1、第九章 消化系统疾病患儿的护理,第三节 小儿腹泻,病例导入,1、患儿男，1岁，因发热、咳嗽、呕吐、腹泻入院。查体：大便为黄色蛋花样汤便，每日10次，量多，无腥味，前囱、眼窝稍凹陷。诊断为小儿腹泻，属于哪度脱水？如果血钠值为145mmol/L，属哪种性质脱水？ 2、患儿女，6个月，因腹泻2天入院。入院查体：精神萎靡、前囱极度凹陷，皮肤弹性极差、无尿。该患儿诊断是什么？首先的补液治疗应用哪种液体？如何输入？,教学目标及要求,教学目标：1）熟悉病因及病机。2）掌握临床表现及护理。3）熟悉辅助检查及治疗原则和措施。 教学重点：1）腹泻的病因。2）腹泻的临床表现、尤其是重型腹泻。3）液体疗法。 教学难点
2、：1）不同病因所致腹泻的不同机理。2）脱水程度、性质、酸碱失衡的临床判断。3）液体疗法的“三定”。,概述,定义是由多种因素引起的以腹泻为主要病态的综合征。 发病率高1、发病年龄多在 2 岁以下，1 岁以内者约占半数。近30年来本病发病率和病死率已明显降低，但仍是小儿的常见病和死亡原因。许多发展中国家腹泻是小儿死亡.第一原因。2、我国城市4、小儿“四大”重点防治疾病之一。,【临床表现】,临床分型按病程分：急性腹泻（病程2周，50%-60%由病毒和细菌所引起）迁延性腹泻（病程2周2个月）慢性腹泻（病程2个月）按病情严重程度分：轻型：（只有消化道症状）重型：（除有严重的消化道症状外，有不同程度的水电
3、解质紊乱、酸中毒和全身中毒症状）,蛋花样便,臀红,（一）易感因素,1、消化系统特点：发育不成熟，酶量、活性低,生长发育快，胃肠负担重,2、机体防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白、肠道菌群未建立,3、人工喂养：体液因子被破坏 极易污染,（二）感染因素 病毒(轮状病毒）细菌（大肠杆菌）真菌、寄生虫,【病因】,【感染性病因】,【非感染病因】,【发病机制】,非感染性：饮食性腹泻 肠毒素性肠炎 侵袭性肠炎 病毒：轮状病毒性肠炎,【发病机制】,志贺氏菌属 沙门氏菌属 炎症反应 侵袭性大肠杆菌 侵入肠粘膜组织 空肠弯曲菌 上皮细胞 耶尔森菌 金黄色葡萄球菌 临床症状 发热 菌痢样大便 呕吐、腹泻 里急后重 腹痛
4、 脓血便 水样便,侵袭性肠炎的发病机制,炎症 水肿 炎细胞浸润 溃疡 出血,轮状病毒性肠炎的发病机制,【发病机制】,急性腹泻临床表现,（1）轻型 多为饮食、肠道外感染所致1) 主要是胃肠道症状 食欲不振，偶有溢乳或呕吐；大便次数增多，每日可达10余次,但量不多，稀、黄色或黄绿色，有酸味。2）无全身中毒症状。无发热、全身酸痛等3) 无明显的明显的水电解质紊乱、酸中毒等。多在数日内痊愈。,【急性腹泻表现】,（2）重型 多由肠道内感染所致1）胃肠道症状 重 食欲低下，常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体。腹泻频繁，每日10次至数十次，每次量多，呈蛋花汤样或水样，可有少量粘液。,【急性腹泻表现】,（2）
