1、,消化系统疾病患儿的护理 Caring for Children with Gastrointestinal Disorders,目 录,儿童消化系统解剖生理特点口炎 婴幼儿腹泻,1,2,3,学习目标,识记 复述儿童消化系统解剖生理特点 说出鹅口疮及疱疹性口炎的病原体 说出定义：婴幼儿腹泻、急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻、生理性腹泻,学习目标,理解 比较鹅口疮及疱疹性口炎临床特点的异同点 说明婴幼儿腹泻的病因和发病机制 概括轻型腹泻与重型腹泻的临床特点及鉴别要点,运用 对不同病原体引起的口炎患儿进行正确护理 应用护理程序对腹泻患儿实施整体护理,学习目标,核心名词,Stomatitis Thru
2、sh Infantile diarrhea Physiological diarrhea,口炎 鹅口疮 小儿腹泻 生理性腹泻,口腔 唾液分泌少，口腔黏膜干燥且薄嫩，易受损而感染。 唾液中淀粉酶含量低，故3个月以下儿童不宜喂淀粉类食物。 56个月可出现生理性流涎。,一、儿童消化系统解剖生理特点,食管、胃 易发生胃食管反流、溢奶与呕吐。 胃容量：新生儿3060ml，13个月90150ml，1岁时250300ml，5岁时700850ml。 胃排空时间：水1.52h，母乳23h，牛奶34h。,一、儿童消化系统解剖生理特点,肠 肠系膜较长且固定差，易致肠套叠、肠扭转。 肠壁薄、通透性高，易吸收流质营养/
3、毒素/消化不全产物中毒/过敏 肠乳糖酶活性低致乳糖吸收不良 肝 解毒等功能差，易发生肝肿大和变性。婴儿期胆汁分泌少，脂肪消化吸收差。 年龄越小肝相对越大，但是67岁后剑突下及右肋缘下肝不应再触及。 肝再生能力强，不宜肝硬化。,一、儿童消化系统解剖生理特点,胰腺 淀粉酶低，34个月以前不宜喂淀粉类食物。 肠道细菌 胃内几乎无菌，结、直肠细菌最多。 肠道菌群：母乳喂养者以双岐杆菌为主，人工喂养者以大肠杆菌为主。,一、儿童消化系统解剖生理特点,健康儿童粪便 12h内排胎粪，粘而无臭，浓墨绿色，成分-脱落上皮、消化液、羊水。23d后过渡为正常便。 母乳喂养儿粪便：金黄色、糊状、不臭、呈酸性反应，每日2
4、4次。 人工喂养儿粪便：淡黄色、较干稠、有臭味(牛乳中蛋白质多)、呈中性或碱性反应，每日12次，易便秘。 混合喂养儿粪便：与人工喂养儿相似，但质地软、颜色黄。添加转乳食物后接近成人。,一、儿童消化系统解剖生理特点,二、口炎（stomatitis）,口腔黏膜的炎症-婴幼儿多见；病毒和真菌引起的多见,发 病 机 理,口腔 粘膜柔嫩 唾液腺分泌少 粘膜比较干燥,容 易 损 伤发 生 感 染,病毒/细菌/真菌感染,不当拭擦/饮料过烫/食物过硬/消毒不严,免 疫 力 低 下,鹅口疮（thrush，oral candidiasis） （雪口病） 病原体：白色念珠菌。长期光谱抗生素/激素、新生儿（产道感染、
5、奶头）、腹泻、营养不良患儿 临床特点部位：颊黏膜（最多见）、舌、齿龈、上颚等。 特征：口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块状物，可融合。 性质：不易拭去，若强行擦拭，局部潮红、可有溢血。不疼、不流涎、一般无全身症状，不影响食欲。蔓延至咽部、喉、气管等，可出现呕吐、呼吸困难、声嘶等，患儿低热、拒食、吞咽困难等。 治疗要点 保持口腔清洁-2%4% NaHCO3哺乳前后清洁口腔。 局部用药：制霉菌素液、制霉菌素甘油（10万20万u/ml）。,二、口炎,鹅 口 疮 (thrush),疱疹性口炎（herpetic stomatitis） 病原体：单纯疱疹病毒（传染性强）。 临床特点 部位：口腔黏膜任何部位
6、，多见于齿龈、舌、颊黏膜及唇内 特征：发热 .(单个/成簇的)疱疹-迅速破溃 溃疡，有黄白色膜样渗出物（纤维素性）覆盖，绕以红晕。 症状：局部疼痛、流涎、拒食；烦躁；颌下淋巴结常肿大。 12周可自愈。 治疗要点 保持口腔清洁-3% H2O2溶液清洗溃疡面 局部用药-涂锡类散、冰硼散、西瓜霜、疱疹净、碘苷等。预防继发感染可以涂2.5%5%金霉素鱼肝油。 对症处理-热、疼,二、口炎,疱疹性口腔炎,疱疹性咽峡炎,病原体：柯萨奇病毒（夏秋季）。 临床特点：热、痛等部位-主要累及咽部和软腭、有时见于舌；但不累及牙龈和颊粘膜 ；常无颌下淋巴结肿大。,溃疡性口炎（ulcerative stomatitis）
7、 病原体：链球菌、金葡菌等细菌。 临床特点 特征：充血水肿、糜烂或溃疡。黄白、灰白色假膜 部位：舌、唇内、颊黏膜等处。 症状：局部疼痛、流涎、拒食、高热。 治疗要点 控制感染。 保持口腔清洁及局部处理：溃疡面清洗用3% H2O2，有利于溃疡愈合；再涂5%金霉素鱼肝油 补充水分和营养。,二、口炎,常见护理诊断/问题 口腔黏膜改变 与口腔感染有关 疼痛 与口腔黏膜炎症有关 体温过高 与口腔感染有关 营养失调：低于机体需要量 与拒食有关 知识缺乏 缺乏本病的预防及护理知识,口炎护理,二、口炎,护 理 措 施,口腔护理：口腔清洁正确涂药 防止交互感染 饮食护理 发热护理 健康指导,保 持 口 腔 清
