1、小儿腹泻的护理,儿科 李艳红,一 、概念,小儿腹泻是由多病源、多因素引起的以大便次数增多及性状改变为特点的一组消化道综合征。是儿科最常见疾病之一，6个月2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数。一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。是导致小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。,二、 病因,（一）易感因素 1.消化系统特点 小儿消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌不足及对营养物质的需求相对较多，因此，在受到不良因素影响时，易引起消化道功能紊乱 2.机体防御能力较差 血液中免疫球蛋白、胃肠道SIgA及胃内酸度均较低，对感染的防御能力差。,3.人工喂养者由于不能从母乳中得到SIgA等某些成分，加上食物
2、、食具易被污染等因素，其发病率明显高于母乳喂养儿。（二）感染因素 1肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起。尤其以病毒、细菌为多见。病毒感染以轮状病毒引起的秋冬季小儿腹泻最为常见，其次是埃可病毒和柯萨奇病毒等。细菌感染以致病性大肠埃希菌(致病性大肠杆菌)为主，其次是产毒性大肠埃希菌(产毒性大肠杆菌)和弯曲菌等。真菌和寄生虫也可引起急慢性肠炎。,2肠道外感染 由于发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱，故当患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、皮肤感染或急性传染病等，可伴有腹泻。肠道外感染的病原体(主要是病毒)亦可同时感染肠道。 (三)非感染因素 当喂养的时间、食物 的性质、量及气候突然改变等因素
3、均可引起腹泻。,三 、发病机制,(一)感染性腹泻大多数病原微生物通过食入污染的水、食物或通过污染的手传播而进入消化道。当机体的防御功能下降、大量的微生物侵袭并产生毒力时可引起腹泻。如轮状病毒侵入肠道后，使小肠绒毛细胞受损，小肠粘膜回收水、电解质能力下降引起腹泻；同时，继发的双糖酶分泌不足，使肠腔内的糖类消化不完全并被肠道内细菌分解，使肠液的渗透压增高，进一步造成水和电解质的丧失，加重腹泻。细菌感染所致腹泻包括肠毒性肠炎、侵袭性肠炎。而致病性大肠埃希菌不产生肠毒素及侵袭力，发病机制尚不清楚。,(二)非感染性腹泻 主要是由饮食不当引起，以人工喂养的患儿为主。当摄入食物的量、质突然改变超过消化道的承
4、受能力时，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，造成内源性感染和消化功能紊乱，肠蠕动增加，引起腹泻及水电解质紊乱。,四、临床表现,病程在2周以内为急性腹泻，病程2周至2个月为迁延性腹泻，病程超过2个月为慢性腹泻。不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，但各有其特点 。,(一)腹泻相似的临床表现 1轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染引起。主要表现为食欲不振，腹泻，偶有恶心或呕吐。一般无全身症状。一天大便可达十次左右，每次大便量少、呈黄色或黄绿色，粪质不多，水分略多时大便呈 “ 蛋花汤 ” 样。大便镜检可见大量脂肪球和少量白细胞。,2重型腹泻 多为肠道内感
5、染所致。起病较急，除食欲不振、腹泻呕吐等较重胃肠道症状外，还有脱水、电解质紊乱及发热等明显的全身症状。 (1)胃肠道症状 食欲低下，常伴有呕吐，严重者可吐咖啡样液体。腹泻频繁，每天十次至数十次。大便呈黄绿色水样、量多，可有少量粘液。大便镜检可见脂肪球及少量白细胞。,(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱症状 1)脱水：由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量的不足，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质两者丧失的比例不同，从而引起体液渗透压的变化，即造成等渗、低渗或高渗性脱水。临床上以等渗性脱水最常见。（见表1）,表1.脱水程度,2)代谢性酸中毒。由于腹泻丢失大量碱性物质，摄入热量不足引起酮血症；血容量减少，血
6、液浓缩血流缓慢，使组织灌注不良、缺氧和乳酸堆积；肾血流不足，尿少，酸性产物潴留等，因此，腹泻时，绝大多数患儿都存在代谢性酸中毒，脱水越重，酸中毒越重。,3)低血钾：由于腹泻、呕吐丢失大量钾及钾摄入不足，中、重度脱水患儿都有不同程度缺钾。但在纠正脱水酸中毒前，由于血液浓缩、酸中毒时细胞内钾向细胞外转移及尿少致排钾量减少等原因，虽体内钾总量减少，但血钾多数正常。当输入不含钾的溶液时，随着血液被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原使钾从细胞外向细胞内转移、利尿后排钾增加以及大便继续失钾，血钾迅速下降。一般当血钾低于3.5mmol/L时，即出现不同程度的缺钾症状。,4)低钙、低镁、低磷血症： 腹泻