5、重型 多由肠道内感染所致2）全身中毒症状 重 常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识朦陇，甚至昏迷。3）有不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱,脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙和低镁血症,重型腹泻水电解质、酸中毒,脱水:,定义是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少 . 脱水要判断： 脱水程度：患病后累积的体液丢失量 （患病前与来诊时体重的差值） 脱水性质：失水与失钠的比例,不同程度脱水的区别表,不同性质脱水的临床表现,代谢性酸中毒,病因：H+ 或 HCO3- 原因： a、腹泻、丢失碱性的肠液。b、进食少、吸收不良、摄入酮体(酸
6、性的）c、血容量 组织灌注 乳酸 （酸性的）d、肾血流量 尿量(排酸少） 酸性产物表现：分度：根据CO2-CP来分轻度 1813 mmol/L中度 139 mmol/L重度 9 mmol/L,症状:轻度：不明显，仅R、血气分析正常中度：R、P、厌食、乏力、恶心、呕吐、神萎、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷； 呼吸深大，有烂苹果味；口唇呈樱桃红重度：( pH7.20 ) P 、 发绀、周围血管阻力 心肌收缩力心输出量 Bp 心力衰竭,代谢性酸中毒,不同程度代谢性酸中毒的表现,低钾血症,血清钾3.5mmo1/L （正常3.55.5mmol/L ） 1、病因： 1）吐泻丢失大量消化液 2）进食少、摄入不足 3
7、）有尿便要排钾。因肾是保钠排钾。,低钾血症,2、低钾血症不是在病人到院治疗的开始就有表现，为什么？1）脱水后，血液浓缩，血清钾不低。2）酸中毒后，细胞内钾向细胞外移动。3）腹泻后血量减少，肾血流量减少，尿钾 排出减少。,低钾血症,3、低钾血症在什么时候最明显？为什么？是在补液排尿后低钾临床症状表现最明显。 因为：1）补液后，血容量得到补充，血液稀释。2）用混合液补液，常补有碱，酸中毒得到纠正，Na+-k+泵功能恢复，细胞外钾重会回到细胞内。 3）血容量增多，肾血流量增多，尿钾排出增多。 _所以：1、病人会在输液中诉乏力、腹胀。2、要见尿补钾。,神经肌肉兴奋性 ：,神萎.乏力.弛缓性瘫痪肠麻痹（
8、腹胀）.呼吸肌麻痹 腱反射等生理反射减弱或消失。,心肌兴奋性：心率增快、心律失常(房早,室早,室颤,房阻-EKG(心电图）变化),4、低钾血症表现（血钾3.0mmol/L时出现临床症状)：,低钾血症,神经肌肉兴奋性 ，但心肌的兴奋性 。,轻型腹泻与重型腹泻的比较,低钙和低镁血症,进食少、丢失多 一般不重 多见：久泻、营养不良、佝偻病儿多见。 出现于：脱水、酸中毒纠正后 临床表现：抽搐 极少数有缺镁,脱水,程度：轻度、中度、重度,代谢性酸中毒：呼吸、唇色改变等,低钾血症,低钙血症,低镁血症,电解质 紊乱,性质：等渗、低渗、高渗,水、电解质及酸碱平衡紊乱,低致严重腹胀,大便检查 判断病因、明确病原
9、。 注意：1.有无白细胞、红细胞。2.有无脓细胞及细菌 血液生化检查了解脱水性质，有无电解质紊乱、酸碱平衡失衡的程度和性质,辅助检查,2、几种类型肠炎的,临床特点 好发季节，好发年龄 潜伏期，起病情况 症状及伴随症状 大便状况 病程,辐射床,1）轮状病毒肠炎（秋季腹泻）,好发于秋冬季，年龄624个月 潜伏期 13天，起病急。 伴有发热和上感症状、无明显中毒症状 大便10次/日数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭。 病程：自限性 38天,2）产毒性大肠杆菌肠炎, 58月份为多 潜伏期12天 可有水、电解质紊乱、酸中毒症状 大便呈蛋花样、水样，镜检无WBC 病程：一般为510天,3）空肠弯曲菌肠炎,
