1、心肌梗死新定义带来的问题与思考,阜外心血管病医院 杨艳敏,心肌梗死定义,WHO在1953，1983年根据症状、心电图、酶学制定心梗标准 目前有更加敏感和特异的血清标志物和精确的影像诊断技术可以发现小面积的心肌坏死 2000年ESC/ACC修订心梗指南 2007年ESC/ACCF/AHA/WHF发表心梗统一定义,心肌梗死统一定义,心肌梗死在世界范围内是引起死亡和致残的重要疾病 应用规范的诊断标准对于流行病学、临床诊断、临床试验、医疗保险具有重要意义 心梗的诊断对于个体和社会都具有重要的心理和法律意义,新定义的变化,心肌酶学（或）标记物成为诊断的必要条件 推荐肌钙蛋白、MBCK mass为诊断心梗
2、的生化标记物。不建议检测CK总量诊断心梗 对生化标记物升高的程度有了明确规定,生化标志物在AMI诊断中的地位,绝大多数AMI显而易见，症状和心电图即可作出诊断 血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段 一旦AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机，不做“酶大夫”！ 问诊、物理诊断和心电图判读是基本功,生化标志物种类,早期诊断，危险分层，改善预后 开始升高的时间、持续时间、达峰时间，灵活正确地选择某一指标，动态观察，根据各指标的自然变化规律，决定取血点，对于一过性升高的情况，多点取血尤其重要 敏感性、特异性：多指标综合分析，减少实验误
3、差，相互弥补敏感性和特异性上的不足 SGOT LDH CK MBCK MBCK-mass, 肌钙蛋白，肌红蛋白，脂肪酸结合蛋白,生化标志物,生化标志物检测评估,反映心肌损伤但不能说明损伤的机制肌钙蛋白升高心肌损伤心肌梗死 临床上没有缺血证据时，应着重寻找心肌损害的其它原因 首次、69h再次、高度怀疑时再次1224h、持续714d 实验室检测的可靠性,没有明显的缺血性心脏病患者的cTn升高,心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等 急性和慢性心衰 主动脉夹层 主动脉瓣膜病 肥厚性心肌病 快速或缓慢心律失常或传导阻滞 心尖气球样变综合征 心肌损伤导致横纹肌溶解 肺栓塞、严重的肺动脉高压
4、肾衰 急性神经系统疾病，包括中风或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病（淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（比如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌） 药物中毒或毒素 危重病患者，特别伴有呼吸功能障碍或败血症 烧伤，特别30体表面积时 过度劳累,生化标志物升高的标准,2倍正常上限 ROC曲线的cutoff值 标志物变化幅度20 考虑10CV的99th百分位值 99th百分位值（10%CV),新定义带来的问题与思考,对实验室提出了更高的要求 统一的实验室标准操作规程 测定试剂的标准化 严格的实验室质控,Biomarker Evaluation,Standardized assays have become
5、a topical issue in regard to troponin I measurement-a multiplicity of assays exist (More than 15 different companies presently market )-composed of different antibody configurations recognizing different epitopes-different specificity and sensetivity in different cTnI assays-different calibration ma
6、terials -different coefficient of variability-the diversity of such assays has led to substantial confusion-couldnt compare the results from the different laboratory Sustained efforts are ongoing for cTnI,新定义带来的问题与思考,对临床的影响 心梗的患病率提高 微小的心肌梗死可被发现 流行病学将发生变化 对公共卫生、保险业的影响 增加诊断的难度（TNI升高、症状不典型、危险因素较少、模棱两可的ECG变化） 应注意与其它引起TNI升高的状况鉴别,谢谢,