8、洁,清洗：2%碳酸氢钠溶液或3%过氧化氢 时间：餐后I小时左右,涂药时间：清洁口腔后,正 确 涂 药,清 洁 口 腔,无菌纱布或棉球置于唾液腺开口处或舌系带两侧,涂药,吸干病变表面水分,闭口10分钟 取出棉球或纱布,小婴儿直接涂药,防止交互感染,指 导 家 长,医 务 人 员,勤 洗 手,患儿的用物及时消毒 鹅口疮患儿乳瓶等应消毒 哺乳妇女要勤换内衣 疱疹性口腔炎注意隔离,体 温 监 测,发烧了！怎么办？,环境,降温措施,护理观察,指导家长,饮 食 护 理,高热量、高蛋白、含丰富维生素 温凉的流质或半流质 宜甜、不宜咸，避免酸、辣、热、粗、硬等食物为了减少进食时疼痛，可在进食前用2%利多卡因涂
9、局部 不能进食者，给予肠道外营养 保证能量与水分供给,健康教育,1.教育孩子养成良好的卫生习惯-洗手不吮咬手； 2.避免用力或粗暴擦伤口腔黏膜； 3.培养良好的饮食习惯（均衡饮食）抵抗力； 4.食具专用，应煮沸消毒或高压灭菌消毒。,是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可引起脱水和电解质紊乱。 6m2Y多见，夏秋季发病率最高.(四季均可发病),三、婴幼儿腹泻（infantile diarrhea）,三、婴幼儿腹泻,- 一、易感因素,病因：易感因素、感染、非感染因素,1.肠道内感染：-病毒、细菌 真菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米
10、巴原虫、隐孢子虫,三、婴幼儿腹泻,- 二、感染因素,病因：易感因素、感染、非感染因素,- 二、感染因素,1.肠道内感染主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。1） 病毒感染 ：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒引起轮状病毒（最常见）（rotavirus）、埃可病毒、柯萨奇病毒、 Norwalk V 等。病毒腹泻常发生在秋冬季节。,三、婴幼儿腹泻,病因：易感因素、感染、非感染因素,- 二、感染因素,1.肠道内感染 2）细菌感染夏季多见 致腹泻大肠杆菌（5组：a. 致病性大肠杆菌（EPEC）b. 产毒性大肠杆菌（ETEC）c. 侵袭性大肠杆菌（EIEC） d. 出血性大肠杆菌（EGEC） e. 黏附集
11、聚性大肠杆菌（EAEC） 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 其他：变形杆菌、金黄色葡萄球菌等,三、婴幼儿腹泻,病因：易感因素、感染、非感染因素,2.肠道外感染：毒素作用；病毒同时感染肠道中耳炎、上呼吸道感染、肺炎等,喂养不当：(过多、过少、成分不适宜或奶粉和水比例不当）过早给淀粉或脂肪类;果汁，特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶（主为乳糖酶）缺乏,气候因素,饮食因素,过冷-蠕动过热-消化液分泌-喝奶过多,水过少,- 三、非感染因素,三、婴幼儿腹泻,病因：易感因素、感染、非感染因素,发病机制,包括4种类型 ： 渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物
12、质 分泌型肠腔内电解质分泌过多（分泌性腹泻） 渗出型炎症所致的液体大量渗出（渗出性腹泻） 肠道功能异常肠道运动功能异常（肠道功能异常性腹泻）,三、婴幼儿腹泻,病毒入侵并复制损害小肠粘膜、绒上皮毛细胞 (1) 细胞变性、坏死、脱落 消化吸收面积糖、脂肪吸收 渗透压 水和电解质的丧失 渗透性腹泻。（2）双糖酶活力降低 消化不全产物积滞肠腔 渗透压 水和电解质的丧失 渗透性腹泻。,（3）载体上皮细胞内钠运障碍 回吸收水、电解质能力 吸收障碍性腹泻。,临床上以水样便为特征。,病毒性肠炎,三、婴幼儿腹泻,发病机制,1.肠毒性肠炎：肠毒素抑制绒毛上皮吸收水和Na+、Cl-,并促进Cl-分泌，使小肠液增加，
13、超过结肠吸收限度，导致大量水样腹泻，如产毒性大肠杆菌。 2.侵袭性肠炎：侵入肠黏膜组织，产生广泛的炎性反应，引起渗出和溃疡，呈渗出性腹泻，导致血便或黏液样便，如侵袭性大肠杆菌。,细菌性肠炎,三、婴幼儿腹泻,发病机制,非感染性腹泻,发酵腐败,肠腔内渗透压增高,临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。,食物质、量不当,细菌上移并繁殖,分解食物,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠蠕动增强,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒症状,三、婴幼儿腹泻,发病机制,肝解毒不全毒素入血中毒症状,临床分型 腹泻共同的临床表现,轻型腹泻：脱水（-）、中毒（-）、大便次数增加； 多为饮食因素或肠道外感染引起。 胃肠道症状