10、 多发于夏季,6月2岁婴幼儿 潜伏期211天，起病急、似菌痢 可有发热，全身不适，易误诊为肠套叠 大便10次/日,水样,粘冻样,脓血便 发热多在数日内消失、腹泻持续110天， 重症可有并发症：败血症、肺炎、脑膜炎, 全年均有，69月份多，2岁（新生儿/婴儿）, 潜伏期848小时，起病急, 主要为发热、腹泻轻重不等。年龄小病情更重，重症可有败血症、休克、DIC, 大便多样变，黄绿色、深绿色、粘液、脓血便，镜检WBC、RBC, 症状35天后消退，部分可持续2周,4）鼠伤寒沙门菌小肠炎,5）金黄色葡萄球菌肠炎, 原发性者少见，有长期用广谱抗生素史 主要症状为腹泻，停药后可恢复 可有脱水、电解质紊乱、
11、酸中毒症状 大便腥臭味、暗绿似海水样、粘液多 镜检脓细胞 、G+球菌 、培养, 多伴其它感染、有长期用广谱抗生素史, 常为白色念珠菌所致-鹅口疮, 大便次数增多、稀黄、泡沫较多、粘液、,偶呈豆腐渣样细块（菌落）, 大便镜检:真菌孢子和假菌丝、真菌培养,6）真菌性肠炎,不同病原所致腹泻的大便性状改变,诊断腹泻最主要依据：1）大便性状改变；2）大便次数3,几种特殊类型肠炎的特点（表）,【治疗原则】,调整饮食。 预防和纠正水电解质代谢紊乱。 合理用药。 对症治疗。,急性腹泻的治疗,饮食疗法 药物治疗 控制感染 微生态疗法 肠粘膜保护剂 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 （详见液体疗法） 液体疗法,（一）
12、饮食疗法,原则：适宜的营养供应 勿滥用禁食 调整饮食、少食多餐腹泻止后、加强营养,（一）饮食疗法,措施： WHO治疗方案中1.首先强调：继续喂养，母乳喂养增加次数和时间，非母乳喂养加餐1次。2.口服液体防脱水（ORS液最好，家中常备2袋，2岁，100-200ml)3.严重呕吐可暂禁食4-6h,但不禁水；4.严重轮状病毒性肠炎，可考虑暂停母乳喂养，选用不含乳糖、庶糖的植物蛋白代乳品（如豆浆），用5-7天；5.补锌：腹泻后及早补，有利用缩短病程，并预防以后2-3个月发生腹泻。,6月 20mg 10-14天,1）有利开缩短病程 2）能减轻病情的严重程度 3）能增强免疫功能 4）有助于防止愈后再复发
13、5）能改善食欲，促进生长发育,见液体疗法。,（二）纠正水电解质代谢紊乱,（三）控制感染,原则：病毒性、非感染性 不用抗生素非侵袭性 用抗生素 侵 袭 性 用抗生素 真 菌 性 抗真菌药 常见细菌用药： 大肠杆菌：庆大、多粘菌素E黄连素 空肠弯曲菌：红霉素、庆大、呋喃唑酮 耶尔森菌：庆大、 CO-SMZ、多粘菌素E 金葡菌：万古霉素、苯唑青、邻氯青、双氯青 梭状芽胞菌：万古霉素、克霉唑、酮康唑 寄生虫：灭滴灵、呋喃唑酮 真菌：制霉菌素、克霉唑、酮康唑,70%的腹泻是由轮状病毒和产毒型大肠杆菌感染所致，用抗生素无效。,儿科首选抗生素头孢三代（曲噻哌他去）。 喹诺酮类（XX沙星）要求是18岁前不用，
14、但通过观察，我国观察基本未出现影响小儿骨骼发育。 庆大、新霉素口服对小儿影响小（耳毒、肾毒、肌肉阻滞）。 万古、多黏E、磷霉素也效果好。,1腹泻:一般不宜止泻，除激惹性腹泻外双八面蒙脱石粉 Smecta 2腹胀:补钾、新斯的明、肛管排气 3呕吐:甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）氯丙嗪（冬眠灵）,（四）对症治疗,（五） 微生态疗法(抑制病原菌，恢复正常菌群）,回春生（丽珠肠乐）0.25-0.5亿个活菌/次 Bid 双歧杆菌二联活菌胶囊 （培菲康）0.52粒 Bid-tid 乐托尔 1袋 Bid 亿活- 布拉氏酵母菌 美常安,小儿腹泻的 液体疗法,原则：补其所失供其所需纠其所偏 目的： 纠正水、电解质
