干酪性肺炎（Caseous pneumonia),机体抵抗力差，大片样病灶渗出伴干酪坏死，可见空洞,慢性纤维空洞性肺结核 (Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis),结核病灶的恶化、好转、稳定交替的结果。 纤维空洞、变性、播散病灶。 肺气肿、支扩、肺心病。,胸膜炎（型）,干性胸膜炎：胸膜摩擦音。X线无异常或胸膜增厚患侧膈运动受限。 渗出性胸膜炎,途径
24、：肺内结核灶直接侵及淋巴结中经淋巴管逆流,肺肿瘤,一、原发性肿瘤良性：少见。恶性：磷癌、腺癌、小细胞肺癌、大细胞未分化癌 二、转移性肿瘤经血液、淋巴转移或邻近器官恶性肿瘤直接蔓延， 如：纵隔、胸膜等。,肺癌 流行病学： 近年来，尤其工业发达国家，肺癌的发病率和死亡率急剧上升。 肺癌的发病率和死亡率以男性为高。 肺癌中腺癌的发病率增加较快，尤其以女性为多。 病因学： 吸烟 大气污染 工业致癌物 生物因素,病理 组织学起源：起源于支气管黏膜上皮，细支气管和肺泡上皮 组织学分型： 鳞癌：45%-50%，男性多，生长慢，转移晚，发生于段以上支气管 腺癌：30%，女性多，转移早，发展悬殊，多发生在外围小
25、支气管。细支气管肺泡癌为腺癌的一个亚型，2-5%，女性多见 小细胞肺癌：20%，40岁，多发生于小支气管，生长快，转移早。 大细胞未分化癌：少见，多发生在肺 外围，有早期转移倾向。 大体分型： 中央型：发生于主支气管及叶支气管；生长方式：管内型、管壁型、管外型 周围型：发生于段及段支气管以远的肺癌；生长方式：伏壁式生长，膨胀性生长,临床症状与肿瘤的部位、类型、大小、病程阶段、有无并发症或转移有密切关系 局部症状：咳嗽、咯血、血痰、胸痛、胸闷、气急 全身症状：发热、消瘦和恶液质 肺外表现：骨关节和内分泌紊乱 肺癌外侵和转移表现：胸水、心包积液、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、膈
26、肌麻痹,中心型肺癌X线表现：早期可无异常发现；管腔狭窄引起阻塞性肺气肿和阻塞性肺炎、阻塞性肺不张；肺门肿块 体层摄影：息肉样充盈缺损，管壁增厚，管腔狭窄 CT表现：早期发现支气管改变，进展期肺癌表现为肺门肿块，显示支气管阻塞征象敏感,中央型肺癌 （Central bronchogenic carcinoma),直接征象 肺门肿块 间接征象 阻塞性肺炎 阻塞性肺气肿 阻塞性肺不张,中央型肺癌,右上肺动脉受侵 上腔静脉受侵,左上支气管闭塞,中央型肺癌,周围型肺癌 X线表现： 早期，小片状浸润影或轮廓模糊的结节 随后成球形肿块，密度高而均匀，边缘分叶，毛刺，脐样切迹 中心可坏死形成癌性空洞 CT表现
27、： 瘤体内部表现：空泡征，支气管充气征，钙化，空洞，强化 瘤-肺交界面：毛刺征，分叶征 肿瘤邻近结构改变：胸膜凹陷，支气管、血管向肿瘤聚拢,周围性肺癌（Peripheral carcinoma),周围性肺癌（Peripheral carcinoma),细支气管肺泡癌（Bronchiolalveolar carcinoma),早期：孤立结节状或肺炎样浸润 晚期：弥漫性结节状、斑片影，腺泡结节状占位病变,转移性肺肿瘤 恶性肿瘤经血行、淋巴、邻近器官等转移至肺部，原发灶常为绒癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、肾癌等 血行转移：多发球形病变，密度均匀，大小不一，轮廓清楚似棉球状，以中下肺野较多，少数可单发 淋巴转移：自肺门向外放射状分布的索条状影并呈串珠状表现 邻近器官恶性肿瘤直接侵犯肺部：纵隔、胸膜和胸壁的恶性肿瘤可直接蔓延至肺部,肺转移癌（Metastases),胸部外伤,肋骨骨折 胸骨骨折 胸椎骨折 异物 气胸、血气胸 纵隔和皮下气肿,肋椎脱位,肋骨骨折,肋软骨骨折,连锁骨折,胸骨骨折,胸骨软骨骨折,胸椎骨折,横突骨折,肺挫伤（Pulmonary contusion),胸部钝性撞击伤 胸痛、咯血 肺泡和间质的渗出或血液渗入,肋骨骨折伴气胸,纵隔和皮下积气,谢 谢 !,