14、为主：腹泻，大便10次日，量少、稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，酸味，常见奶瓣和泡沫，大便镜检大量脂肪球。 无明显脱水及全身中毒症状。多在数日内痊愈。,三、婴幼儿腹泻,临床表现,腹泻共同的临床表现,重型腹泻 多由肠道内感染所致。 全身感染中毒症状明显：发热或体温不升（新生儿），烦躁不安，精神萎靡或嗜睡，进而意识模糊，甚至昏迷、惊厥、休克。 胃肠道症状重：腹泻，大便10次/日 数十次，量多，大便蛋花汤样、黄色水样，可有少许黏液或血便，呕吐、腹胀、腹痛 。 水、电解质、酸碱平衡紊乱：(代酸小婴儿症状可以很不典型) 脱水、代谢性酸中毒、低钾、低钙低镁（入少-大便排多；活动性佝偻病及营养不良儿更多见）、低
15、磷等。,三、婴幼儿腹泻,临床表现,1急性腹泻 病程2周的腹泻。 2迁延性腹泻 病程在2周至2个月之间的腹泻。 3慢性腹泻 病程2个月的腹泻。 迁延性和慢性病因复杂，感染、过敏、酶缺乏、免疫缺陷、药物、先天畸形等，但是以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。,临床分期,临床表现,三、婴幼儿腹泻,迁延性和慢性腹泻以人工喂养、营养不良儿患病率高：粘膜萎缩、胃酸低胃杀2菌屏障作用；营养不良时肠粘膜变薄、肠绒毛萎缩变性-吸收面积营养物质消化吸收不良；营养不良儿肠动力改变；抗体等水平低-易感儿营养不良与腹泻互为因果，恶性循环，导致许多脏器功能异常。 小肠粘膜活检是了解慢性腹泻病理生理变化的最可靠
16、方法。,几种常见类型肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎（秋季腹泻）：急、无毒（感染中毒症）、无腥臭 秋、冬季发病； 6个月2岁多见； 起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显中毒症状。病初即出现呕吐，先吐后泻； 大便为水样或蛋花汤样，无腥臭味，次数多、量多、水多（三多）；常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱 多为自限性疾病，病程38天。,三、婴幼儿腹泻,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,大肠杆菌肠炎 58月高温季节发病 ETEC（产毒性） 症状轻重不一。 大便呈蛋花汤样、水样。 大便镜检：无白细胞。 EIEC（侵袭性） 起病急、中毒症状重、高热、休克。 腹痛、里急后重、大便呈黏液脓血，有腥臭味。 大
17、便镜检：大量白细胞、红细胞。,三、婴幼儿腹泻,临床表现,大肠杆菌肠炎 58月高温季节发病 EPEC（致病性） 起病较缓。 大便黄绿色或蛋花汤样伴黏液 。 镜检：有少量白细胞。 EGEC（出血性） 潜伏期37天。 黄色水样便转为血水样便，有特殊臭味，伴腹痛。 大便镜检：大量红细胞。,几种常见类型肠炎的临床特点,三、婴幼儿腹泻,临床表现,抗生素诱发的肠炎 伪膜性小肠结肠炎：除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或停药后46周发病。“腹泻”轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈，重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出（坏死肠粘膜），此外，可血便、水电酸碱
18、紊乱，腹胀和全身中毒、甚至休克。,几种常见类型肠炎的临床特点,三、婴幼儿腹泻,临床表现,抗生素诱发的肠炎 -金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于用大量抗生素后，与菌群失调有关。 中毒症状重、发热、休克、电解质紊乱。 大便暗绿色，量多，带黏液，少数为血便。 镜检大量脓细胞。,几种常见类型肠炎的临床特点,抗生素诱发的肠炎 真菌性肠炎（多为白色念珠菌；2岁） 多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激素儿童。 常伴发其他部位真菌感染。 黄色稀便、泡沫较多带黏液，有时见豆腐渣样细块（菌落）。 镜检有真菌孢子和菌丝。,几种常见类型肠炎的临床特点,三、婴幼儿腹泻,多见于6个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹； 生后不久即出现腹
