1、急性冠脉综合征(ACS) 的抗血小板治疗,沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科 韩 雅 玲,2007.6 沈阳,2007 东北国际心血管病论坛,,,血栓,不稳定斑块,破 裂,ACS,UAP NSTEMI STEMI,炎 症,血流剪切力,大脂质核心,血管痉挛,纤维帽变薄,内皮功能不良,ACS的病理生理,,,ACS的病理基础是冠脉内血栓形成ACS病人常伴多个血栓高危因素高血脂、糖尿病、高纤维蛋白、高血压等ACS常伴全身其他部位动脉粥样硬化性血栓PCI导致扩张局部血管损伤和斑块破裂，引发 血栓瀑布 循证证据表明抗血小板治疗改善ACS预后,ACS抗血小板治疗的重要性,,,一、ACS抗血小板治疗的热
2、点问题,出血风险,血栓风险,（一） 联合抗血小板治疗的获益与风险,,,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.,CURE Study,共入选12562例UA/NSTEMI患者，随机分组,两联抗血小板治疗改善ACS长期预后,,,Peters RJ, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687.,两联抗血小板治疗的疗效和安全性,CURE Study,长期（9个月)增加ASA剂量不能改善预后，却增加出血发生率,,,强化三联抗血小板治疗得出阴性结果,强化抗血小板治疗 预测因子NSTE-AMIDiabetesprio
3、r CABGPCI / CABG,强化抗血小板治疗的获益与风险,急性冠脉事件全球注册 (GRACE) 研究结果,8081名ACS患者; 62.7%(5070)接受常规ASA+氯吡格雷治疗; 37.3% (3011)患者接受强化的三联抗血小板治疗(ASA+氯吡格雷+IIb/IIIa拮抗剂),Am J Cardiol 2005;96:917921.,对高危病人行强化抗血小板治疗提出质疑?,,,新的三联抗血小板治疗方案,ASA+氯吡格雷+西洛他唑,磷酸二酯酶3(PDE-3)抑制剂抗血小板聚集降低冠脉支架术后再狭窄治疗外周血管疾病预防脑卒中,西洛他唑,,,三联抗血小板治疗的疗效与安全性,沈阳军区总医院
4、单中心资料回顾性分析,2001.102005.4; 成功PCI病例 三联组(ASA+氯吡格雷+西洛他唑) 共1103例 两联组(ASA+氯吡格雷) 共2032例,病人基线资料,(* P0.05),韩雅玲等，中华医学杂志，2006;86(16):1093-96,,,(%),*,*,三联抗血小板治疗的疗效与安全性,*,P0.05,主要结果 30d,韩雅玲等，中华医学杂志，2006;86(16):1093-96,,,三联抗血小板治疗对血小板功能的影响,CD62p PAC-1 血小板聚集率(IPA)5 M ADP20 M ADP,韩雅玲等，中华内科杂志， 2006;8,,,CD62p,PAC-1,IP
5、A(5),IPA(20),全部患者,ACS亚组,三联抗血小板治疗对血小板功能的影响,%,%,*,*,*,*,*,*,*,P0.05,韩雅玲等，中华内科杂志， 2006：8,,,%,*,* 两联组发生1例亚急性支架内血栓, 1例缺血性卒中,三联抗血小板治疗对血小板功能的影响,3个月临床随访结果,韩雅玲等，中华内科杂志，2006；8,,,溶栓, ASA, 肝素,氯吡格雷 300 mg + 75 mg qd,冠脉造影 (2-8 days),随机分组,安慰剂,试验用药,30天临床随访,两组均开放 服用维持量,CLARITY TIMI-28试验,随机、双盲、安慰剂对照试验 3491 pts, 年龄18-
6、75岁， STEMI 12 hrs,试验设计,NEJM 2005;352:11791189,主要终点:SCA证实血流TIMI 0/1级或SCA前死亡/再梗死,（二）氯吡格雷在STEMI治疗中的作用,,,安慰剂,氯吡格雷,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更佳,安慰剂更佳,n=1752,n=1739,36% Odds Reduction,CLARITY TIMI-28试验,标准溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率,NEJM 2005;352:11791189,,,*
7、MI, 中风或心血管死亡 *MI或中风,PCI-CLARITY结果,JAMA. 2005;294(10):1224-32,氯吡格雷每预治疗23人可预防一起严重血管事件！,COMMIT/CCS-2 试验,Days since randomisation (up to 28 days),Event (%),9% RRR (P=0.002),Placebo + ASA: 2310 events (10.1%),Clopidogrel + ASA: 2122 events (9.2%),随机化后天数 (d),死亡、MI、中风,氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件 (28d),中国1250家医院参加的多中
8、心、随机、双盲临床试验 N=45852,Lancet 2005; 366: 160721,,,(三) 如何看待ACS患者长期抗血小板治疗？,从全身的角度看待抗长期血小板治疗,,,CURE study 持续服用氯吡格雷平均9个月 心脑血管事件风险下降20%,CREDO study 持续服用氯吡格雷12个月 心脑血管事件风险下降27%,长期两联抗血小板治疗的循证医学证据,,,ACC/AHA NSTE ACS指南（2002）,无论是否PCI，氯吡格雷均应持续使用9个月,ACC/AHA STEMI指南（2004）,在非出血高危患者，氯吡格雷可持续使用12个月,是否需要更长时间的氯吡格雷治疗？多长期的治
9、疗可达到最好的效价比？,ACCP PCI抗栓指南（2001）,金属支架植入术后，氯吡格雷持续使用1430d,氯吡格雷的长期应用 指南的变迁,,,长期氯吡格雷治疗的效价比,氯吡格雷1个月1年 1 （CREDO） 氯吡格雷1年 2 （PCI-CURE） 氯吡格雷1年 2 （PCI-CURE早期介入治疗者）,$ 15696 / LYG$ 28564775 / LYG$ 935 / LYG,1 J Am Coll Cardiol 2005;45:369 76. 2 Am Heart J 2006;151:219-27.,适合中国国情的效价比分析？,,,ACS长期抗血小板治疗：Charisma研究的启示
