1、1CKD 矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（综述草稿）第三届中国血液净化论坛及相关指南学习2011-5-242CKD-MBD 及 SHPT 的机制及表现活性维生素 D 受体钙敏感性受体甲状旁腺25（OH）D注：1.钙磷的降低也与肠道吸收降低有关。2.肾脏是合成活性维生素 D（制剂有 1,25(OH)2D3及 1-ct 羟维生素 D3）重要场所。3.粗黑线为引起继发性甲状旁腺功能亢进的原因；虚线为其表现。骨病：骨吸收增加导致骨折，骨痛；纤维组织细增生；纤维性骨炎；新骨形成；骨骼畸形；促红素抵抗；C a+血磷活性维生素D转移性钙化，全身多脏器损害GFR钙磷代谢紊乱心血管病变神经系统异常；
2、皮肤瘙痒；肌肉无力3CKD 矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢紊乱(mineral and bone disorder,MBD)是 CKD 患者较为常见的并发症。主要表现为高磷血症、低钙血症、钙磷乘积增加、甲状旁腺功能亢进。钙磷代谢紊乱与透析患者增加的心血管事件的患病率和死亡率相关。我国目前对 CKD-MBD 的治疗现状：很少早期检测与治疗，常在严重的继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)尤其是在骨骼畸形时才开始使用活性维生素 D。治疗方法、药物剂量、疗程不统一。治疗中缺乏检测（钙磷及 PTH） 。PTH 过度抑制导
3、致 ABD 的发生。钙磷乘积过高导致转移性钙化严重。甲状旁腺切除术（PTX）尚未得到普及。慢性肾衰竭随肾小球率过滤的下降，血磷排泄下降，继而甲状旁腺激素代偿性的功能亢进，以加强血磷的排泄，所以慢性肾衰竭甲状旁腺功能亢进要早于血磷异常的出现。控制血磷是治疗甲状旁腺功能亢进的早期治疗核心。虽然进行了系统的降血磷治疗,但从血钙、血磷及 PTH 检测结果看,仍有很大部分患者血磷、血钙及 SHPT 没有得到有效控制。出现这种治疗结果其原因可能与多种因素有关:如对于血液透析患者每次血液透析仅能移除 800 mg 磷,血磷的清除是不充分的;透析患者由于蛋白质消耗过多,对蛋白质的需求相对增加,通过减少磷的摄入
4、量来控制高血磷的效果也是有限的;目前碳酸钙虽然作为一线磷结合剂使用,但结合磷能力较差等。在维持性血液透析的患者，肌酐水平升高提示透析不充分或摄入较多高蛋白，两者均可导致高磷血症进一步加重 SHPT。透析龄与 iPTH 相关，且是 SHPT 的危险因素（iPTH 的升高4提示 SHPT 的发生） 。这是由于透析时间越长，活化维生素 D 的缺乏、低钙及高磷血症对甲状旁腺刺激的时间就越长，患者的 iPTH 就越高。1. 关于血磷的控制残肾功能下降，磷排除减少；高磷导致骨吸收增加，引起骨骼释放磷；磷的摄入增高；活性维生素 D 增加肠道磷吸收；透析清除有限。这些因素共同导致高磷血症。高磷血症指血磷高于1
5、.46mmol/l（4.5mg/dl）,高磷血症是 CKD 患者的常见并发症，可见于80%的透析患者。血磷水平预示 CKD 和非 CKD 心脏病患者的 CV 死亡风险；高血磷直接导致 CKD 死亡率增加；高钙磷乘积导致 CKD 血管钙化和死亡率增加；高血磷直接导致（SHPT） 。国际指南关于钙磷控制的目标。KDOQI:CKD5 期的血液透析或腹膜透析患者，血磷的目标应为：3.5-5.5mg/dl(1.3-1.78mmol/l);在任何期都应血钙在正常范围内8.4-9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)。KDIGO:CKD3-5 期患者，无论透析与否血磷应维持在正常范围 2.5-4.5
6、mg/dl(0.8-1.45mmol/l);血钙应维持正常范围 8.5-10.5mg/dl(2.1-2.63mmol/l)。KDIGO 较 KDOQI 控制更加严格，担有相应的循证医学证据。1.1 关于摄入的控制血磷是在食物中摄取，但是慢性肾衰竭透析的时候如果严格控制血磷的摄入则意味着，蛋白质的摄入受到严格控制，常导致营养不良，得不偿失。K/DOQI 建议：CKD5 期伴高磷血症者每日磷摄入量 800-1000mg；蛋白质摄入量严格控制在 1.2g/kg/d(含磷 1000-1400mg，40%5病人磷摄入量1000mg/d); 减少含磷高食物摄入，磷/蛋白质比值为 12-16mg 磷/g 蛋