19、泻，但除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育； 添加辅食后，大便即逐渐转为正常。 近年研究发现可能为乳糖不耐受的一种特殊类型。,生理性腹泻,三、婴幼儿腹泻,临床表现,大便常规：大便性状如外观、颜色、黏液脓血等；大便镜检有无脂肪球、白细胞、红细胞等。 白细胞总数及中性粒细胞-升高多提示细菌感染；降低提示病毒感染； 嗜酸性粒细胞-增多见于过敏性肠炎、寄生虫轻型腹泻-镜检可见大量脂肪球； 中、重型腹泻-镜检见大量白细胞，有些可以有不同数量红细胞。 病原学检查：大便培养、大便镜检、病毒分离等检查。 血液生化：重点查血钠、血钾、血钙和二氧化碳结合力（CO2CP） /碳酸氢盐测定。,三、婴幼
20、儿腹泻 辅助检查,治疗原则,（一）饮食调整： （二）液体疗法（纠正水、电解质、酸碱） （三）合理用药 （1）控制感染：病毒-饮食+支持；其他-对因 （水样便腹泻者（占约70%）-多为病毒机非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，而应合理液体疗法、微生态制剂、粘膜保护剂。如果伴有明显中毒症状不能用脱水解释的，尤其重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱儿（免疫功能低下）的应选用抗生素。 粘脓血便的（约占30%）-多为侵袭性细菌感染，先经验用药，在据大便培养和药敏实验结果选用敏感抗生素。 抗生素诱发的肠炎应立即停用原来的抗生素，据症可选用万古霉素、新青霉素、甲硝唑、抗真菌药物等）,三、婴幼儿腹泻,（一）饮食调整：
21、 （二）液体疗法（纠正水、电解质、酸碱） （三）合理用药（1）控制感染： （2）微生态疗法：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽孢杆菌等。 长期应用广谱抗生素的即便无消化道症状也应加用微生态制剂，以防止难治性肠道菌群失调所致的腹泻。（微生态制剂与抗生素应至少间隔2h以上） （3）肠粘膜保护剂：思密达（吸附+粘膜屏障：与肠道粘液蛋白相互作用）服用肠粘膜保护剂时不能与其他药物同时服用，且应在两餐之间。 （4）补锌1014天可缩短病程 （5）对症：重腹胀-补钾+新斯的明/肛管排气；重呕吐-im氯丙嗪/针刺足三里；急性腹泻-一般不止泻（前3天避免用止泻药 ） （四）预防并发症：营养不良，水电酸碱紊乱
22、等,腹泻 与感染、喂养不当、肠道功能紊乱等有关。 体液不足 与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关。 体温过高 与肠道感染有关。 有皮肤完整性受损的危险 与大便刺激臀部皮肤有关。 潜在并发症 水、电解质及酸碱平衡紊乱。 知识缺乏 家长缺乏喂养知识及相关的护理知识。,三、婴幼儿腹泻,常见护理诊断/问题,1. 腹泻的护理：（1）调整饮食：各因素（腹泻、发热、肠炎丢失蛋白等）使营养需求增加，所以继续喂养，但必须调整和限制饮食。1）停喂不易消化和脂肪类食物 2）母乳喂养者暂停辅食，限制哺乳次数、缩短每次哺乳时间 3）人工喂养儿可喂等量稀乳、米汤、酸奶、脱脂奶等。待腹泻次数减少-则予半流质、流质饮食，
23、随病情稳定好转逐渐过渡到正常饮食。 4）呕吐严重者，可暂时禁食46小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。 5）病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏（以乳糖不耐受最多见），对疑似病例不宜用蔗糖，并暂停乳类喂养，改用酸奶、豆浆或去乳糖配方乳等。 6）过敏性腹泻：无双糖饮食后腹泻仍然不改善的，要考虑蛋白质过敏，需换用其他饮食。 7）要素饮食-肠粘膜受损患儿最理想的饮食。8）静脉营养。,三、婴幼儿腹泻,护理措施,1. 腹泻的护理：（2）控制感染： 1）选用敏感、有效抗生素 2）严格执行消毒隔离：感染性腹泻与非感染性腹泻患儿分室居住；护理患儿前后认真洗手；腹泻患儿用过的尿布、便盆分类消毒，以防
24、交叉感染。 2.维持水、电解质及酸碱平衡 3.发热护理,三、婴幼儿腹泻,护理措施,4.维持皮肤完整性（尿布皮炎的护理） 选用吸水性强的、柔软、透气的布质或纸质尿布，避免使用不透气塑料布或橡皮布； 尿布湿了及时更换，每次便后用温水清洗臀部并擦干，以保持皮肤清洁、干燥； 局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环； 也可采用暴露法，臀下仅垫尿布，不加包扎，使臀部皮肤暴露于空气中或阳光下； 局部皮肤溃疡可用灯光照射，每次照射1520分钟，每日12次，灯距：3040cm，使局部皮肤蒸发干燥。专人看护防烫。,三、婴幼儿腹泻,护理措施,5.严密观察病情 监测生命体征：如神志
