1、OPCAB手术麻醉,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 张富军,术前评估,心脏手术的术前准备，重要的一条是手术风险的评价。使病人及家属了解并发症和死亡率的真实风险，并且提高了医护人员对高风险病人围术期积极治疗法的认识。,术前评估,年龄：围术期MI 是术后老年病人的主要死亡原因。虽然静息EF、EDV和局部室壁运动似乎不受年龄影响，但是老年心脏对不同方式的应激产生的反应（包括运动和儿茶酚胺刺激）是下降的。另外，由于老年人的手术并发症增多而需要更精心和昂贵的住院护理。但是目前年龄对风险的预测力很难确定。,术前评估,术前已有MI： （见下面两组结果） 组1：MI的危险在麻醉和手术后低于0.2%。但是围
2、术期明显增高，re-MI为5-8%，死亡率40-70%。近期MI（小于6月），re-MI在30-100%，术前3-6月MI ，re-MI约15%，6月之后则降至5%。 组2：MI3月者，围术期re-MI为5.7%，而术前MI在4-6月者re-MI 为2.3%。,两组数据明显不同。但是后一组全部应用了桡动脉测压和肺动脉导管，并且术中不允许血压和心率的波动超过20%，心律失常应积极治疗。 结论：满意的术前状况、积极的有创监测和及时处理任何血流动力学异常可降低围术期并发症发生率和死亡率,术前评估,心绞痛：典型心绞痛病史是敏感和特有的预测CAD诊断的指标，将他们归类于心脏并发症（猝死，MI ）的高危组
3、。但是稳定型心绞痛则不是围术期心脏危险因子。其它潜在的危险因子如心绞痛的严重程度和稳定性还没有研究。,术前评估,充血性心衰（CHF）：临床和放射学证据证明冠心病人左心衰者预后较差。 EF小于40者1年累计死亡率30%。 左室功能处于代偿阶段（pcwp15mmHg和每搏功减少（20g/m/m2）2年死亡率超过78%。 已确认CHF可作为手术人群的风险因子，第三心音和颈静脉怒张具有预测价值。 术前EF降低（35）与早期围术期MI有关。,术前评估,心律失常： 冠心病心律失常与更严重的CAD和心室功能障碍相关。 急性MI伴有室性心律失常或传导紊乱者预后较差。 室早、房早和非窦性心律或房颤一样可能是风险
4、因子。房性和室性心律失常可能是周围血管疾病行大血管手术的风险因子。,术前评估,高血压：其重要性与高血压的程度和其它共存重要风险因子的存在相关。舒张压升高的致死性和非致死性MI 的风险增加，尤其是合并高胆固醇血症、吸烟、ECG异常存在时。,术前评估,糖尿病：成年糖尿病人中CAD是主要的死亡原因，并且由于无痛性MI 频繁发生很难发现。梗塞面积通常较大并且MI后生存率较总人群低。另外，动脉粥样硬化疾病的风险增加2-3倍。糖尿病还与脑动脉粥样硬化、毛细血管病变、手术和非手术感染以及肾移植排异有关。,术前评估,周围血管/脑血管疾病：血管疾病包括颈动脉、主动脉和其它周围血管病常常与CAD相关。患有血管疾病
5、者中，周围血管手术与高围术期MI（达20%）相关。,术前评估,胆固醇：高胆固醇血症患者围术期风险资料很少。家族性高胆固醇血症患者中，早发的CAD发病率较高。这些病人也冒着主动脉瓣及瓣上狭窄的风险，如同颈动脉和股动脉粥样硬化一样。冠脉近端和左主干病变发病率在家族性高胆固醇血症中较预期的高。,术前评估,吸烟：吸烟对围术期心脏手术结果的影响还没有研究。在非手术者中，已证实MI的风险增加。 吸烟对心血管系统的急性作用包括RPP和心肌氧耗（MVO2）的增加。尼古丁的直接缩血管作用可能导致冠状血管的阻力增加。COHb的增加导致全身氧运输的减少，同时血浆容量的减少和血液粘度增加进一步恶化了氧供需失衡。 吸烟
6、的慢性作用导致血管收缩，血小板聚集增加，和内皮完整性的丧失，从而加重了动脉硬化。所有这些心血管的副作用包括对呼吸系统的损害可能将病人推向心脏病发病率更危险的境地。,术前评估,心脏超声异常：冠脉血流减少或停止与心室局段障碍程度之间的灵敏的、动态的关系已得到证明。节段室壁运动异常（SWMAs）的数目、类型、程度提示心室功能障碍的程度和预后的重要性。透壁MI者均有某些左室壁运动异常。,术前评估,一些研究显示运动应激试验、放射性核素血管造影术和双嘧达莫铊成像等用于检查心肌缺血的证据或心室功能异常可以预测识别围术期发病率和死亡率。,术中麻醉管理,病理生理状况：可能存在心功能较差，并且与全身情况相互影响。
7、可能使术中麻醉管理复杂化。 麻醉药的副作用：麻醉诱导对心血管系统产生抑制。因此，麻醉药应适量。诱导后循环状况通常得到改善。 反射反应：各种刺激使血清中儿茶酚胺、皮质醇抗利尿激素、血糖等升高。因此，减少应激反应需从麻醉诱导之前下手。 异常气道解剖：下颌或颈部运动受限、前置的喉部、突出的牙齿、大舌以及其它异常解剖造成气管插管困难。,非阿片类诱导药的血流动力学作用,吸入麻醉药的心血管效应,肌松药的血流动力学效应,诱导期间的低血压处理,手术所致的血流动力学反应,Off-pump CABG麻醉管理有关问题,防止过度应用缩血管的药物以免引起冠脉以及桥血管的痉挛。 注意监测病人的速率、节律和-改变以及、的动
8、态变化。 观察心脏的跳动情况 利用体位的变化来控制血流动力学的稳定 注意室温、流动空气对裸露心脏的影响。 心脏翻动时的循环调整。,Off-pump CABG麻醉管理有关问题,吻合哪一支血管对血流动力学的影响 MI：OMI、AMI 瓣膜返流：术前已有、术中发生 传导阻滞与起搏器的应用：永久、临时 甲亢病人的管理 强直性脊柱炎 Mg的应用,Off-pump CABG麻醉管理有关问题,有关室壁运动：减弱、静止、反常运动 左主干合并右主干病人 胸骨撑开器对桡动脉测压的影响 IABP的应用 肺动脉高压的处理 右心功能的保护 出凝血检测、AT III的检测 用药提倡“泵入”或小量多次观察效应,小结,动态观察 实时比较 善于发现问题 权衡利弊再行处理 扎实、全面的基本功是麻醉管理的前提,