7、白质。1.2 血透与降血磷法国 Tassin 中心报告：血透 5-6h/次，3 次/ 周，高磷血症为18%， 7-8h/次，3 次/周，高磷血症为 10%；每日透析 3h 亦可提高血磷清除，甚至可停用磷结合剂；每日夜间透析 8h 磷清除是常规血透的两倍。1.3 磷结合剂及降血磷的药物目前磷结合剂主要分为传统的磷结合剂和非铝、非钙结合剂。目前，碳酸、醋酸钙是临床常规应用的磷结合剂。醋酸钙溶解度比碳酸钙大 1000 倍，与磷的结合能力强（醋酸钙每吸收 1mEq 钙结合 6.8mg磷，碳素钙结合 2.5mg 磷） 。服用含钙磷结合剂时每日元素钙摄入不应1500mg（醋酸钙含元素钙 25%，碳酸钙含
8、40%） 。iPTH300pg/ml,C a8.4mg/dl,CAC 积分30。随机分为两组：标准治疗组（n=165，灵活剂量的活性维生素 D 治疗） ；盐酸西纳卡塞+标准治疗（n=165 ） 。观察 1 年。主要终点：冠状动脉钙化变化的百分比。ADVANCE 研究的结论：第一个评价盐酸西纳卡塞对血管钙化进展作用的 RCT 研究西纳卡塞治疗有明显的减少血管钙化进展的趋势，尽管主要终点未达到统计学的显著差异两组的不良反应相仿结果提示包括西纳卡塞在内的治疗方案有利于减少心血管钙化的进展。还有临床相关研究：Nephrol Dial Transplant 23:328-335,2008.论坛课件资料
9、71 页。1.3.4 爱西特（药用炭片，详见后附说明书）爱西特联合大黄类制剂协助控制慢性透析患者血磷水平的研究（中国血液净化，2011 年第三期）81.3.5：活性维生素 D（制剂有 1，25(OH) 2D3及 1-ct 羟维生素 D3）在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用（详见后附）2.关于继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)进展概述：SHPT 是常见的慢性肾脏疾病的并发症之一，是一种全身性的疾病，尤其重要的是与心血管并发症相关，高 PTH 和高血磷是 CKD 患者死亡的重要死亡风险因素。并非所有的慢性肾衰竭病人都出现SHPT，高危因素
10、：透析时间长（ 10 年以上的透析患者患病率达 90%） ；女性；长期高磷血症患者。当 GFR大于 5 年；多枚增大甲状旁腺；上颌骨改变为主，首先表现为牙缝增宽，上下颌不能咬合。 （河马脸）2.2.2 退缩人综合症（shrinking man syndrome，SMS）1981 年美国最先报告：中年，男性为主；身高缩短3cm，胸及腰椎椎体压缩性骨折，鸡胸及驼背，双手几乎及膝；长期透析不充分，长期高磷血症；没有规范的治疗 SHPT，包括检测 iPTH、钙磷；长期高 PTH 状态；病程 大于 5 年；女性常合并 Sagliker 综合症。2.3.治疗措施2.3.1 控制血磷（详见上文）及血钙，合理
11、应用活性维生素 D（详见后附） 。控制血磷，将血钙维持在正常水平，防止 VD 引起的钙增高和潴留；VD 早期治疗，剂量应用合适，抑制甲状旁腺过度增生以及抑制继发性甲旁亢，避免严重的 SHPT 所引起的残疾，提高生活质量。同时注意避免过度抑制 PTH 导致 ABD。新的制剂：VD 衍生物度固化醇、帕立固化醇、22-氧化钙三醇、马沙固化醇。肾性骨病碱性磷酸酶是重要指标，指标正常放说明控制良好。2.3.2 钙敏感受体拮抗剂盐酸西纳卡塞特 C22H22F3NINN可替代甲状旁腺切除术（PTX） ，也称药物性的 PTX。在日本透析室已经基本不实行手术治疗。用于 PTX 手术禁忌的患者，如严重的心肺功能障
12、碍或颈椎病变；PTX 术后复发。优点避免 PTX 并发症，如喉返神经损伤，持续性的低钙血症。2.3.2 甲状旁腺切除术（PTX）102.3.2.1 指征（针对 CKD5 期）K/DOQI(2004)：患有严重 SHPT(iPTH800pg/ml);高磷血症和/或高血钙症；对药物治疗抵抗。JSDT guideline（2007）：iPTH500pg/ml就可以手术；iPTH800pg/ml；甲状旁腺超声显示至少 1 个甲状旁腺增大，并且直径1cm，伴有血流丰富；99m 锝甲氧异晴双时相扫描（ 99mTc-MIBI）显示高密度浓聚影。2.3.2.2 手术较目前内科保守治疗的优势重症 SHPT 应该