25、、体温、脉搏、呼吸、血压等。 观察大便情况：观察并记录大便次数、颜色、性状、量，做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据。 观察全身中毒症状：如发热、烦躁、嗜睡、倦怠等。 观察水、电解质和酸碱平衡紊乱症状：如代谢性酸中毒表现、低血钾表现、脱水情况及其程度。,三、婴幼儿腹泻,护理措施,6.健康教育 宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养，避免在夏季断奶。按时逐步添加辅食，防止过食、偏食及饮食结构突然变动。 注意饮食卫生，食物新鲜，食具定时消毒。饭前便后洗手，勤剪指甲，培养良好卫生习惯。 加强体格锻炼，适当户外活动。 注意气候变化，防止受凉或过热。通风。 避免长期滥用广谱抗生素。,三、婴幼儿腹泻,护理
26、措施,思考题及参考答案,思考题 鹅口疮的临床特点有哪些？ 参考答案 本病特征是在口腔黏膜表面出现白色或灰白色乳凝块样小点或小片状物； 以颊黏膜最常见，其次是舌、齿龈及上腭； 膜状物可渐融合成片，不易拭去； 一般无全身症状。,思考题及参考答案,思考题 婴幼儿为何易患腹泻？ 参考答案 消化系统发育不成熟 生长发育快 机体防御功能差 肠道菌群失调 人工喂养,四、小儿液体疗法 及护理,（一）体液的总量和分布（二）体液电解质的组成（三）水代谢特点,一、小儿体液平衡的特点,一）体液的总量和分布,1.小儿体液的总量：年龄越小，体液总量相对越多；水分的比例越大。体液的总量在新生儿为80%左右年长儿为65%成人
27、为60%,2.体液的分布：年龄越小，细胞外液的量相对越多间质液的比例也高。细胞内液和血浆液量相对恒定，急性脱水时，细胞外液首先丢失，所以脱水症状可以在短期内立即出现。体液: 细胞内液细胞外液：间质液 血浆 淋巴液 细胞分泌液,血浆,间质液变化大,细胞内液,各年龄期体液的分布（占体重的%）,血 5%,间质 40%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 4045%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,各年龄期体液的分布（占体重的%）,二）小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成
28、与成人相似。,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K+、Mg2、Hpo4= 蛋白质,新生儿特点：1、生后数天内血K+、Cl-、磷及乳酸 偏高；血Na+、Ca2+、碳酸氢盐 较低。 早产儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒 红细胞破坏-K+ ；肾-氯、磷、H,水代谢的特点,水需要量大交换率高不显性失水多肾脏调节功能差,易脱水,三）儿童水代谢的特点,： 1.小儿生长发育和代谢旺盛，水分需求量大（与热量消耗成正比） ，平均为150ml/（kg.d） 2.且体内外水的交换率高（为1/2细胞外液量，成人为1/7），故对缺水的耐受力也越差，病理情况下较成人更容易发生脱水。
29、3.小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量较大，其不显性失水量也较多，胎龄/年龄越少不显性失水越多.,4. 小儿体液调节功能差，易发生水、电解质代谢紊乱。-肾、肺、神经和内分泌以及血液缓冲对肾浓缩功能差，排泄同等量溶质所需水量较成人为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，则易于超过肾脏浓缩能力的限度，发生高渗性脱水和代谢产物潴留（酸中毒。此外，新生儿期肾脏排泄氯离子、磷酸盐、氢离子和产氨能力差，其血氯和乳酸水平偏高，HCO3-较低，故较易发生酸中毒。）,正常小儿每天失水量（ml/100Kcal）,儿童体液平衡特点,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水（定义）：是指水分摄入不足或丢
30、失过多所引 起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。 （）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量 （）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。,轻度脱水(失水量3050ml/kg) 失水比例 占体重3%5 精 神 稍差、略躁 皮肤弹性 尚可、稍干燥 前囟眼窝 稍有凹陷 眼 泪 有 口腔粘膜 略干 周围循环 正常 尿 量 稍减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,中度脱水（50100ml/kg） 失水比例 占体重5-10 精 神 萎靡或烦躁不安 皮 肤 苍白干燥、弹性较差 前囟眼窝 明显凹陷 眼 泪 少 口腔粘膜 干燥 周围循环 四肢稍凉 尿 量 明显减少 酸中毒 有,二、水、电解质和酸