15、和酸碱平衡紊乱 恢复机体的正常生理功能 内容：累积损失量 补充 继续损失量生理需要量,三定：定量、定性、定速,1、定量：补多少？ 2、定性：补什么？ 3、定速: 怎么用？,方法：一、口服补液（ORS液）,组成：NaCl 0.35gNaHCO3 0.25gKCl 0.15g葡萄糖 2g加开水 100ml（可用米汤）张力：2/3张适用：轻、中度脱水无频繁呕吐补液用量：轻：5080ml/kg中：80120ml/kg用法：5-10分钟喂1次，10-20ml/次，8-12h喂完,方法：一、口服补液（ORS液）,目前用口服补液盐（RO-ORS液 1/2张 低渗 2006年）（渗透压降为245mosm/l，
16、从50ml/kg开始补）氯化钠 2.6克氯化钾 1.5克枸橼酸钠 2.9克无水葡萄糖 13.5克加温水 1000ml WHO指出，仅仅通过口服ORS，就能够安全和有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻。,氯化钠 0.65克氯化钾 0.375克枸橼酸钠 0.725克无水葡萄糖 3.375克加温水 250ml,小包装的RO-ORS液,1）治疗效果好 2）可减少大便量 3）可缩短病程 4）可防止出现高钠血症,4h口服ORS量=Kg75ml,（1）定量：补多少？,1) 累积损失量（ml/kg)轻度：3050中度：50100重度：100120 2) 继续损失量丢多少补多少 3) 生理需要量(
17、ml/kg)6080ml/kg 临床上常将以上三项合算进行补，即：轻度：90-120 ml/kg.d中度：120-150 ml/kg.d重度：150-180 ml/kg.d,二、静脉补液,等渗性 1/2-2/3张含钠液 用2:3:1或4:3:2,按脱水性质 低渗性 2/3-等张含钠液 用4:3:2或2:1,高渗性 1/31/4张含钠液 1:2或1:3,判断有困难时先按等渗性脱水补充,（2）定性：补什么？,（3）定速：怎么用？,1）补累积损失量（总量的一半）812小时内完成，滴速约8-10ml/kg.h. 2）补继损量和生理需要量（余下的半量）16-18小时内均匀滴入，滴速约5ml/kg.h。
18、3）有循环不良的中、重度脱水，必要时应先扩容量：20ml/kg（总量 300ml）性：2:1液速：30-60分钟输完应注意：先扩容的患儿，补累积量时应扣除已扩容的量。,（）纠正酸中毒,无条件测血气:用5%NaHCO3 5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L 有CO2CP按下列公式计算： 用5%NaHCO3的量（ml)=（18- CO2CP）体重1,用量（ml）=（-BE）0.5体重(kg),先给予计算量的1/2,（）钾的补充,补钾的原则： 不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿） 不宜过浓（浓度0.3%,即：每100ml液体中最多加10%KCl 3ml） 不宜过快（一日总量68小时） 不宜