13、及早手术治疗： 制止残疾，快速止痛，增加肌力，提高生活质量。术后长时期的低钙及低磷，有助于改善营养不良。明显改善失眠，燥热，不安腿，抑郁等精神异常。避免转移性钙化，改善心血管病变，降低血压。使贫血纠正。最有效价比的 SHPT 治疗方案（5000 元/3-5 年） 。2.3.2.3 具体方法详见血液净化论坛书，建议全切。2.3.2.4 PTX 的并发症低血钙症最常见（80%） ；喉返神经损伤声音嘶哑，呛咳（10% ） ；持续 SHPT 或 SHPT 复发（15%） 。1112活性维生素 D 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 (修订版) 中华肾脏病杂志,2005,21(11): 活性维
14、生素 D 的合理应用专家协作组慢性肾脏病(CKD) ，特 别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。根据K/DOQI 指南的建议，从 CKD3 期就应开始进行有关的检测和治疗。监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH) 水平。继发 性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。活性维生素 D 是治疗 SHPT 的重要药物，不仅有利于继发性甲
15、旁亢相关骨病的治疗，也有利于 SHPT 所致的全身其他脏器损害的好转。但是使用活性维生素 D 不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必 须合理使用活性维生素 D，并严格监测血 iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP) 等。一、CKD 患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素 (iPTH)水平的目标值根据 CKD 的不同分期，要求血 iPTH 及钙、磷水平维持在目标值范围。 钙磷乘 积应 2.26 14mmol/L(7mg/dl)，可短期(3-4 周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。3.充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。(二 )调整血 钙CKD 各期患者均 应维 持血钙在靶目标
16、值范围。对于低血钙伴有低钙症状或 i 创附高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素 D 制剂。同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度2.54 mmol/L (10.2mg/dl)时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素 D、使用低钙透析液 (1.25 mmol/L 或更低) 等。(三 )活性 维生素 D 的应用应根据 iPTH 水平，合理应用活性维生素 D。在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平， 调整药物剂量。(四 )经过规 范的药物治疗仍不能控制的严重的 SHPT (iPTH 持续800pg/ml)，并且有 顽固的高 钙血症和( 或) 高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查
17、证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。三、继发性甲旁亢时活性维生素 D 的合理 应用(一 )作用机制1.直接作用:作用于甲状旁腺，降低 PTH 基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制 PTH 的合成与分泌。2.间接作用:促进小肠对钙的吸收，提高血 钙水平，反馈抑制 PTH 分15泌。(二)适应证1.CKD3、4、5 期的患者，血浆 iPTH 超过相应目标范围时(CKD3 期70 pg/ml，CKD4 期l10 pg/ml，CKD5 期 300 pg/ml)，需给予活性维生素 D 制剂。2.活性维生素 D 治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使 CaxP
18、1000 pg/ml ，每次 4-6g，每周162 次，口服。剂量调整:(1)如果 经治疗 4-8 周后，iPTH 水平没有明显下降，则每周 1，25(OH)2D3的剂量增加 25%-50%。(2)一旦 iPTH 降到目标范围，1，25(OH) 2D3剂量减少 25%-50%，并根据 iPTH 水平，不断 调 整 1，25(OH)2D3剂 量。最终选择最小的 1，25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持 iPTH 在目标范围。(四 )应用活性 维生素 D 治疗时血 iPTH、钙、磷水平的监测1.CKD3、4 期患者:(l)血钙、磷:在最初治疗的 3 个月内至少每月测定 1 次，以后可改为每