31、碱平衡紊乱,脱水程度,重度脱水(100120ml/kg) 失水量 占体重10 精神 极度萎靡，表情淡漠，昏睡/迷 皮 肤 发灰、干燥有花纹，弹性极差 前囟眼窝 深凹陷，两眼凝视 眼 泪 无 口腔粘膜 极干燥 周围循环 周围循环差，四肢厥冷 尿 量 极少或无尿 酸 中 毒 严重,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失 水比例 体重的5% 以下 体重的5-10% 体重的10%以上 失 水 量 3050ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 精 神 稍差,略有 萎靡或烦躁 极度萎靡,表情烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷 皮 肤 稍干燥,弹 苍白,干燥
32、, 发灰或花纹,干燥性尚正常 弹性较差 弹性极差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极度干燥 前囟眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视 眼 泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 周围循环 尚好 四肢稍冷 休克： 尿 量 稍减少 明显减少 极少或无尿酸 中 毒 无 有 严重,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,1.首先判断是否有脱水，再次判断脱水程度。二干（皮肤、粘膜）二凹（前囟眼窝）三少（泪少尿少体重减轻）精神及循环状态（皮肤的色、温、湿，脉搏和血压）综合分析判断脱水程度。2.营养不良患儿因为皮下脂肪少，皮肤弹性差，如果仅凭皮肤弹性来判断脱水程度将估计过高，肥胖小儿则常易估计过低。,等渗性脱水 （血清
33、钠130150mmol/l）(失钠=失水）最常见，又叫急性缺水高渗性脱水/原发性缺水（血清钠150mmol/l）(失钠失水）又叫慢性缺水/继发性缺水,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,血浆的渗透压大约是290-310mOsm/kgH2O（mmol/l），血浆渗透压主要由晶体渗透压构成,其次胶体渗透压渗透压的神经-内分泌调节：渗透压感受器位于下丘脑视上核及其周围区。它对血浆渗透压改变（只要改变1%2%）特别敏感。血浆渗透压升高（如大量出汗或腹泻），对渗透压感受器刺激增强，引起神经垂体ADH的释放增加，从而增强了肾脏远曲小管和集合管对水的重吸收，排尿量减少，保留了水分，恢复体液的渗透压。,渗
34、透压的调节：1、下丘脑-垂体-抗利尿激素（ADH）系统 2、下丘脑口渴中枢：口渴-主动饮水 血容量的恢复和维持：肾素-醛固酮系统当血容量锐减/Bp肾素-醛固酮（ADS）系统 被激活，两者分泌增加，醛固酮促进远曲小管对钠的重吸收和对K+、H+的排泄。 血容量锐减时机体优先恢复血容量，再次恢复渗透压。,1. 高渗性脱水/原发性缺水（血清钠150mmol/l）,口渴；尿量减少，尿比重升高；脱水热与脑细胞脱水 原因：(l)摄水不足：(2)失水过多：失水多于失钠-首先经胃肠道丧失含钠低的消化液，主要见于部分婴幼儿水样便腹泻；其次为大汗淋漓； 病理生理变化： (l)细胞外液渗透压增高刺激下丘脑口渴中枢口渴
35、感和 饮水。 (2)下丘脑-垂体-抗利尿激素系统激活水重吸收尿 量， 尿比重 (3)细胞内液水向细胞外转移细胞内脱水，重者 脱水热（皮肤汗腺细胞脱水）与脑细胞脱水。,-细胞内、外液都有所减少，但以细胞内液 减少为主 -3个途径补充，所以高渗性脱水发生循环 障碍者较少。 -原则上先补水后补钠，一般是二份5葡 萄糖溶液和一份生理盐水。,1.高渗性脱水/原发性缺水,2. 低渗性脱水/慢性缺水/继发性缺水,原因：排钠利尿剂；补水/葡萄糖过多；体液继续丢失-腹泻、呕吐；大汗；大面积烧伤慢性渗出；胸、腹水等。各种原因引起的失液（往往不是高渗液体）几乎都只有在治疗措施不当时，即失液后只补水分或滴注葡萄糖液，
