1、,国家基本药物目录及应用,南阳医学高等专科学校 李玲,七、心血管系统药,心绞痛各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。 1.劳累性心绞痛： 2.自发性心绞痛： 3.混合性心绞痛：,室 内 压,室 内 容 积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,动脉粥样硬化,心肌缺血,胸 痛,左室功能减退,灌注压,血流量,侧支循环,抗心绞痛药作用机制,舒张血管、心率、左室舒张末压耗氧。 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布冠脉供血供氧。 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。,抗心绞痛药物：,1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等 2.受体阻断药：
2、如普萘洛尔等 3.钙通道阻滞药：如硝苯吡啶、硫氮卓酮等,硝酸甘油（nitroglycerin）,【药理作用】 1. 扩张外周血管，改变血流动力学舒张V回心血量前负荷室壁张力耗氧量；舒张大A 左室后负荷和作功耗氧量 2. 改变心肌血流分布，改善缺血区供血增加心内膜下血供选择性扩张心外膜较大输送血管开放侧支循环增加缺血区血供 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,对 照,输送血管,阻力血管,非缺血区,缺血区,双嘧达莫的效应,硝酸甘油 Nitroglycerin,【体内过程】 1.舌下含服：口腔黏膜吸
3、收生物利用度80%（口服10%），且可避免“首过效应” 2.不同类型心绞痛选用不同制剂。 【临床应用】 各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）,血管舒张所致不良反应,注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需SH，使胞内SH氧化，致SH衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。,舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。,受体阻断药,降低心肌耗氧量： 阻断-R心率及收缩力耗氧 收缩力射血时间相对心室容积 耗氧（缺点）。总耗氧 改
4、善缺血区血供:耗氧非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张血流流向缺血区供血； 心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 促进氧合血红蛋白解离组织供氧。 改善心肌代谢：FFA，糖代谢，耗氧 抑制血小板聚集,-受体阻断药,稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用,有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。,心脏功能抑制心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用,CCB的抗心绞痛作用,降低心肌耗氧量： 舒张血管，降低外周阻力，后负荷 心率，收缩力； 拮抗交感活性 增加缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环、抑制血小板聚集，解除
5、冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量； 保护缺血心肌: Ca2+ 超载；组织ATP分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积。,CCB的临床应用,对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 硝苯地平：变异性心绞痛 维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛,硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应,mv,300-70 -90,0相 Na+内流,1相 K+外流,2相 K+外流,Ca2+内流,3相 K+外流,4相,APD,ERP,心律失常分类,缓慢型(60次/分)窦性心动过缓、 传导阻滞分 I、
6、II 、 III 度传导阻滞 ， 治疗药物： 阿托品、 异丙肾上腺素。,快速型(100次/分）房性早搏、心动过速、 心房纤颤、心房扑动、 阵发性室上性心动过速 室性早搏、 室性心动过速、 心室颤动。,第二节 抗心律失常药物分类,根据Vaughan Williams分类法，分为以下几类： 类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic 三个亚类 Ia 适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib 轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠 Ic 重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮 类：受体阻断药；普萘洛尔 类：延长APD的药物；胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺 类：钙通道阻滞药；维拉帕米、地尔硫卓 其他类：腺苷,抗心律失常药的疗效比较,心律失
7、常,普萘,维拉,利多,英钠,窦性心动过速 + + - - - - -,房性早搏 + + - + + + +,阵发性室上性,心房扑动 + + - - + + +,房性阵发性,心房颤动 + + - - + + +,室性早搏 + - + + + + +,心动过速 + - + + + + +,心室颤动 + - + - - - +,强心苷中毒 + + + + + +,奎尼丁,普鲁卡因胺,胺碘酮,洛尔,帕米,卡因,苯妥,心动过速,心动过速,+ + - - + + +,+ + - - + + +,室上性,室性,省增补,心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血,充血性心力衰竭（C
8、HF）,慢性心衰症状,动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,CHF,心排出量,RAS被激活,Ang,心血管重构,缺血症状 淤血症状,血容量增加,水钠潴留,醛固酮分泌,外周阻力,心肌舒缩功能,前负荷,后负荷,交感N,儿茶酚胺,CHF发病机制及药物作用环节,受体阻断药,扩血管药,利尿药,ACEI,正性肌力药,现代治疗目标 缓解症状、防止或逆转心肌肥厚； 延长寿命，病死率和生活质量,治疗CHF药物的分类1、强心苷类：地高辛等2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米3、血
9、管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等4、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等6、受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等7、钙通道阻断剂 ： 氨氯地平等8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）,强心苷类 （Cardiac glycosides，1775)洋地黄毒苷地高辛毛花苷-C毒毛花苷-K,来源于植物,【体内过程】,【药理作用】 (一）对心脏的作用(一正二负)1.正性肌力作用: 直接作用于心脏（在体、离体、 体外培养细胞） 收缩力加强、敏捷特点： 心肌收缩效能 衰竭心脏心排出量 降低衰竭心脏心肌耗氧量,NKA,NCE
10、,强心苷,（）,NKA： Na+-K+-ATP酶NCE：钠、钙双向交换,K,Na+,Ca 2+,强心苷作用机制示意图,正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20) Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+,（治疗量）,强心苷作用机制 适度抑制Na+-K+-ATP酶,强心苷中毒机制重度抑制Na+ -K+ -ATP酶 胞内Na+ 、Ca2+ 大量 ，K+ 各种心律失常。,禁钙补钾！,2.负性频率作用,衰心CO压力感受器反射性 交感N兴奋性P,舒张期延长 静脉回流 冠脉供血 心脏作功,4. 对心电图的影响治疗量：T波压低，双相，倒置ST-T波呈鱼钩状P-R间期延长（房室传导 ）Q-T间期缩短（复极加快，浦肯
11、 野纤维、心室肌APD缩短）P-P间期延长（心率 ）中毒量：各种心律失常,【临床应用】1.CHF：CO，舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状，提高生活质量。伴高血压、瓣膜病、先心、风心疗效好严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发 的CHF疗效较差,【临床应用】,2. 心律失常心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑 房颤 心室率阵发性室上性心动过速：禁用于室速,【不良反应】治疗指数小1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不良反应,中毒预防及救治：1.去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧2.警惕中毒先兆，停药是关键3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴），苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）4.心动过缓、传导阻滞（阿托品）5.严重者，地高辛抗体Fab片段（中和地高辛）,谢谢!,
