1、 非典型急性心肌梗死及主动脉夹层的识别目录目录一、非典型心肌梗死一、非典型心肌梗死二、非典型主动脉夹层二、非典型主动脉夹层3临床诊断临床诊断 AMI的的 三个指标三个指标 典型胸痛症状 ECG新发 ST-T改变及演变、病理性 Q波 心脏生物标志物动态改变4非典型非典型 AMI三个三个 不典型不典型 症状不典型： 敏感性和特异性均不高 ECG不典型：诊断 AMI敏感性最高 75% 实验室指标不明确： 受多种因素影响，干扰判断症状不典型疼痛疼痛 部位部位 不典型不典型腹痛、咽痛、牙痛、腹痛、咽痛、牙痛、背痛、耳痛、脖子痛，右胸痛背痛、耳痛、脖子痛，右胸痛疼痛疼痛 性质性质 不典型不典型 晕厥、脑血
2、管病等为主晕厥、脑血管病等为主要表现要表现为无痛性，不适，乏力表现为无痛性，不适，乏力表现 以畏寒、发热为主要表现以畏寒、发热为主要表现针刺样、性质说不清等针刺样、性质说不清等病例病例 1男性，男性， 70岁，因岁，因 “发作性晕厥伴抽搐发作性晕厥伴抽搐 2天天 ”诊断为诊断为 “急急性脑炎性脑炎 ”收入神经内科。入院后再次出现晕厥，心收入神经内科。入院后再次出现晕厥，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，转心内科治疗，电图提示急性广泛前壁心肌梗死，转心内科治疗，PCI术后顺利出院。术后顺利出院。病例病例 4患者，男性，患者，男性， 53岁，岁， 3天前无明显诱因自觉天前无明显诱因自觉 乏力，伴咽痛
3、乏力，伴咽痛 、轻咳，体温正常，无其他伴随症状，在家自、轻咳，体温正常，无其他伴随症状，在家自服感冒药，疗效不佳，症状加重伴低热，活动后气促，至服感冒药，疗效不佳，症状加重伴低热，活动后气促，至 A院五官科就诊，测血压院五官科就诊，测血压 100/50mmHg，血常，血常规：规： WBC10.8*109/L， 诊断咽炎，给予对症治疗诊断咽炎，给予对症治疗 。次日凌晨。次日凌晨 16时，患者咽痛加重，乏力频死感，至时，患者咽痛加重，乏力频死感，至 B院院五官科就诊，仍诊断五官科就诊，仍诊断 咽炎咽炎 ，给予对症治疗。半小时后患者突然出现呕吐，随之意识丧失，测血压，给予对症治疗。半小时后患者突然出
4、现呕吐，随之意识丧失，测血压70/50mmHg，心电图：，心电图： I、 aVL、 V2-6 ST段弓背抬高段弓背抬高 ，诊断急性心肌梗死，诊断急性心肌梗死， 120急救送我院急诊，心肌急救送我院急诊，心肌酶谱：酶谱： CK586u/L（正常（正常 24-195），）， CTnT12.2ng/ml（ 0-0.25），因心源性休克伴室颤），因心源性休克伴室颤 抢救无效死亡抢救无效死亡 。追问病史有高血压多年未用药，吸烟史追问病史有高血压多年未用药，吸烟史 28年，偶有剧烈活动后咽痛。年，偶有剧烈活动后咽痛。10不典型的不典型的 临床症状临床症状 误诊原因误诊原因 不典型胸痛， 女性多 于男性 老
5、年人 多见，主诉 呼吸困难 掩盖胸痛 消化系统症状为主如 腹痛不适常伴恶心、呕吐 不明原因 乏力、冷汗、面色苍白、甚至晕厥 疼痛 部位不典型， 如 头痛、牙痛、咽痛、颈椎痛 以心衰、呼衰、休克为首发表现 无任何症状，仅通过 ECG、心脏标志物升高或影像学检查被发现（ Silent MI） 易误分诊科室：消化、呼吸、神经、骨科、口腔科、五官科 患者年轻，医生年轻或者非心内科医生，思维局限ECG表现不典型 时间过早 ：如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的 QRS-ST-T的所有改变。 部位特殊 ： 如梗死出现在心电图记录不敏感区，如左后壁、侧壁、正后壁、心房 梗死范围小： 如等位性 Q波 多部
6、位梗死 ： 异常图形可相互抵消极早期 ECG 患者，女， 73岁，有高血压病史，支架术后 1天突发胸痛急诊冠脉造影及 PCI术PCI术后 ECG病例病例 6男性患者， 54岁，因胸闷 1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V2 V5导联 T波高尖 ，心电图报告未提示急性心肌梗死。检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡病例提示： 此案例为一典型 AMI超急性期心电图改变 ，但被忽略，延误救治 T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况 心电图 T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为 AMI超急性期改变孤立正后壁心梗 占 STEMI 3-7% 通常由回旋支闭塞引起 12导联 ECG对 L
