1、围手术期高血糖的管理,福医大附二医院内分泌科李良毅,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主要内容,什么是围手术期,围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。,住院患者高血糖分类,院内高血糖标准：住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平 7.8 mmol/L,应激性高血糖,已知DM,中华医学会内分泌学会. 中华内分泌代谢杂志 2013. 29(3):189-19
2、5.,药源性高血糖,新诊DM,DM前期,妊娠期显性DM和GDM,30年回首，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5%农村1.8 %,糖尿病患病率,2007-08年 4.6万18岁 WHO1999,接近10%,中国2型糖尿病防治指南，2007 Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,20%的非糖尿病患者围手术期出现高血糖2禁食 (导致机体分解代谢旺盛) 、麻醉和手术创伤可造成围手术
3、期血 糖急剧升高，大型手术带来的代谢应激可能导致应激性高血糖1,约25%糖尿病患者会接受如清创、截肢、白内障摘除等手术 随糖尿病患病率的增加，需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加1,1. 中华医学会内分泌学会. 中华内分泌代谢杂志 2013. 29(3):189-195. 2. Mahid SS, et al. Ann Surg. 2008;247:380-388.,需接受手术的住院患者高血糖发生比例高,1、糖尿病与手术,我国糖尿病患病率约9.7%，患病人数超过9240万 糖尿病者需要手术的机会大于非糖尿病者，25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中
4、30 50% 为糖尿病患者 糖尿病患者手术所造成的并发症几率达2030%,较非糖尿病病人高45倍。主要并发症为感染和 心血管事件。术后感染率高10倍左右, 死亡率高出23 倍。,代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高因此必须加强围手术期血糖管理,2、糖尿病患者接受手术血糖控制不良会导致,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主要内容,（一）手术的应激状态,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、
5、CA、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化一般中、小手术血糖升高20mg/dl左右，大手术血糖升高6080mg/dl。加剧血糖波动 诱发糖尿病急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（一）应激状态,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，能量消耗过多择期手术代谢率增加1015有感染者可增加2045手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,（三）致酮症倾向,择期手
6、术：术后3小时酮体可上升23倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主要内容,血糖每升高1 mmol/L， 围手术期患者病死率增加19%3,术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控糖， 其术后死亡率较正常人群高18倍2， 术前已确诊糖尿病者 其术后死亡率较正常人群高2.7倍2,1. 李强, 等. 中国实用内科杂志. 2010;30:782-78
7、4. 2. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982. 3. Noordzij PG, et al. Eur J Endocrinol. 2007;156;137-142.,高血糖直接影响围手术期患者预后,（一）糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 血糖水平升高，免疫功能下降和感染（全身、局部）,（二）糖尿病增加手术并发症,（二）糖尿病增加心血管病并发症,微
8、血管病变肾脏病变肾功能不全神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,禁食、术前严格控制血糖，胰岛素剂量调整不当1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退延迟低血糖 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷,（三）低血糖,高血糖,低血糖,高,低,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消
9、一生维持血糖在正常范围所带来的益处,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主要内容,术前管理原则,手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。 术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,（一）一般原则,需要手术医师与麻醉医师、
10、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,全身麻醉：对糖代谢影响较大 局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小 麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L 麻醉药物对血糖的影响 轻度增高氧化亚氮（笑气）、硫喷妥钠 中度增高安氟醚、氟烷、环丙烷 明显增高乙醚、氯仿、氯乙烷
11、、三氯乙烯 镇静、止痛药、阻滞剂心得安宜小量使用（抑制低血糖反应的保护机制）,（三）麻醉和麻醉剂,（四）术前检查,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小 时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,（五）血糖控制,控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖,择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在710 mmol/L； 急诊手术时患者的随机血糖应低于14 mmol/L； 眼科手术对患者的血糖要求更
12、加严格，建议控制在5.86.7 mmol/L。,（五）手术前血糖控制,住院患者血糖控制目标,1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2013; 36 (suppl 1): s11-66,急诊手术： （1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须 纠正，生命体征稳定 （2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 （3）诱因不能去除致血糖难以
13、控制者，于术中 应用胰岛素和密切监测血糖 （4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,（五）血糖控制,（六）术前糖尿病治疗选择,原口服降糖药不需变更者 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术（手术时间1 h，局部麻醉，无需禁食） 处理 术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效的口服降糖药 术前术后监测血糖，调整口服降糖药剂量,2.需要用胰岛素者： 病程长，病情重，有急、慢性并发症 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为中、大型手术胰岛素应用的重要性 解决胰岛素不足（胰岛素分