36、未补充钠的情况下，才会发生低渗性脱水。,病理生理变化：(l)一般无口渴感。常见症状（低钠）为疲乏、头晕、手足麻木恶心、呕吐、脉搏细速、视觉模糊、软弱无力、直立性晕厥等。血容量明显下降则代谢产物潴留可淡漠、昏迷(2)ADH分泌减少以代偿低渗状态，所以早期病人尿量一般不减少，常出现低比重尿。晚期或严重脱水病人可尿比重升高。 （3）细胞外液移向细胞内血容量/细胞水肿（如脑细胞水肿）细胞外液低渗先ADH以代偿低渗状态细胞外液量细胞间液进入血循环补偿血容量，-所以肾素-ADS系统激活；下丘脑-垂体-ADH系统激活纠正循环血量，血容量继续减少则发生休克。,2. 低渗性脱水/慢性缺水/继发性缺水,-以细胞外
37、液明显减少为主，组织间液减少更为明 显（细胞外液减少，血浆容量也就减少，使血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，导致组织间液进入血管补充血容量，所以皮肤弹性丧失、眼窝及婴儿囟门凹陷，出现明显的脱水貌。），同时致血容量降低和周围循环衰竭，往往有静脉塌陷、动脉血压降低、脉搏细速。 -一般应用等渗氯化钠溶液及时补足血容量，严重 者可输高渗氯化钠溶液（35），后补5或10葡 萄糖溶液。如已发生休克，应及时积极抢救,2.低渗性脱水/慢性缺水/继发性缺水,3. 等渗性脱水/急性缺水/混合性脱水最常见,原因： (l)消化液的急性丢失：胃肠液特别是小肠液是等渗性体液，严重腹泻、小肠瘘和小肠梗阻或引流都可引起等渗体液的
38、丢失。 (2)大量胸、腹水形成。 (3)大面积烧伤，严重创伤等使血浆丢失。,病理生理变化：（1）因首先丢失的是细胞外液，故血容量和组织间液均丢失，细胞内液量变化不大。（2）等渗缺水有效循环血量迅速（重者伴发休克）使ADS和ADH分泌增加，肾小管对钠、水重吸收增多，细胞外液得到一定的补充，同时尿量减少，尿比重增高。 -输注偏低渗氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压的l223为宜。,3. 等渗性脱水/急性缺水/混合性脱水 最常见,（二）酸碱平衡紊乱,PH、HCO3-、H2CO3是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。正常血液PH值为7.357.45；PH7.45为碱中毒。HCO3-反映代谢性因素，H2C
39、O3反映呼吸性因素。正常HCO3-/H2CO3=20/1.酸碱平衡紊乱后通过肾、肺、血液和组织细胞的缓冲来调节HCO3-/H2CO3比值和PH值。,酸碱平衡指标,血气分析： （正常值）PH：7.4(7.357.45)，但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡PaCO2：40(3545)mmHgPaO2：80100mmHgSB(HCO3_)：24(2227)mmol/LBE(剩余碱)：-3+3mmol/LCO2CP：22(1827)mmol/L （碳酸氢根下降：下降见于代酸和呼碱：）,酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒（代偿性、失代偿性）,血液-碳酸氢盐缓冲系统最为重要，也含
40、量最高。 组织细胞- - 两种调节方式：细胞内液缓冲系统；细胞内外离子交换。一般情况下，首先是通过细胞内外的离子交换实现的。H+-K+、H+-Na+ 、Na+-K+、CL-HCO3-交换等酸中毒时往往有高血钾，碱中毒时往往有低血钾； 肺-调节酸碱平衡效能最大，发生迅速，呼吸深快则耗能多，呼吸浅慢则缺氧，所以作用难持久。 肾-（排酸保碱/保钠排钾）H+-Na+ 交换 与Na+-K+交换竞争抑制。主动泌H+、产NH3、排泌HN4+。 CL-可自由穿过细胞膜，当原尿中CL-升高时，则CL-HCO3-交换使HCO3-从肾脏排出-高氯酸中毒、低氯碱中毒。此外，骨骼组织-也参与酸碱平衡的代偿调节。其表现形
41、式为：沉积在骨骼中的磷酸盐、碳酸盐等可释放入血，对H+进行缓冲骨质脱钙，骨质软化等。,代谢性酸中毒,病因：-病因治疗应放在代酸治疗的首位；代谢性酸中毒是小儿腹泻最常见的酸碱平衡紊乱的类型，是由于代酸使细胞外液HCO3-减少或H+增加而引起。 1.体内碱性物质经消化道（腹泻）或肾（近曲小管重吸收障碍）大量丢失。 2.摄入酸性物质过多：长期服用复合氨基酸等 3.酸性代谢产物产生过多或排出障碍：摄入热量不足，脂肪氧化增多，引起酮血症；血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，使组织灌注不良、缺氧和乳酸堆积；肾血流不足，尿少，酸性代谢产物潴留。 所以小儿腹泻常存在代酸，脱水越重，代酸越重。,代谢性酸中毒程度评估
42、,注意：新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，可呼吸改变不明显，而仅表现为面色苍白、拒食、精神萎靡等。 代酸治疗：边治疗边观察，逐步纠正是原则；脱水、纠酸过程中注意防低k+和低Ca2+,代谢性酸中毒 分度：根据血HCO3-或二氧化碳结合力（CO2CP）的测定结果，分为三型： 轻度：1813mmol/L（4030Vol%） 中度：139mmol/L（3020Vol%） 重度：9mmol/L（20Vol%） 表现： 萎靡，嗜睡，恶心呕吐，呼吸深快，口唇呈樱桃红色，呼气有丙酮味。新生儿面色苍白，拒奶，精神萎靡。,代谢性酸中毒的治疗,治疗： 去除病因； 补充碱性液体，首选5%碳酸氢钠。临床应用时一般应加5