7、CX闭塞敏感性差 标准 12导联 “死角区 ”，敏感性差 容易误诊、漏诊 容易发生延迟再灌注治疗Emerg Med J 2012;29:15e18.胸痛 3小时急诊 12导联 ECG 男性， 55岁加做 18导联心电图病例病例 7提示： 回旋支支配心脏左室的侧壁、部分下壁、窦房结及房室交界区，不同患者回旋支的变异性大 不发达的回旋支或回旋支的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时， ECG可表现为正常或不典型 有典型缺血性胸痛持续超过 20min，下壁导联出现任何新的微小的变化或 V1导联高 R波时，均应予以警惕，必须加做 V7 V9导联，以免漏诊发达细小非优势回旋支闭塞 导致急性心肌梗死（ III、
8、 aVF导联出现 Q波，无 ST-T改变）病例病例 8提示： AMI后心电图会出现顺序性动态变化 ST段开始下降至等电位线而 T波仍直立未出现倒置，心电图出现类似正常心电图即 伪正常化 这种心电图常见于 AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略A心肌梗死当日心电图， I、 aVL导联，V1-V3导联 ST段抬高， III与 aVF导联 ST段对应性压低B次日心电图， 注意假性正常化 ， ST段的改变均消失C第 3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变， V2-V3导联为 QS波 T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞病例病例 9提示： LBBB时，心室的除极、复极向量均发生改变 间隔除
9、极向量的改变与心肌梗死时病理性 Q波的时相均为前 40ms，两者同时存在时前壁心肌梗死约 70%被掩盖 急性胸痛患者心电图为 LBBB时结合下列改变应高度警惕 AMI的存在：I、 aVL、 V5V6导联中 2个导联出现 Q波；发生在前壁导联之外的 q波或 Q波； V3-V5导联 S波上升有切迹或晚期宽切迹 0.05s； V1 V4导联 R波振幅递减或呈 QS波或 R波递增顺序改变78岁女性患者，休克，心电图提示：左束支传导阻滞（ LBBB）， 导联 q波， ST段抬高， T波倒置，胸导联 R波递增不良。冠脉造影示：三支血管病变不典型的不典型的 ECG原因原因 冠脉供血优势、大小、分布、侧支循环
10、、血管狭窄程度均可影响ECG表现 急性心包炎、左室肥厚、 LBBB、 Brugada综合征以及早期复极综合征等均可出现 ST段偏移 非冠脉疾病的心肌纤维化也可出现 Q波心脏生物标志物心脏生物标志物CK-MB和 cTn可以作为心肌梗死诊断的生物标志物特别强调 cTn 的高敏感性和特异性临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致 cTn升高，即cTnMI 肌钙蛋白升高原因肌钙蛋白升高原因原发 心肌缺血供需不平衡 导致心肌缺血非缺血性心源性 心肌损伤（心肌炎等）多因素 所致心肌损伤（急诊常见：脓毒症、肺栓塞、肾衰）25下列情况需警惕非典型下列情况需警惕非典型 AMI35岁以上合并有高血压病、糖尿病
11、、冠心病、吸烟等病史者伴有下列情况者，老年人更应警惕有心悸、冷汗、面色苍白、皮肤湿冷、血压降低、心音低钝等血流动力学改变者无原因的明显乏力、心前区不适、胸闷、咽痛、牙痛、上腹痛伴恶心呕吐等症状者突发头晕、晕厥、意识障碍、抽搐等中枢神经系统症状者怀疑非典型怀疑非典型 AMI处理原则处理原则 及时行 18导 ECG和 cTn检测，反复观察 动态 变化 务必要树立起高度的 责任心 和 警惕心 重视 主述 和相关 病史 采集 识别 不典型 及 高危症状 建立 全局思维 ，不拘泥与局部，及时请心内科医生会诊 新型标志物 hs-cTn 、心脏型脂肪酸结合蛋白（ H-FABP）检测 医护 密切观察病情变化