19、3 个月测 1 次; (2)血清 iPTH:在最初治疗的 6 个月内至少每月测定 l 次，以后可改为每 3 个月测 1 次。2.CKD5 期患者:(l)血钙、磷 :在最初治疗的 1 一 3 个月内至少每 2 周测定 1 次，以后可改为每个月测 1 次; (2)血清 iPTH:在治疗的前 3 个月内至少每月测定 1 次 (最好每 2 周测定 1 次) ，当达到目标范围后，可每3 个月测 1 次。见表 2。表 2 应用活性维生素 D 时血 iPTH、钙、磷的监测 CKD 分期监测频率 iPTH Ca P3、4 期 6 月内至少 l 次/月 3 月内 l 次/月 3 月内 l 次/月6 月后 1 次
20、/3 月 3 月后 1 次/3 月 3 月后 1 次/3 月5 期 3 月内至少 1 次/月 l 月内 1 次/2 周 l 月内 1 次/2 周3 月后 I 次/3 月 I 月后 I 次/月 I 月后 1 次/ 月173.在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素 D 冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH 变化大时，应根据病情相应增加血钙、磷和iPTH 的监测频率，及 时调 整治疗。(五 )应用活性 维生素 D 常见的不良反应 及其对策1.常见不良反应:血钙及血磷升高。此外，活性维生素 D 应用不当可使 iPTH 过度抑制， 则 可能导致动力缺失型骨病发生。2.对策:(l)严密监测血 Ca、
21、P、iPTH 及钙磷乘积水平。(2)若有血磷升高，首先积极降磷。(3)如血 钙2.54mmol/L(10.2mg/ml):应减少或停用含钙的磷结合剂;有条件 时使用不含钙的磷结合剂;严重高血钙时应减量或停用活性维生素 D，待血钙恢复正常再重新开始使用;对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液 (1.25 mmol/L 或更低)透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血 压。(4)建议 活性维生素 D 子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。18原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南(讨论稿) 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会国际内分泌代谢杂志 2006 年 7 月第 26 卷第 4 期一、概述甲状旁腺功能
22、亢进症(Hyperparathyroidism)可分为原发性、继发性、三发性和假性 4 种。原发性甲状旁腺功能亢进症(以下简称甲旁亢，PHPT)是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素(PTH)合成、分泌过多。继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的 PTH，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良等。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的PTH，主要见于肾功能衰竭和长期补充中性磷后。假性甲旁亢是由于某些器官如肺、肾和卵巢等的恶性肿瘤，分泌 PTH 或 PTHrP，致血钙水平增高。少数为
23、多发性内分泌腺瘤 I 型或型。原发性甲旁亢是甲状旁腺分泌过多的 PTH 引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等。病理有腺瘤、增生和腺癌 3 种。二、临床表现主要有高血钙、骨骼病变和泌尿系统等 3 组症状，可单独出现或合并存在，一般进展缓慢，常数月或数年才引起患者的注意而就诊。(一)高钙血症的症状：血钙水平增高所引起的症状可影响多个系统。19(1)中枢神经系统：淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。偶见明显的精神病，幻觉、狂躁，严重者甚至昏迷。(2)神经肌肉系统：易疲劳、四肢肌肉