14、泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加） 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 防止糖尿病急性并发症 保证能量需要保证 利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合*处理,（六）术前糖尿病治疗选择,（七）胰岛素应用方案的选择,原口服降糖药者：停口服降糖药改胰岛素 原用胰岛素者：继续胰岛素治疗 a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 b短、速效胰岛素早、午、晚餐前，中、长效睡前 c根据血糖调整胰岛素剂量， d.禁食期间停止应用餐前胰岛素。,围手术期患者需要灵活、有效的胰岛素治疗方案,由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活 需接受手术的住院高血糖患者需根据血糖水平，综
15、合考虑身体情况择期手术 生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D, et al. J Hosp Med. 2008;3 (Suppl 5):17-28,围手术期,ICU,住院期间 饮食成分和饮食量变化极大， 饮食时间不固定，,需要灵活方便的给药,基础-餐时胰岛素治疗方案的优势： 更为精细、灵活，可安全、有效、快速达到目标,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,血浆胰岛素,胰岛素强化治疗：餐时胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，剂量调整更灵活，更为精细、灵活、安全
16、的达到目标 胰岛素强化治疗：更接近生理性胰岛素分泌模式，易于平衡强化降糖效果和低血糖,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35 (6): 1364-79. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53. 中国2型糖尿病防治指南.2013年版.,*示意图,地特胰岛素 +门冬胰岛素 : 更好的模拟生理性胰岛素分泌,Owens et al. Lancet 2001; 358: 73946,地特胰岛素 和门冬胰岛素 作用时间曲线,NPH胰岛素和可溶性人胰岛素作用时间曲线,生理性胰岛素分泌,黎明现象
17、,时间 （小时）,门冬胰岛素 + 地特胰岛素 起始治疗简单方便,未应用过胰岛素治疗者：0.5 U/Kg体重/天 正在应用其他胰岛素治疗方案者：全天总胰岛素剂量不变,起始剂量,早餐前*,午餐前*,晚餐前*,睡前,门冬胰岛素 ：全天总剂量的 20%,门冬胰岛素 ：全天总剂量的 20%,门冬胰岛素 ：全天总剂量的 20%,地特胰岛素 ：全天总剂量的 40%,* 如需要可餐后立即使用,潘长玉主译. Joslin糖尿病学. 北京: 人民卫生出版社. 2005; 5: p684,门冬胰岛素 + 地特胰岛素 剂量调整简单易行，满足个体化治疗需求,按照前一天24小时检测的血糖调整：,Guillermo E,
18、et al. J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97 (1): 1638 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范. 第1版.,早晨空腹血糖水平高，睡前增加地特胰岛素 的剂量 三餐前血糖水平高，在上一餐餐前或餐后增加门冬胰岛素 的剂量,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主要内容,（一）原口服降糖药不需变更者,手术日早晨停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗 术后监测血糖,手术当日早晨停用皮下胰岛素 用胰岛素泵者:仅给
19、基础量，但需根据血糖监测临时追加 术中宜输注 5% 葡萄糖液 100-125ml/h （GIK） ，以防止低血糖 忌用林格乳酸盐（乳酸转化为葡萄糖？） 血糖宜控制在5.011.0 mmol/L 术中血糖监测每2小时1次,（二）需要用胰岛素者,手术中使用GIK方案的理由,术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒；胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量；葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需补钾,GIK方案的配方,5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。每小时输入100ml。RI用量按每24g葡萄糖给RI1U的比例加入。根据
20、血糖监测结果调整胰岛素用量。BG 11mmol/L， 5%GS500ml+RI12U；FBG 14mmol/L，NS+RI+KCl，血糖控制到前述水平再改用GIK液,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主要内容,（一）术后血糖控制,恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在 4.5-6.0mmol/L 范围内。 一般的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适 中、小手
21、术术后血糖应控制在 5.0-11.0mmol/L 之间 在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖,术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,（二）术后胰岛素应用,每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,（三）维持水、电解质平衡，保证足够营养,（四）术后评估与监测,术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估定期监测血压、血糖、尿酮
22、、电解质、血常规等。防止DKA和HNDC的发生,糖尿病者动脉硬化,血液循环不佳,免疫力低下,伤口愈合一般较慢. 拆线过早,是导致伤口不愈合的重要原因 伤口拆线应适当延期,拆线时应间隔进行,（五）伤口拆线,有 时 去 治 愈常 常 去 帮 助 总 是 去 安 慰谢 谢,胰岛素泵在围手术期的应用,持续皮下胰岛素输注装置(CSII) 即胰岛素泵是一种强化血糖控制的新方法, 其采用基础量和餐前量组合的输注方式, 模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。 另外, 由于必需使用短效胰岛素, 这样就避免使用其他类型制剂, 从而使胰岛素吸收更稳定, 更快、更有效地将血糖控制于接近正常水平,围手术期应用胰岛素泵与传统的
23、皮下多次胰岛素注射和静脉小剂量胰岛素输注相比, 具有使用方便灵活、血糖下降平稳、严重低血糖发生频率大大减少的优点。 口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人都可直接转用胰岛素泵。应用剂量按0.30.5 U/(Kgd) ( 1 型糖尿病) 或0.20.3 U/(Kgd)( 2 型糖尿病) , 起始剂量为总剂量的2/3, 平分为基础量和餐前量, 餐前量一般为三餐前平均分配剂量, 也可早餐前稍多点。,在术前准备中, 胰岛素泵的用量可按基础量给足, 术中根据基础量的70%100%给药, 术后当病人进食后应在原有剂量中再加入餐前量。 若病人不能很好地调节胰岛素泵, 则应根据实际血糖情况酌情辅以短效胰岛素皮下注射。 由于循环衰竭的病人或存在明显皮下胰岛素抵抗者( SIR) , 会使泵的优越性无法体现, 此时仍需应用静脉小剂量胰岛素输注降糖治疗。,
