新生儿科 病史与体格检查,石文静 复旦大学儿科医院,目的意义,良好的病史采集和全面的体格检查 是诊断疾病的关键步骤 新生儿病史更是如此 必须及时、详细、实事求是地记录,目的意义,近年随着法制的健全和信息化的发展 1. 不仅是一个病人的医疗记录 2. 更是一份法律文书 3. 医学信息资源 4. 反映书写者的文字功底、临床思维和工作态度,目的意义,病史书写是一项重要的医疗活动 不能看作负担,目的意义,发展方向：电子化、程式化、表格式 目 标：项目全面、书写简便、容易检索,一. 病 史,一、一般记录,1. 姓名不少新生儿尚未取名，要加注父亲或母亲姓名，如之子/女。不要写王毛毛或李弟弟，以免发生错误。以首页提供的姓名为准。一次住院只能有一个姓名。若家长想更换姓名，必须在出院结账后，携带相关证件， 由医务科审阅后，才能出证明“患儿更名为”，但住院病史中的姓名并不能改。,一、一般记录,2. 性别 3. 日龄 要准确记录实际日龄 生后1周内：要精确到小时 电子病历中的年龄 ：自动生成，常错误，需手改,一、一般记录,4. 种族 5. 籍贯要写父亲祖籍的 xx 省 xx 县(区)特殊情况时要问母亲祖籍,
