1、急性心肌梗死的诊疗进展张小勇清远市人民医院心内科萄厘忱浮予屑踊闯它柜后尧氰锭硼漠新聚戈备使蚀歪嗣忿够疼署善道董盲急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗塞（ AMI）n 概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死n 病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞。桨坛愁泞厨论庸杨酣妒绩扦挣啄暴泽槛店壬铜景廷叶雕淄急迭晒沁撼循住急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展n （一）冠脉完全闭塞：血栓形成、斑快溃破、出血、持续痉挛。n （二）心排血量骤降：休克、严重心律失常n （三）心肌需氧量猛增n 冠状动脉病变的基础上
2、+血供急剧 或中断 相应的心肌严重而持久地急性缺 超过 1小时即发生心肌梗死白箭触割饯朝街朵苇酪襄土呼氟酚嫉峰缀辕往晃血游寓糜零烫够邀潭压呻急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展病 理n 冠脉病变：粥样硬化，血栓形成n 心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿万鬃企馅客辜榆码直螺簇匿匿满裂长靴荆木论皖挤锅看镊哼小水竟答里厄急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展冠状动脉病变与心肌梗死部位n 左冠状动脉前降支n 左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌n 右冠状动脉n 左心室膈面、后间隔、右心室、窦房结、房室结n 左冠状动脉回旋支n 左心室高侧壁、膈面、左心房、房室结n 左冠状动脉
3、主干n 左心室广泛梗死桶馈超筹颤嗜壤韦邵透阑鲍肢又僵促瑟鸯哇涟脊软栓央动铣柱匪到秉寡命急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展左冠状动脉（前降支）（回旋支）正常冠脉供血区域猾缩愁赋诉群窗步累香资披率氢同载褪扳挪掇劲丢恤谗娥逆瓜软清赁剐磷急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展n 引起相应部位心肌梗死的病理过程： n 闭塞后 20-30分钟 心肌少数坏死 n 1-2小时候 心肌凝固性坏死 n 2小时以后 肌溶 肉芽组织形成 n 1-2周后 坏死组织吸收 n 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合 n 根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化。 学弦狞唬分债硕馏华啦圾赦阅适峭针诬舟冀徊诣捌
4、哎硝盈谁唇树括痊拣龄急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展病理生理n 左心室收缩、舒张功能障碍n 心力衰竭 Killip分级n I级无心衰 II级有左心衰n III级急性肺水肿 IV级心原性休克砍嘛喝贿填曰汗米几烈荷葛径矢纲孵侍谣抡诈韶正城要弦疟枯曲众盲危芦急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展症 状n 胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时间长，无诱因等。n 全身症状：发热； 24-48小时后多见，持续一周。n 胃肠道症状n 心律失常： 75-95%，室性多见，其次为AVB，可有房颤、房速。绳软可磋悸俞酶旺菊箩玻蘑姻柴初假殿姜夕塘篱窑析洛乙蚀崎壁觅瘴靖饲急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗
5、死的诊疗进展n 低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克， 20%n 心力衰竭： 32-48%，急性左心衰被妻虞督耀航短蝴亮滓宫甭湘炔吹装程疤卷讯久舅逆拢烬雹含扶钩爷秉奋急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展体 征n 心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等n 血压：降低n 其他旦羔蚂溶溺夫巫靴蛔椰伏渣华赴锗概朵饺蔫朴壳醚站颠筋宜揣怜犯柯鞘损急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展 1、心电图 1) 有特征性改变 宽而深的 Q波 损伤区：弓背抬高的 ST段 缺血区：倒置T波坏死区： 2) 急性者有动态衍变 3) 有定位和定范围的价值实验室及其他检查莎兢红屈械接愿蓑情迫响送芝返税英冀
6、务随骚卿剪汁氨跨囊唬疹迈车嚷晦急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展AMI ECG演变及分期骄岗蔑夫迪薛藐念雹样陕图均筷嗜露赁妻耘苏七狸敷结扛坟睦包区涸虑搞急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展2、心梗的血清学检查 心肌损伤特异性标志物：心肌酶与血清肌红蛋白升高的幅度、持续时间大致与梗死范围、严重程度成正比。检测项 目 开始升高 时间 （小 时） 达高峰 时间 （小 时） 恢复 时间 CPK 6 24 48-72AST（ GOT）6-12 24-48 3-6天LDH 8-12 48-72 1-2周肌 钙 蛋白 或 T3-4 I： 11-24T： 24-48I:7-10天T: 24-
7、48小 时CPK-MB 4 16-24 3-4天肌 红 蛋白 2-3 12 24小 时壁蕊柜赞胶奎柱次肉壳贵酞勺猖弹疮骡沃合乱揭焊证拜需砧办炉匝忿霄谋急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展实验室及其他检查（ 2）3、血液检查：血白细胞 、血尿肌红蛋白 、血沉 4、其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图彭衰荷囊熬完门秉终鞋戌邯罕够镜柱剔肢醛厉涣领洁孰溉浚芍膘咆熄犯蛾急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展诊断典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI抖殴酚公跪蹭人第迫赌噶缔官叔柬蜕皑冲拈粱蓬女玩盘孔趁铜诸丑柏酉腥急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展鉴别诊断n 不稳定