7、较久、营养不良或有活动性佝偻病的患儿，当脱水和酸中毒被纠正时，大多有钙、磷缺乏，少数可有镁缺乏。低血钙(低血镁)时表现为手足搐搐、惊厥；重症低血磷时出现嗜睡、精神错乱或昏迷，肌肉、心肌收缩无力等，应注意纠正。大多数小儿腹泻缺磷一般不严重，故不需要另外补充磷盐即可恢复。,(二)几种类型肠炎的临床特点 1轮状病毒肠炎 好发于秋、冬季，以秋季流行为主，故又称秋季腹泻。年龄以624个月的婴幼儿为主，起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。 大便呈黄色或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味。 2大肠埃希菌肠炎(大肠杆菌肠炎) 多发生在58月气温较高季节。起病较慢，大便呈蛋花汤样、腥臭，有较
8、多粘液。,3抗生素诱发性肠炎 多为持续用药后肠道菌群失调而继发肠道内耐药的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。起病急，多见于体弱、长期应用肾上腺素和免疫功能低下者。病情严重者可有全身中毒症状和水、电解质紊乱。大便为暗绿色水样，粘液多。,(三)迁延性腹泻和慢性腹泻 病程2周至2个月为迁延性腹泻，病程超过2个月为慢性腹泻。以人工喂养儿多见，多与营养不良和急性期未彻底治疗有关。 (四)“生理性腹泻” 多见于6个月的婴儿，常虚胖。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状。食欲好，不影响生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。,五.辅
9、助检查,1.血常规 白细胞总数及中性粒细胞增多提示细菌感染，寄生虫感染或过敏性病变者嗜酸性粒细胞增多。 2.大便检查 大便常规无或偶见白细胞者多为侵袭性细菌以外的病因引起，大便内有较多的白细胞常由于各种侵袭性细菌感染引起。大便培养可检出致病菌。大便涂片发现念珠菌孢子有助于真菌性肠炎诊断。,3.血液生化检查 血钠测定提示脱水性质。血钾浓度反映体内缺钾的程度。根据血气分析进一步了解体内酸碱平衡程度和性质。重症患儿应同时测尿素氮，必要时查血钙和血镁。,六. 治疗原则,（一）调整饮食 强调继续进食，根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整，以满足生理需要，补充疾病消耗，
10、缩短腹泻后的康复时间。,（二）控制感染 病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，不需应用抗菌药。其他肠炎应对因选药。如大肠埃希菌可选用庆大霉素、硫酸阿米卡星(硫酸丁胺卡那霉素)、黄连素；抗生素诱发性肠炎应停用原来的抗生素，可选用万古霉素等。,（三）纠正水、电解质紊乱和酸碱平失衡ORS可用于预防脱水及纠正轻、中度脱水；中、重度脱水伴周围循环衰竭者静脉补液。重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，补充碱性浓液碳酸氢钠或乳酸钠。纠正低钾、低钙和低镁血症。,（四）其他治疗 1.肠粘膜保护剂：如蒙脱石散。 2.微生态疗法：给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等。 3.补充维生素A。 4.抗分泌药物：用于分泌性腹泻。
11、 5.中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。(临床应用：经皮穴位疗法）,(五)腹泻病的家庭治疗无脱水征和轻度脱水的腹泻病人可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则：1.给患儿口服足够的液体以预防脱水。2.锌的补充。3.持续喂养患儿。,4.及时将病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿送至医疗机构治疗诊治： （1）腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大。 （2）不能正常饮食。 （3）频繁呕吐、无法口服给药者。 （4）发热（3月婴儿体温38oC，3-36月幼儿体温39oC）,（5）明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠嗜睡等。 （6）粪便
12、带血。 （7）年龄6月、早产儿，有慢性病史或合并症。,（一）护理评估： 1病史评估 喂养史，有无饮食不当及肠道内、外感染表现，询问患儿腹泻开始时间，大便次数、颜色、性状、量，有无发热、呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等不适。 2身心状况评估 患儿生命体征如神志、体温、脉搏、呼吸，以及摄入量和脱水程度，检查肛周皮肤有无发红、破损。3辅助检查了解大便常规、大便致病菌培养等化验结果。,七.护理,（二）护理诊断1体液不足(fluid volume deficit)与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。 2体温过高 与肠道感染有关。 3有皮肤完整性受损的危险(risk for impaired skin in
13、tegritg)与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。4. 知识的缺乏 患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识以及腹泻患儿护理知识。,（三）护理措施1调整饮食 腹泻患儿存在着消化功能紊乱，根据患儿病情，合理安排饮食，达到减轻胃肠道负担，恢复消化功能目的。一般在补充累积损失阶段可暂禁食46小时(母乳喂养者除外)，腹泻次数减少后，给予流质或半流质如粥、面条，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。双糖酶缺乏者。不宜用蔗糖，并暂停乳类。,2.控制感染 严格消毒隔离措施，将患儿分室居住，做好患儿排泄物、用物及标本的处置。护理患儿前后要认真洗手，防止交叉感染。指导家属及探视人员执行隔离制度特别是洗手措施