19、过久（能进食半量正常饮食，一般补2-3天。）绝对不能静脉推注! 一般:200300mg/kg/日 严重:300450mg/kg/日,（）钙和镁的补充,对有营养不良、佝偻病小儿宜早期补钙1、补钙：10%葡萄糖酸钙 510ml等量GS 静滴 2、补镁：钙剂无效时： 25% 硫酸镁 0.1mg/kg/次 深部肌注 q6h,【护理】,一）护理诊断/问题 1、腹泻 2、体液不足 3、有皮肤完整性受损的危险 4、营养失调 5、潜在合并症 休克、电解质紊乱。,二）护理措施,1）腹泻的护理（1）设法袪除病因（ 2）严密观察 观察大便情况。（ 3）注意消毒隔离处理，以防交叉感染。 （ 4）按医嘱给予思密达等药,
20、二）护理措施,2）体液不足的护理（1）防止继续丢失。（2）按医嘱补充液体。,二）护理措施,3）营养不足的护理（1）调整饮食继续饮食严重呕吐暂禁46h严重轮状病毒感染致腹胀、腹泻加重者，暂停母乳改为豆制品+葡萄糖）（2）腹泻停后给丰富营养。,二）护理措施,4）皮肤受损的护理 按臀红护理 5）电解质紊乱的护理 （1)按医嘱给予补充。（2)注意观察疗效。,例题（课堂反馈）,例题1：引起小儿秋季腹泻常见的病原体是（单选） A.空肠弯曲菌 B.大肠杆菌 C.埃可病毒 D.轮状病毒 E.柯萨奇病毒 参考答案：D 例题2：引起夏季小儿腹泻的病原体主要是（单选） A.致病性大肠杆菌 B.金黄色葡萄球菌 C.轮
21、状病毒 D.变形杆菌 E.柯萨奇病毒 参考答案：A 例题3：1岁患儿，因腹泻重度脱水入院，经补液脱水基本纠正，但患儿精神萎靡、四肢无力、心音低钝、腹胀、腱反射减弱，应考虑为： （单选） A.低血糖 B.低钙血症 C.低镁血症 D.低钾血症 E.酸中毒 参考答案：D 例题4：患儿8个月，佝偻病，中度等渗性脱水入院，经输液治疗后脱水纠正，出现面肌抽动，首先考虑：（单选） A.低血糖症 B.低钙血症 C.低钾血症 D.低镁血症 E.低钠血症 参考答案：B,例题（课堂反馈）,例题5：患儿8个月，呕吐、腹泻3天，大便15次/日，皮肤弹性极差，无尿。血清钠140mmol/L，患儿脱水的程度和性质是（单选）
22、A.轻度高渗性脱水 B.重度低渗性脱水 C.轻度等渗性脱水D.重度等渗性脱水 E.轻度低渗性脱水 参考答案 D 例题6：护理婴儿腹泻患儿时，哪项措施不正确： （单选）A.详细记录出入水量 B.加强臀部护理 C.腹胀时应注意有无低钾血症 D.急性腹泻早期应使用止泻剂 E.呕吐频繁者应暂时禁食补液 参考答案 D 例题7：腹泻患儿“有皮肤完整性受损的危险” 其下列护理哪项不妥（单选）A.会阴皱褶处不能经常清洗 B.便后用温水清洗臀部并拭干 C.选用柔软、清洁的尿布 D.更换尿布时动作轻柔 E.避免使用塑料布包裹 参考答案 A,例题（课堂反馈）,例题8：腹泻脱水患儿经补液治疗后已排尿，按医属继续输液4
23、00ml，加入10%氯化钾最多不应超过（单选）A.6ml B.8ml C.10ml D.12ml E.14ml 参考答案：D 例题9：下列哪些溶液不是等渗溶液（多选）A.5%葡萄糖溶液 B.10%葡萄糖溶液 C.5%碳酸氢钠溶液 D.1.4%碳酸氢钠溶液 E.11.2%乳酸钠溶液 参考答案：BCE 例题10：在纠正脱水的维持补液阶段，补液的目的是（单选）A.继续纠正脱水 B.补充累积损失量 C.迅速增加血容量 D.改善循环及肾功能 E.补充生理需要量和继续丢失量 参考答案：E 例题11：脱水时补液的速度取决于： （单选）A.液体张力 B.液体种类 C.脱水程度 D.大便性质 E.尿量多少 参考答案：C,