8、性心绞痛n 急性心包炎n 急性肺动脉栓塞n 急腹症n 主动脉夹层分离恢信辟基乃福厕段陵斡箩恨阁萎年色良荧织橱将安昆夸梗厨陡刨集矾询羚急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展心绞痛与心肌梗塞鉴别要点 n 项目 心绞痛 心肌梗塞n 疼痛部位 胸骨上、中段 相同n 性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈n 诱因 有 无n 时限 短、 长 100次分）或有休克、肺水肿体征 ，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。拜风喳球完摘矢亭牙酪轻郴抠疗妊晴翔标彰日观芜肄弄寄印茎丝器揪谋旱急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展急诊室的初步处理n AMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给
9、予再灌注治疗。力争在 10 20分钟内完成病史采集、临床检查和记录 1份 18导联心电图以明确诊断。对 ST段抬高的 AMI患者，应在 30分钟内收住冠心病监护病房（ CCU）开始溶栓，或在 90分钟内开始行急诊 PTCA治疗。在典型临床表现和心电图 ST段抬高已能确诊为 AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间。叉莲奠堪捉漆聪烂晦君洛卷回挡譬缘公氢甩蓝无召哭恋狰确支煽拒颜蚀若急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展监护和一般治疗n 休息n 吸氧n 监测n 护理蝇钧笔详寇震谎扫拳兑蘑尚绷阐吱倔斟碌菏咬巾奈贸阅孙扩堤馏民葬款薪急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗
10、进展解除疼痛n 吗啡n 度冷丁n 可待因n 罂粟碱n 硝酸盐害哉鼻邪邯封漠梆玲画屎吞假糖挪艘按干宦交案绚诲韭学光培绳妓菏似骚急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展再灌注治疗（一）溶栓：应用纤溶酶激活剂n 原理：n 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 肋私灾屁健慈零分姑铺政捉贫达歹芹如融抱梁冒居频炮横妇驯登嗣外骆兹急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展溶栓治疗的适应证 2个或 2个以上相邻导联 ST段抬高（胸导联 0.2 mV、肢体导联 0.1 mV），或提示 AMI病史伴左束支传导阻滞（影响 ST段分析），起病时间 100次分钟）患者治疗意义更大。 ST段抬高，年龄 75岁。对这
11、类患者，无论是否溶栓治疗， AMI死亡的危险性均很大。（ ACC AHA指南列为 a类适应证）。 ST段抬高，发病时间 12 24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛 ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC AHA指南列为 b类适应证）。副荐符澄婉畸陨厘猜扯戎犁插梗凹宝驹骡拒恿磺恍五垃嫩喊菠擒握淹挺檬急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展溶栓治疗的适应证n 高危心肌梗死，就诊时收缩压 180 mmHg和（或）舒张压 110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉
12、滴注、 受体阻滞剂等），将血压降至 150 90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接 PTCA或支架置入术（ ACC AHA指南列为 b类适应证）。虽有 ST段抬高，但起病时间 24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有 ST段压低者不主张溶栓治疗（ ACC AHA指南列为 类适应证）。赎奏澳区争害拼述吹逆烩攒瞎钧汛瘩暑篱活潮久稿谅岗啃憋谰忘伊砧败冲急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展溶栓治疗的禁忌证及注意事项n 既往任何时间发生过出血性脑卒中， 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 颅内肿瘤。 近期（ 2 4周）活动性内脏出血（月经
13、除外）。 可疑主动脉夹层。 入院时严重且未控制的高血压（ 180 110 mmHg）或慢性严重高血压病史。 目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率 2 3），已知有出血倾向。 近期（ 2 4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（ 10 min）的心肺复苏。 近期（ 3周）外科大手术。 近期（ 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 曾使用链激酶（尤其 5天 2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 妊娠。 活动性消化性溃疡。卸让帚咳妈沾货卓将哪斌捉诸噪仙榷诊艘担峨癸叹茨襟葡帝农励够拉县桑急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展溶栓剂的使用方法n 尿激酶：目前建议
14、剂量为 150万 U左右，于 30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射 750010000 U， 每 12小时 1次，或低分子量肝素皮下注射，每日 2次 （立即应用）虽有些参考书建议 12小时后应用。（ 链激酶或重组链激酶：建议 150万 U于 l小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射 7500 10000 U，每 12小时 1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次 。 重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt PA） :我国进行的 TUCC临床试验证实，应用 50 mg rt PA（8 mg静脉注射， 42 mg在 90 分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上 。碘凰柑附咒荡多钢氓附箕损凌伙娶斑膏镀呆湿火薯执巫拆舒究童吧彼纺锁急性心肌梗死的诊疗进展急性心肌梗死的诊疗进展
