1、病人的心理与治疗,宁波市第一医院,1生理需要：病人的饮食、呼吸、排泄、睡眠、躯体舒适等基本生存需要的满足受到障碍或威胁，不仅直接影响生理功能，对情绪也有极大影响。 2剌激需要：寻求新鲜感，探索和动手操作等需要也是人类不可缺少的。患病时满足这些需求的条件受到限制。可导致病人厌烦和抑郁。 3安全需要：许多疾病本身就是对安全需要的威胁，患病时日常生活秩序受到干扰也会产生不安全感，从而体验到深深的孤独，热切期盼亲人的呵护。,病人的心理需要,4爱与归属需要：不仅是指男女之爱，而是包含了情感，关怀、仁慈、亲密以及理解，缺少了会造成不愉快的情绪。患病住院后进入陌生环境，归属的需要也特别迫切。 5尊重需要：疾
2、病可以干扰尊重需要的满足。患病常使自尊心降低，因而对尊重需要会强于健康人。 6自我成就需要：这种需要是指表达个人的个性，发展个人的能力。而患病使人感到力不从心，有些意外事故致残者其自我成就需要受挫更严重。,病人的心理反应,焦虑 一个人感受到威胁时而所产生的情绪体验。焦虑的生理基础是交感神经系统兴奋，可表现出心慌、出汗及呼吸加速。,产生焦虑的原因,1）患病本身就容易形成不良心境，让人心烦意乱，而出现焦虑。 2）对疾病的担心，对病因、转归、预后不明确。 3）对有威胁性的特殊检查怀疑其可靠性和安全性，对于治疗手段的必要性不理解，常引起强烈的焦虑。 4）手术所致的焦虑 5）医院陌生环境或监护室的紧张氛
3、围,期待性焦虑 分离性焦虑 阉割性焦虑,抑郁,由现实丧失或预期丧失而引起的消极情绪,孤独感,患病使人离开熟悉环境，在医院的陌生环境中接触陌生的人，这本身就使病人产生孤独感,被动依赖心理,一旦进入病人角色，部分病人变提顺从、被动、依赖、自我中心、情绪脆弱和行为退化甚至带有幼稚色彩，希望获得家庭和社会的支持和关心、照顾和探望。,主观感觉异常,对躯体的感受性提高 时间、空间及知觉异常,病人的认识与心理反应,病人的认识特点一定程度上决定各种心理反应的程度和内容。 病人对疾病信息的认识不同，可产生不同的心理反应。 有些人存在不同程度的侥幸心理，其心理基础是否认机制。半信半疑，缺乏医学知识和科学态度。,几
4、种特殊病人的心理,（一）濒死病人的心理 1、否认期 2、恐惧与愤怒期 3、妥协期 4、抑郁期 5、接受期,几种特殊病人的心理,（二）重症监护病人心理 1、环境因素 住在重症监护病房对病人本身就是一种严重的心理压力。陌生的环境和非人性化倾向，会加重病人心理的神秘感。房间布置单调，充满各种抢救和监护医疗设备，为抢救方便，昼夜灯火通明，很难维持正常人的昼夜生物节律。医务人员严肃的面孔，紧张而繁忙的工作，甚至目睹其他患者的抢救或死亡，者必然加重患者的心理负担。,2 疾病与治疗因素 1）疾病带给躯体难以忍受的痛苦和睡眠障碍。 2）各种抢救措施和创伤 3）疾病在治疗过程中影响脑功能 3 人际交往因素,几种
5、特殊病人的心理,（三）慢性病人心理 抑郁、退缩、自卑和丧失自信心，要求家属感情支持，要求医生的鼓励和继续治疗的保证等。 慢性疾病的种类和程度，病人的个性心理特征和社会环境因素等不同程度地影响慢性病人的心理反应。因经常而临病情恶化及并发症的威胁，有些患者出现恐惧、焦虑、抑郁甚至有自杀行为。 慢性病人还会出现投射的心理反应。一种是外向投射，另一种是内向投射,医患关系,人际关系是人类社会关系的基本成分。它是指在社会人际关系过种中发生、发展和建立起来的人与人之间的关系。临床医疗活动中的人际关系就是其中的一种，称之为医患关系。,影响人际吸力的积极因素,1、共同的态度观 2、情感的沟通 3、对才华的敬仰
6、4、仪表的吸引性,阻碍人际关系吸引力的因素,1、自我心太强 2、偏见与固执,医患关系的重要性,1、医患关系的重要性是临床诊疗活动顺利进行的基础,良好的诊疗效果首先取决于医患双方交往的效果好坏。1）及时掌握病表变化的反馈信息。2）病人的依从性如何 2、良好的医患关系是治疗手段之一 融洽的医患关系会营造出良好的心理氛围和积极的情绪反应，它本身就是一种治疗手段。,临床医学中的人际交往,人际交往是人们心理沟通的一种形式，它以交换意见，表达情感，满足要求为目的，彼此之间相互认识、了解和建立联系的过程。交往是以双方互相尊重，互相相赖为原则。临床实践中，良好的医患交往不仅为治疗的顺利进行创造条件，同时其本身