24、软弱，近端肌肉尤甚，重者发生肌肉萎缩。可伴有肌电图异常。这种肌肉软弱和萎缩在甲旁亢手术治疗后可获纠正。(3)消化系统：高血钙致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，胃肠蠕动缓慢，引起食欲不振、腹胀、便秘，严重高钙血症可有恶心、呕吐、反酸、上腹痛。高血钙可刺激胃泌素分泌，胃酸增多，溃疡病较多见，随着甲旁亢的手术治疗，高钙血症被纠正的同时，高胃酸、高胃泌素血症和溃疡病均可得到纠正。(4)钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，约 5左右的患者有急性或慢性胰腺炎发作。临床上慢性胰腺炎为 PHPT 的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙值降低，如患者血钙值正常或增高，应除外
25、 PHPT。(二)骨骼病变：典型病变是广泛骨丢失、纤维性囊性骨炎、囊肿棕色瘤形成、病理性骨折和骨畸形。主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。多由下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，以致活动受限，卧床不起，翻身亦困难。重者有骨畸形，如胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。约 30的患者有自发性病理性骨折和纤维性囊性骨炎，有囊样改变的骨常呈局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外 13 端及长骨，易被误诊为骨巨细胞肉瘤，该20处常易发生骨折。骨髓被纤维结缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。国内报道的病例 80以骨骼病变表现为主或与泌尿系结石同时存在。(三)泌尿系症状：长期高
26、钙血症可影响肾小管的浓缩功能，同时尿钙和磷排出量增多，因此患者常有烦渴、多饮和多尿。可发生反复的肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状，血尿、乳白尿或尿砂石等，也可有肾钙盐沉着症。容易并有泌尿系感染，晚期则发生肾功能不全。PHPT 患者肾结石的发生率为 40左右。在肾结石患者中，PHPT 为其病因者占 2.5左右。国内仅有单纯肾结石而无骨 X 线骨病变的甲旁亢患者少见。(四)高血钙危象：严重病例可出现重度高钙血症，伴明显脱水、威胁生命，应紧急处理(详见高钙血症)。(五)其他症状：软组织钙化影响肌腱和软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。皮肤钙盐沉积可引
27、起皮肤瘙痒。新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可能。(六)体征：多数病例无特殊体征，在颈部可触及肿物者约1030。骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等。少数患者钙沉积在角膜。早期需用裂隙灯方能查出。心电图示心动过速，Q-T 间期缩短，有时伴心律失常。肾脏受损可有继发性高血压。(七)实验室检查1血清钙：正常人血总钙值为 2.22.7 mmolL(8.810.9 21mg/d1)，血游离钙值为(1.18 0.05)mmolL。甲旁亢时血清总钙值呈现持续性增高或波动性增高，少数患者血清总钙值持续正常，因此需多测几次较为可靠。血游离钙测定结果较血总钙测定对诊断更为敏感和正确。如多次测定血
28、清钙值正常，要注意合并维生素 D 缺乏，骨质软化症、肾功能不全、胰腺炎、甲状旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血症等因素，血清总钙值正常，但游离钙值常增高。2血清磷：正常值成人 0.971.45 mmolL(34.5 mg/d1)、儿童为 1.29-2.10 mmolL(4-6.5 mg/d1)。甲旁亢时，近端小管排酸能力受损，造成轻度高氯性酸中毒，有报告 96 的甲旁亢患者 CLP 比值33；而其他原因引起的高钙血症患者 92 CLP 比值10 mmol24 h 或 4 mg24 h)。肾功能降低 30。有甲旁亢并发症，包括肾钙化、骨质疏松、骨密度降低，低于同性别、同年龄平均值的 2 个标准差，或低于同性