14、。腹泻患儿有时由于使用较长时间的抗生素，可使口腔霉菌生长而发生鹅口疮，因此要多喂开水清洁口腔，有呕吐时，可用棉花醮温开水轻擦口腔，已发生鹅口疮可在患处涂以1%龙胆紫药水 。,3.纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡 （1）口服补液：用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐。有明显腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症者及新生儿不宜口服补液。,表2.新ORS配方和组成,（2）静脉补液： 建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，必须尽快(30分钟)补充血容量。 按照先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾原则，补钾浓度应小于03，每日补钾总量静脉点滴时
15、间不应短于68小时，严禁直接静脉推注。 每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第1次排尿时间，以估计疗效 。,.第一天补液总量包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。前812h内补充累积损失总量的2/3 ，速度为810ml/Kg.h。1216h补充生理需要量和继续损失量，速度为5ml/kg.h。（确定补液的总量和选择液体的种类见表3、表4。） .第二天及以后的补液需根据病情轻重估计情况来决定，一般只需补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。于1224h小时内均匀输入。能够口服者尽量口服。,表3.补液量,加入溶液（ml）混合溶液 张力 5%或10%葡萄糖 10%氯化钠
16、 5%碳酸氢钠(11.2%乳酸钠)2:1含钠液 1 加至500 30 47（30） 1:1含钠液 1/2 加至500 20 _ 1:2含钠液 1/3 加至500 15 _ 1:4含钠液 1/5 加至500 10 _ 2:3:1含钠液 1/2 加至500 15 24(15) 4:3:2含钠液 2/3 加至500 20 33(20),表4.几种常用混合溶液的简便配制,低渗性脱水：2/3张含钠液；等渗性脱水：1/2张含钠液；高渗性脱水：1/3-1/5张含钠液。,（3）正确记录24h出入水量入量包括:口服液体和胃肠道外补液量。出量包括尿、大便和不显性失水。呼吸增快时，不显性失水增加45倍；体温毎升高1
17、0C，不显性失水每小时增加0.5ml/kg；环境湿度大小可分别减少或增加不显性失水；体力活动增多时，不显性失水增加30%。补液过程中，计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法护理的重要工作内容。婴幼儿大小便不易收集，可用“称尿布法”计算液体排出量。,3严密观察病情 (1)监测体温变化：患儿体温过高时，应保持病室空气清新，室内温度一般以200C左右为宜。体温。38.50C给予患儿多喝水，擦干汗液，减少衣服，头枕冰袋，温水擦浴等物理措施，或者遵医嘱予以药物降温。并做好患儿口腔及皮肤护理。 (2)监测代谢性酸中毒表现：当患儿出现呼吸深快、精神萎靡。口唇樱红，血PH及CO2CP下降时、应及时报告医师及
18、使用碱性药物纠正。,(3)观察低血钾表现：常发生于输液后脱水纠正时，当发现患儿全身乏力、不哭或哭声低下、吃奶无力、肌张力低下、反应迟钝、恶心呕吐、腹胀及听诊发现肠鸣音减弱或消失，心音低钝，心电图显示T波平坦或倒置、U波明显、ST段下移和(或心律失常，提示有低血钾存在，应及时补充钾盐。,(4)判断脱水程度：通过观察患儿的神志、精神、皮肤弹性、前囱眼眶有无凹陷、机体温度及尿量等临床表现，估计患儿脱水的程度，同时要动态观察经过补充液体后脱水症状是否得到改善。 (5)注意大便的变化：观察记录大便次数、颜色、性状、量，做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据。,4.维持皮肤的完整性 婴幼儿选用柔软布类
19、，勤更换；每次便后用温水清洗臀部并吸干；局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环；皮肤溃疡局部可增加暴露或用灯泡照射，以促进愈合；避免使用不透气塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎。因为女婴尿道口接近肛门，应注意会阴部的清洁，预防上行性尿路感染。注意约束多动的患儿。,5.健康教育（1）护理指导：向家长解释腹泻的病因、潜在并发症以及相关的治疗措施；指导家长正确洗手并做好污染尿布及衣物的处理、出入量的监测以及脱水表现的观察；说明调整饮食的重要性；指导家长配制和使用ORS溶液，强调应少量多次饮用，呕吐不是禁忌症。,（2）做好预防措施：注意饮水卫生、食物新鲜、清洁和食具消毒；教育小儿饭前便后洗手，勤剪指甲；加强患儿体格锻炼，适当户外活动；宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养；气候变化时防止患儿受凉或过热；避免长期滥用抗生素。,Thank you ！,