12、患者女，患者女， 61岁，因腰痛岁，因腰痛 1小时就诊于肾内科，因血尿常规有变化，予肾绞痛收入院，小时就诊于肾内科，因血尿常规有变化，予肾绞痛收入院，给予消炎止痛治疗，病情未见好转。次日清晨血压给予消炎止痛治疗，病情未见好转。次日清晨血压 80/60mmHg，查心电图：，查心电图： I、 II、aVL、 V5、 V6T波倒置，波倒置， V2、 V3 ST段抬高；肌钙蛋白略高，诊断为急性心肌梗死，转段抬高；肌钙蛋白略高，诊断为急性心肌梗死，转入心内科给予溶栓治疗。于入心内科给予溶栓治疗。于 8： 30突然晕厥，血压突然晕厥，血压 60/40mmHg，继而心跳呼吸停止，抢，继而心跳呼吸停止，抢救无
13、效死亡。救无效死亡。 尸解可见：患者左心室显著增厚，左冠状动脉前降支可见官腔狭窄，范围为尸解可见：患者左心室显著增厚，左冠状动脉前降支可见官腔狭窄，范围为 90%，胸，胸主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血，心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血，心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围血肿。病理诊断：血肿。病理诊断： 1、夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血，主、夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血，主动脉根部血肿，双肾被膜周围血肿；动脉根部血肿，双肾被膜周围血肿； 2、冠心病；、冠心病； 3、高血压病（、高血压病（ III级），左心
14、室向级），左心室向心性肥厚。尸检结论：死亡原因为主动脉夹层导致的心包填塞猝死。心性肥厚。尸检结论：死亡原因为主动脉夹层导致的心包填塞猝死。 一级甲等医疗事故。一级甲等医疗事故。病例病例 10病例病例 11 患者男，患者男， 71岁，因岁，因 “ 上腹痛上腹痛 1天天 ” 入院。入院。 1天前无诱因出现上腹痛，伴反酸、嗳天前无诱因出现上腹痛，伴反酸、嗳气，恶心，持续约气，恶心，持续约 2小时后自行缓解。当地医院就诊时发现心动过缓，心电图示小时后自行缓解。当地医院就诊时发现心动过缓，心电图示： IIIAVB ？病窦综合征？病窦综合征？ 既往高血压病史既往高血压病史 20年，自服药物控制，监测情况不
15、详。吸烟年，自服药物控制，监测情况不详。吸烟 30年，已戒年，已戒 15年，年，无嗜酒史无嗜酒史 。 急诊复查急诊复查 ECG：窦性心律，：窦性心律， HR82bpm。 ST-T改变。改变。 白细胞计数白细胞计数 13.62 109/L，中性分叶核粒细胞百分率，中性分叶核粒细胞百分率 87.3 % 生化：钾生化：钾 3.51 mmol/L ALT150 IU/L、 AST156 IU/L 淀粉酶淀粉酶 783 U/L ，脂肪酶，脂肪酶 1258.0 U/L 肌钙蛋白肌钙蛋白 -T 11.5 ng/L，肌酸激酶同功酶，肌酸激酶同功酶 MB质量质量 4.12 ng/ml BP168/75mmHg，
16、心率一度降低至，心率一度降低至 30+次次 /分，急诊以分，急诊以 “ 急性胰腺炎？病窦综合症急性胰腺炎？病窦综合症？ ” 收入普外科收入普外科 。2月 14日腹部增强 CT全腹全腹 CT报告报告 胰腺形态大小正常胰腺形态大小正常 ，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙稍显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可稍显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可见条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊见条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊内可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾内可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾稍缩小。扫及腹主动脉壁钙化，稍缩小。扫及腹主动脉壁钙化， 腹主动脉夹层伴附壁血栓腹主动脉夹层伴附壁血栓形成。形成。 前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分肺组织实变。肺组织实变。