10、,Placebo + ASA* 7.3%,Clopidogrel + ASA* 6.8%,RRR: 7.1% 95% CI: -4.5%, 17.5% P=0.22,Months since randomization,0,6,12,18,24,30,Cumulative event rate (%),所 有 病 人,MI/卒中/心血管死亡,NEJM 2006; 354:1706-17,,,N=9,478,ACS长期抗血小板治疗：Charisma研究的启示,既往有MI、卒中及外周血管病的高危病人,MI/卒中/心血管死亡,NEJM 2006; 354:1706-17,,,(四) ACS抗血小板治
11、疗展望,新型抗血小板治疗药物Prasugrel, Cangrelor 个体化的抗血小板方案针对临床危险因素、药物治疗反应等用药,,,第3代ADP受体拮抗剂 Prasugrel（CS747，LY640315）,需经CYP3A4代谢 起效较氯吡格雷快 抗血小板作用是氯吡格雷的10倍,ACC2005,,,JUMBO-TIMI 26试验,Prasugrel与氯吡格雷的安全性和疗效相似,30天非CABG显著出血事件,30天MACCE,Circulation 2005;111:3366-73,,,静脉用短效抗血小板药物Cangrelor（AR-C69931MX）,ATP类似物, ADP受体(P2Y12)拮
12、抗剂血浆半衰期短，仅为59 min20min后血小板功能恢复正常,ACC2005,,,老年 糖尿病 吸烟 急性冠脉综合征 既往心血管事件 肝肾功能异常 血液系统疾病,抗血小板治疗反应性,炎症介质 细胞因子 血管反应性 血小板数量 血小板功能,抗血小板治疗个体化,机制或途径,,,高危亚组病人高维持量氯吡格雷治疗,ACC/AHA 2005 PCI指南推荐,但还需更多临床证据!,,,2型糖尿病病人高维持量氯吡格雷治疗研究 （OPTIMUS研究）,75mg组 (n=20),150mg组 (n=20),75mg 30d,75mg 30d,150mg 30d,75mg 30d,Circulation. 2
13、007;115:708-716,,,BASKET-LATE: DES术后应延长两联抗血小板治疗,2.6,1.3,0,1,2,3,DES,BMS,血栓相关事件 (%) P=0.23,4.9,1.3,0,1,2,3,4,5,6,DES,BMS,复合终点:心性死亡或非致死性 MI(%) P=0.01,% Patients,% Patients,BASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用氯吡格雷, 单一服用ASA, 继续观察12个月 DES组499例, BMS组244例 主要终点:心性死亡/非致死性MI的复合终点 次要终点:血栓相关事件 (造影证实的支架内血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR),Pf
14、isterer ME, et al. ACC 2006,,,Circulation. 2007;115:813-818,DES术后两联抗血小板治疗至少持续12 个月 来自学界权威的建议,对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES 加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系 任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12个月后，BMS 1个月后）,Circulation. 2007;115:813-818,,,ESC PCI指南 (2005.3)
15、ACCP PCI抗栓治疗指南 (2004.9) ACC/AHA ST抬高心肌梗死治疗指南 (2004.7) ESC 抗血小板药物应用专家共识(2004.1) ESC ST抬高心肌梗死治疗指南(2003) ACC/AHA/ESC 不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌 梗死治疗指南 (2002),二、ACS抗血小板治疗的指南与现状,ACS抗血小板治疗相关指南,,,所有ACS: 尽早、无限期应用ASA,NSTE-ACS: 非出血高危者氯吡格雷持续9个月 所有ACS行PCI者: 氯吡格雷至少1个月, DES术后最好延长至12个月,NSTE-ACS行PCI术前在ASA、肝素及氯吡格雷基础上予GPI,STEMI
16、直接支架术前予eptibatide或tirofiban,A,B,A,B,C,ACS抗血小板治疗美国指南汇总,NSTE-ACS不计划行PCI者用阿昔单抗,A,NSTE-ACS: 无论是否行PCI均用氯吡格雷至少1个月,A,NSTE-ACS行PCI: 未服用氯吡格雷者予GPI,STEMI直接支架术前予阿昔单抗,,,CRUSADE 研究,早期介入治疗,非早期介入治疗,NSTE-ACS住院期抗血小板治疗应用现状,JAMA. 2004;292:2096-2104,美国248家医院, 17926例高危NSTEACS患者,,,NSTE-ACS患者出院后抗血小板治疗应用现状,CRUSADE 研究,早期介入治疗
17、,非早期介入治疗,JAMA. 2004;292:2096-2104,,,ACS抗血小板治疗现状,GRACE研究,ANC：Australia/New Zealand/Canada EUR：European AB：Argentina/ Brazil USA：United States,Am Heart J 2003;146:9991006,,,ACS抗血小板治疗小结,ASA是基石, 无禁忌证者应早期无限期服用 NSTE-ACS无论是否行PCI均应服氯吡格雷912个月 新的证据表明, 氯吡格雷可使STEMI患者早期获益 多种抗血小板药合用（尤其合用GPI）时应权衡其获益与出血风险 高危ACS 150mg氯吡格雷维持量治疗可能获益更大 DES术后ASA加氯吡格雷两联抗血小板治疗应至少12个月 西洛他唑在ACS抗血小板治疗中具有补充和替代作用 目前抗血小板治疗应用严重不足，应遵循指南指导临床,,,Thank you !,,,