43、%或10%GS稀释3.5倍成等张液体（1.4%碳酸氢钠）。 5%碳酸氢钠每次5ml/Kg，可提高CO2CP(HCO3-) 约5 mmol/L（10VOL）,电解质紊乱,腹泻时易并发的电解质紊乱 低钠、高钠血症 低钾血症 低钙血症 低镁血症,低钾血症（正常血清钾3.55.5mmol/l）,原因： 胃肠道失钾过多：呕吐、腹泻 钾摄入不足：进食少；输入不含钾的溶液时，血清钾被稀释； 肾排钾过多：肾保钾功能比保钠差，血钾虽低，尿中仍有一定量的钾继续排出.利尿后排钾等可使血钾迅速下降。 酸中毒被纠正后，钾从细胞外向细胞内转移；糖原合成消耗钾；一般当血钾低于3.5mmol/L时，出现不同程度的低钾症状。,
44、1. 神经肌肉兴奋性降低：如精神萎靡、反应低下、肌张力低下、反射减弱、肠鸣音减弱、腹胀、便秘，严重者肠麻痹、膀胱麻痹、呼吸肌麻痹。（最早的临床表现-肌无力） 2.心肌兴奋性增高：心率增快、心肌收缩无力、心音低钝、甚至心衰、心脏扩大、心律失常（各种，以窦速、室早、室速等常见，严重时出现室颤）；心电图改变有T波低平、双向或倒置（早期），ST段下降、Q-T间期延长、出现异常U波（低钾U波高大。正常为小U波，方向与T波方向一致）。,低钾血症的临床表现,3. （长期低钾）肾损害（致肾单位硬化）：（使肾浓缩功能）多尿、夜尿、口渴、多饮等，重者还可并发低钾碱、低氯碱中毒，反常性酸性尿（Na-K,Na-H）,
45、低钾血症的临床表现,补钾原则： 见尿补钾（休克扩容阶段不补钾）（有尿或入院前6h有尿的及时补钾）；(尿量3ml/kg.d，新生儿10ml/h，婴儿20ml/h)（成年人40ml/h） 轻症口服，一般每天34mmol/(kg.d);重者静脉补钾，46mmol/（kg.d)。每日补氯化钾总量不宜超过68g（但严重腹泻,急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外） 补钾浓度40mmol/L(0.3%:即10%KCl 3ml加入10%GS100ml);应稀释后经静脉滴注,禁止直接静脉推注（也不能自莫非氏管内加入）,以免血钾突然升高,导致心脏停搏。 补钾速度: 0.3mmol/(kg.h), 静滴时间t8h，持续4
46、6天（因为细胞内钾的恢复较慢）;,低钾血症：,轻度低钾：血钾浓度34mmol/l，缺钾总量4mmol/kg，需补充KCl总量300mg/kg 中度低钾：血钾浓度23mmol/l，缺钾总量8mmol/kg，需补充KCl总量600mg/kg 重度低钾：血钾浓度12mmol/l，缺钾总量12mmol/kg，需补充KCl总量900mg/kg,低钙、低镁、低磷血症,腹泻较久、营养不良或有活动性佝偻病易见;脱水、酸中毒纠正后出现。 低钙（血清钙2mmol/l）表现为容易激动、口周和指尖麻木及针刺感、肌肉痛、甚至手足抽搐（舞蹈足）、腱反射亢进、Chvostek征和Trousseau征阳性、惊厥 补钙后症状仍
47、不见好转，考虑可能有低镁（“排除法”诊断：因镁缺乏时血清镁不一定降低），表现类似钙缺乏：为激惹、烦躁不安、肌震颤、手足抽搐等、严重者可惊厥。 低磷：摄入不足、大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内、严重感染等。缺乏特异性表现容易被忽略，主要是神经肌肉症状：头晕、厌食、肌无力等，重症抽搐、昏迷、呼吸肌无力危及生命。-预防、监测,（三）、电解质浓度及其换算,例,0.9%NaCl=,=？mol/L,渗透压，渗透克分子（OSM）1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOSm的渗透压,100ml水,1mmol,1mOSm,对于非电解质,1mmol 葡萄糖,1mOSm 渗透压,2mOSm 渗透压,1m
48、mol Nacl,对于电解质,1mmol CaCl2,3mOSm 渗透压,血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5Ca+ 2.5Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,（四）、液体张力,等张液：溶液的渗透压接近血浆. 等张溶液一定是等渗溶液，等渗溶液不一定是等张溶液。等张含钠液：1000ml内含钠150mmol(154)1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol,
