1、心脏猝死高危患者的识别与评估 附：75例ICD心脏猝死一级预防长期随访 Long-Term Follow-up in 75 Patients Treated with ICD for Primary Prevention of Heart Sudden Death,泰达国际心血管病医院 天津医科大学心血管病临床学院 Department of Cardiology, TEDA International Cardiovascular Hospital and Tianjin Medical University Clinical Cardiovascular College齐向前 张健 Jul
2、 , 2011,SCD若干问题与专家共识 SCD高危患者 SCD 与心肌梗死 SCD与心功能不全 病例介绍 一级预防的高危亚组 75例ICD一级预防长期随访 小结（个人体会）,Outlines,现代SCD定义,临床上有心脏骤停（SCA）的证据； 从突发症状到死亡的时间在1小时之内； 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好。,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Co
3、nference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,心脏骤停的紧迫性,复苏成功与时间,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Time (minutes),每分钟减少7-10% 成功机会,Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals
4、of Emergency Medicine 18: 1269-1275.,SCD的存活 = 早期除颤,- 自动体外除颤器（AED） 或 - 植入式心脏转复除颤器 （ICD）时间是关键 除颤每耽搁一分钟，存活率下降10%,在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A
5、 Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的生存率,在中国,每年SCD的发病率为54万； 每天将近有1480 SCD死亡 ； 每分钟有1人发生SCD； 许多高危患者符合ICD的I类适应证。 一级预防-对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实施预防 二级预防-对
6、已发生过心脏骤停的患者实施预防（有过SCA）,如何救治 85%患者?,猝死一级预防的 重要性！,二级预防,一级预防,临床试验定义了危险因子,心衰患者心脏猝死预防药物选择,-阻滞剂可减低心梗后心衰合并VT的猝死率,可能的机制使室颤阈值升高%，阻断交感神经的中枢性作用，使交感神经兴奋性减弱，迷走神经兴奋性增强，降低心率、减少室颤、稳定心电活动； 胺碘酮是猝死预防的一个可以选择的药物，至少没有增加死亡； 索他洛尔不适用于心衰合并VT患者，增加猝死率； I类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用。,心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA II至III级（证据水平：A）
7、； 非缺血性心肌病，LVEF35%，NYHA II至III级（证据水平：B）； 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I 级（证据水平：A）； 心肌梗死所致LVEF40，非持续性室速且EP检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。,2008ACC/AHA/HRS 指南 I 类适应症（一级预防）,SCD-HeFT DINAMIT,SCD-HeFT DEFINITE,MADIT-II DINAMIT,MADIT MUSTT,例1，王某，男性，59岁，住院号：0908,因急性前壁心梗3个月前在外院前降支植入支架2枚，术后无胸痛、黑蒙和晕厥病史，不能平卧10天诊断急性左心衰20
8、08-4-14住院； 超声心动图：LVED60mm，EF33%，心尖部室壁瘤形成； Holter：偶见室早和房早，住院后连续心电监测10天未发现其它任何心律失常； 血电解质及各种生化等常规检验指标无异常； 静息核素心肌显像：左室扩大；左室前基底段、前壁和近心尖部血流重度减低，少量心肌存活；左室前间壁和下壁血流中度减低，部分心机存活；左室侧壁和下后间壁血流尚可，大部分心肌存活；左室整体功能重度受损。 经过治疗心脏功能恢复到级，4-23转入普通病房拟ICD植入，4-24晨6点24分猝死。,例1，王某，男性，59岁，住院号：0908,例1，王某，男性，59岁，住院号：0908,例1，王某，男性，59
9、岁，住院号：0908 3:44 min = Defibrillation,例2，于某，男性，70岁，住院号：159881,因急性前壁心肌梗12个月前在外院前降支植入支架1枚，术后无胸痛、黑蒙和晕厥病史，不能平卧3天诊断急性左心衰2007-9-1住院（NYHA III至IV级）； 超声心动图：LVED58mm，EF38%； Holter：室早和房早，监测7天未发现其它任何心律失常； 2007-9-20植入ICD，2008-4初再次发生左心衰，2008-4-12发生晕厥，ICD到心律失常事件，并放电。,例2，于某，男性，70岁，住院号：159881,临床资料 （2007年3月至2011年5月） 随
10、访时间：823217天，20-1508天 75例一级预防,75例ICD一级预防随访 （2007年3月至2011年5月）,随访时间： 823217天，20-1508天； 32例（43）发生心律失常事件，其中放电28例（37%）； 其中室颤6例（8%），室速7例（9%），室上性心律失常8例（11）； 误放电7例（9）； 13例（17%）患者明显获益。,大约一半的心衰患者患者死于突发的心律失常； 与抗心律失常药和其它治疗相比，ICD能降低死亡率31-55%； 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南和2008年ACC/AHA/HRS指南均强调了ICD对于猝死一级预防的重要
11、性。,心衰与SCD,心肌梗死与SCD,心梗患者SCD的发生率是正常人的4-6倍； 75%SCD患者有心肌梗死病史； 心梗作为独立危险因素，使SCD年发生率增加5%； 心梗后LVEF 40%，伴有非持续性VT或可诱发VT/VF，SCD五年发生率为32%； 心梗后患者猝死ICD一级预防的作用优于二级预防。,关注高危患者亚组,关注的患者群: 缺血性心肌病 + 左心功能不全 (EF40%) II、 III 级心衰病人，伴有EF35% 合并有以下一个或多个高危因素的病人 EF低下(30%) 晕厥前兆或晕厥 非持续性室速 频发室性早搏，包括多源性,P = 0.008,Rouleau et al. JACC
12、 1996; 27: 1119,EF50%的十倍!,LVEF低下的急性MI后一年总死亡率,四个危险因素1,Adapted from: Anderson JL, et al. Circulation 1999; 99:1692-1699.,晕厥前兆或晕厥,四个危险因素2,在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥病史的患者一年心脏性猝死的发生率为45%； 而没有晕厥病史患者的发生率为12% (p0.00001)； 晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子。,Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced he
13、art failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116.,晕厥前兆或晕厥,四个危险因素2,1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883. 3 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical
14、Trials, March 19, 2002.,MUSTT1 和 MADIT-II2,3 研究对照组中心律失常死亡率,四个危险因素3,非持续性室速,四个危险因素3,2002ACC/AHA ICD适应证 I 类,非持续性VT伴： 冠心病 陈旧性心肌梗死 左室功能障碍 EP检查可诱发VF或持续性VT ，不能被 I 类抗心律失常药物所抑制,MADIT MUSTT,左心室功能正常的患者,Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.,Survival,左心室功能不全的患者,GISSI-2 Trial,有多源性室早的患者是否有更高的风险呢？,四个危险因素4,室早和左
15、室功能不全,小结：心衰患者是SCD的高危患者 SCD一级预防ICD植入慎重! 个人体会：,有明确的心衰临床证据； 有明确的心脏扩大或室壁瘤超声心动图/同位素证据； 有明确的射血分数低下和心脏功能受损（超声/同位核素）证据； 无严重瓣膜疾病或外科瓣膜置换术后； 无严重冠脉疾病或外科/介入再血管化术后； 无恶性肿瘤等影响生存期在1年以上的各种因素。,谢谢！,Thank you for your attention,天津医科大学心血管病临床学院泰达国际心血管病医院Clinical Cardiovascular College, Tian Jin Medical UniversityDepartment of Cardiology, TEDA International Cardiovascular Hospital齐向前二0一一年七月,谢 谢,