29、别青年人平均值的 2.5 个标准差(腰椎、髋部和腕部)或严重的神经精神障碍。PHPT 多数为腺瘤，大多为 1 个，少数呈 2 个或 2 个以上。少数患者为 4 个甲状旁腺均增生肥大。因此，在手术中无论肿瘤或增生，均应探查所有的甲状旁腺，如为腺瘤，作腺瘤摘除；如为增生，则主张切除三又二分之一个腺体，也有采用 4 个腺体全部切除，然后取小部分作甲状旁腺自体移植，埋藏在肌肉中；如为腺癌，则宜作根治手术。一般有经验的外科医师第一次颈部手术的成功率达 90左右。手术遗漏、病变的甲状旁腺异位、增生的甲状旁腺切除不足或复发约10，则需考虑再次手术，应仔细复习第一次手术记录和病理所见，除外非甲状旁腺的高钙血症
30、，如认为需再次手术，应做术前定位检查，在纵隔的机会约 220，大部分可颈部低位切口手术切除之，少数需剖开胸骨。手术并发症约 1，永久性甲状旁腺功能减退症90 mL/(min. 1.73 m2),伴有慢性肾损伤的证据,与非 CKD 患者相比更容易出现高血压。(2)2 期:肾功能29轻度异常; GFR 60-89 mL/(min.1.73 m2),伴有其他慢性肾功能损伤的证据,通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻度升高。(3)3 期:肾功能中度异常; GFR 30-59 mL/(min.1.73 m2),常见高血压,钙吸收减少,磷排出减少, PTH 升高更显著,脂蛋白代谢发生改变,肾性贫血,左心室
31、肥厚。(4)4 期:肾功能重度异常;GFR 15-29 mL/(min.1.73 m2),上述症状更为显著,并出现代谢性酸中毒、高血钾、性欲减退。(5)5 期: 已确定有肾功能衰竭(ERF); GFR 0-14 mL/(min. 1.73 m2)或正在接受透析治疗,出现上述所有症状且更加严重,并出现因显著心功能衰竭导致的水钠潴留。指南强调针对不同分期,给予不同处理方式。2 CKD 患者的检查2.1 肾脏排泄功能测定指南推荐以计算 GFR 公式对 CKD 患者的肾功能进行评估,最好用有 4 个变量的肾脏疾病饮食修正(MDRD)公式: GFRmL/(min.1.73 m2) = 186血清肌酐(m
32、ol/L)/88.4-1.154年龄(岁)-0.203 (如为女性0.742,如为男性1.0)。2.2 蛋白尿的检测与定量方法该指南强调尿蛋白、肌酐比值在诊断蛋白尿中的价值,如果尿常规试纸检测结果为阳性,应将尿样(最好是晨尿)送到实验室进行肌酐比值法测定。同时要取中段尿样本进行尿培养,除外尿道感染。尿蛋白与肌酐的比值45 或白蛋白与肌酐的比值30 时, 考虑蛋白尿为阳性。对尿蛋白阳性的患者,应查晨尿、立位尿样以除外体位性蛋白尿。有 2 次以上蛋白尿阳性的患者(最好间隔 1-2 周复查)应诊断为持续蛋白尿。 尿蛋白肌酐比值法最大的优点是留单次尿即可检验, 方便了患者,30同时也兼顾了尿蛋白检验的
33、准确性。然而笔者认为该方法也存在 2 个问题: (1)检验值有一定的波动性, 2 个检验值相除,误差可能会放大。(2)如果单次尿液中有炎症等因素所造成的污染,会大大影响其结果。我们在临床实践中也确实感到尿蛋白肌酐比值法误差较大,而 24 h 尿蛋白定量法则可以避免上述问题。因此尿蛋白肌酐比值法仍无法取代24 h 尿蛋白定量法。2.3 对 CKD 患者实施肾脏活检指南规定:有明显蛋白尿的患者(尿蛋白肌酐比值100)应当考虑进行肾活检。尿蛋白较低(尿蛋白肌酐比值为45-100)且同时出现血尿的患者,也应当考虑进行肾活检。仅出现镜下血尿和没有或有少量蛋白尿患者不需进行肾活检,但是应怀疑其有 CKD。
34、对于此点,笔者认为应当辩证地看待。首先要看到该指南积极的一面:蛋白尿尤其是大量蛋白尿与预后密切相关,须行活检明确病理类型判断预后;而仅有单纯镜下血尿者通常预后良好,其中相当部分是薄基膜肾病或病理改变轻微的 IgA 病,可以动态观察。临床上,我们确实常常看到单纯镜下血尿患者,随访多年病情无进展,肾功能始终正常。然而,也不能机械照搬,单纯以蛋白尿、血尿有无来作为活检与否的指征。儿童肾病综合征,大部分为微小病变, 单纯激素诱导治疗可以取得 80%-85%的疗效,可以不做 活检而先行治疗。单纯镜下血尿患者也并非都为良性,Alport 综合征、血管炎等均可出现这种改变。笔者曾遇到 1 例患者,体检发现微量多形性镜下血尿来就诊,血压正常,无水肿及夜尿增多,查肾功能正常, 24 h 尿蛋白阴性,拟诊“IgA 肾病”,建议其门诊定