7、就是一种诊疗手段。,临床医学中的人际交往,1、医患交往 医生是处于主动地位，具有一定的权威性。然而要取得良好的诊疗效果，他们在内心深入往往也希望患者尊重医生，信任医生，遇到疑问虚心向医生求教。其次，希望患者遵守医嘱，配合治疗，对于医疗过程中的某些客观困难给予理解。,临床医学中的人际交往,非言语性交往 1.面部表情 面部表情动作包括眼、嘴、颜面肌肉的变化。据研究，喜悦与颧肌、痛苦与皱眉肌、忧伤与口三角肌都有一定的关系。面部表情的变化是医生观察病人获得病人变化的一个重要信息来源，同时也是病人了解医生心灵的窗口。医生既要有善于表达情感的面部表情，也要细心体察病人的面部表情。 2.身段表情 身段表情是
8、身体各部分的姿势动作，例如沉痛时肃立低头，惧怕时手足无措。此外挥手、耸肩、点头等方式都表达一定的意思。临床活动中，医生诚恳友善地点头，病人的温暖和安全感就悠然而生。,非言语性交往,3.目光接触 俗话说“眼睛是心灵的窗口”，它既可以表达和传递情感，也可以揭示某些个性心理特征，是非言语交往中的主要信息渠道。临床上，医务人员与病人交谈，双方往往通过目光接触判断对方的心理状态和信息接受的程度。 4.人际距离与朝向 两人交往的距离与朝向取决于彼此间会见亲密的程度，它在交往初期就显得十分重要，直接影响到双方继续交往的程度，有人将人际距离分为四种：亲密的，约0.5米以内；朋友的，约0.51.2米；社交的，约
9、为1.23.5米；公众的，约为3.5米。医生对孤独自怜的病人、儿童和老年病人，可以适当地缩短人际距离，促进情感间的沟通。 5.语调表情 语调能传递言语以外的深刻含义，也是很重要的非言语交往手段。,临床医学中的人际交往,言语性交往（晤谈） 1晤谈：言语交往是信息交流的一个重要方式，主要指以口头语的交往方式即交谈或称晤谈（interview），是临床诊断和治疗的基础，也是建立良好医患关系的重要途径。 2交谈的原则 尊重病人：交谈要在平等和谐的医患关系中进行。在医患关系中，病人一方常处于弱势地位，因而在医疗过程中经常会出现医务人员居高临下，病人被动服从的情形，这时病人信息往往不能很好地表达，产生交往
10、障碍。,言语性交往（晤谈） 有针对性：医患交往毕竟是医疗活动的一部分，交谈应该有目的、有计划进行。在交谈之前，医护人员应做充分的准备，明确交谈的目的、步骤、方式。 及时反馈：在交谈过程中应及时反馈，采用插话、点头肯定、表情等手段对应人的谈话进行应答。及时的反馈有利于交谈过程顺利进行，也有利于医患间的双向信息交流。另外，对交谈中获得的信息也应及时整理分析，并将有关内容反馈给病人，如对疾病的诊断、病情的进展、治疗方案的实施、疾病的预后等。,3交谈过程 交谈初期：这一阶段在询问病史的方式上，应该采用开放式晤谈（ open-end interview），促使病人用自己的语汇表达问题，从而建立起一种鼓励
11、交往的氛围和有效的继续交谈的条件。 交谈中期：交谈过程中，有时病人对某一问题感到不知如何叙述，或者涉及到自己隐私而出现缄默。此时医生应采取启发式言语进行启发、诱导，使话题继续下去。交谈中期医生要避免单方面扮演交谈主角，使双方交谈变成一言堂，而应当采取“半结构式“讨论方式，使交谈继续深入又不脱离主题。 交谈末期：交谈结束，医生应以安慰体贴的话语为病人提供一定的心理支持。,4交谈技巧 注意倾听：有人认为交谈应该以“说“为主，而忽视了“听“的过程。实际上，在医患交流中，“听“往往比说更重要。听的过程，既是获得病人有关信息的过程，同时又是对这些信息进行归纳、总结的过程。倾听时应与病人有一定的目光接触。
12、 体会病人的感受：病人谈到的许多感受，都是医务人员没有亲身经历过的，如不能很好体会，容易导致理解的偏差。因此，在交谈中医务人员应学会“心理换位“，设身处地从病人的角度去理解、体会他所谈的问题。这样会促进医患双方的认识、情感交流，加强交谈的效果。,4交谈技巧善用问句、引导话题：交谈过程必须围绕交谈目的，既要充分交流，又要简单明了。运用提问引导话题有利于抓住核心问题。但在提问时切忌生硬地打断病人，而应在恰当的时机比如病人谈话的间隙，礼貌地提出问题，转移话题。 及时和恰当的反应：根据谈话的内容和情景，医务人员可用点头、微笑、沉默、重复病人谈话、使用“是“、“好“、“是吗“等语言来应答病人的谈话，可以
13、起到促进鼓励病人交谈的作用。,4交谈技巧抓住主要问题：交谈中应广泛思索，思考病人讲了什么内容，这些内容说明什么问题，并理解病人谈话中的感情色彩、心理倾向等弦外之音。结合交谈目的和提纲，抓住主要问题作进一步深入的了解，以节省时间，提高交谈效率。,医护人员心理素质的培养,树立服务意识 乐观的情绪 良好的性格 敏锐的观察力 坚强的意志 良好的人际交往能力,抗抑郁药物的临床应用,一、药物应用原则 1、尽可能使用单一的一种药物。 2、初期用药的原则是剂量从小量递增。 3、对患者及家属说明药物的作用、特性与副反应，以期取得配合。 4、对于有自杀意念的患者避免一次处方大量药物，以防意外。,抗抑郁药物的临床应
14、用,二、药物的选择 1、按照临床表现及药物特性 2、按照患者的年龄及躯体情况心脏药物的副反应：如果年龄较大，又有心脏变，或有青光眼可能，那就不能选用三环类抗抑郁药，以选用新一代抑郁药为好。 3、按照抗抑郁药的药理作用特点 4、参考患者及其家族成员既往对某种抗抑郁药的效应，包括有效性及副反应。,三、药物的具体应用方法 三环类抗抑郁药的副反应较重，必需逐渐加量以适应. 国外学者都主张晚间一次服药，其优点为：1）能改善睡眠 2）如有副反应，对患者影响较小 3）一般抗抑郁药的半衰期较小，一天一次服药不影响血药浓度 4）便于服药的管理。,SSRI各自特性西酞普兰（citalopram) 最纯的SSRI
15、氟西汀 （fluoxetine) 兴奋5-HT2 受体 帕罗西汀（paroxetine) 抗胆碱能作用 氟伏沙明（fluvoxamine) 调节受体 舍曲林 （sertraline) 多巴胺释放增加,黛力新的药理和临床应用特点 药理：抗抑郁成分：四甲蒽丙胺，阻断单胺类介质（NA、5-HT）再摄取神经阻断成分：三氟噻吨，阻断突触后D1与D2和突触前D2 临床应用特点： 抗抑郁、焦虑，激活作用与镇痛作用是其主要性能。 适用于：轻中度抑郁，焦虑，疲乏与“神经衰弱”，慢性疼痛 不适用于：严重抑郁症，惊恐障碍，强迫症,具有高度选择性、安全、有效的抗抑郁新药（SSRI），通过改善人脑功能，不但为治疗原发性
16、或继发性情绪障碍提供了新的武器，也为缓和心理社会应激反应，更有效地治疗临床各科的心身障碍带来了新的希望。,医师必须在治疗前向患者及家属说明以下几个问题： 1、药物可以发生哪些副反应，应该怎样对待 2、药物效果的发生并不是立即的，而是需要在达到治疗剂量后2周以上的时期。,适应证,： 1）各种抑郁症 2）遗尿症 3）慢性疼痛 4）强迫症 5）恐怖症 6）发作性睡病的猝倒发作 7）儿童多动症,禁忌证,闭角型青光眼、对本类药物过敏及心肌梗塞恢复期者，均应列为禁忌。以下情况宜慎重使用：排尿困难、眼压较高、心绞痛、心律不齐、甲亢、癫痫等痉挛性疾病、脑器质性精神障碍、精神分裂症、儿童及老年、严重的肝或肾疾病
17、、前列腺肥大等,抗抑郁药与其他药物的合并使用,1、抗抑郁药的合并使用 2、与抗焦虑药并用 3、与抗精神病药并用 4、与精神振奋药并用 5、与甲状腺素并用,药物的副反应用其处理,、三环及四环类抗抑郁药 （一）中枢神经症状 1、精神症状：嗜睡最常见 2、神经症状：诱发抽搐 （二）植物神经症状 1、口干 2、便秘 3、汗多 4、头晕 5、低血压 6、排尿困难 7、青光皮眼 8、眼的调节障碍 9、体重增加 10、浮肿 11、阳萎、射精延迟,（三）心血管系统 除了药物的抗胆碱作用外，对心脏也有直接的性作用，主要出现于大剂量晨。 1、大剂量晨减弱心肌收缩力，减少心输出量 2、复极障碍 3、心律紊乱 4、传导阻滞,（四）其他 1、皮肤 2、肝脏 3、血液 4、恶性症状群,抗焦虑药物的选择,用以治疗焦虑和失眠的药物基本上是相同的，不过剂量不同而已。白天用较小剂量分次服用，可治疗焦虑，晚上睡前较大剂量一次服用，可以治疗失眠。目前最常见用的抗焦虑药是苯二氮卓类， 80年代推出的丁螺环酮,理想的催眠药BDZ的药理作用包括抗焦虑、抗痉、肌肉松弛、催眼等,这类药物很易与蛋白结合，游离部分很少，因此药物过量时用透析疗法处理效果不佳。 惊恐状态一般推荐使用抗抑郁药氯丙咪嗪，其剂量约为治疗抑郁症的一半或更少一些。 三唑仑在国外曾报道可引起意识障碍，特别是老年人易于发生。,
