1、北京安贞医院,高血压的治疗及合理用药,案例一,王先生,年龄 42, 性别:男,职业:私人公司董事长。因高血压4年血压控制不好而就诊。不吸烟, 喜吃肉、海鲜, 偶尔少量饮酒。父亲有高血压, 因脑出血去世, 母亲健在。,查体体重:84 公斤 身高: 175 厘米, BMI=27.4BP: 160/110mmHg, 心率: 78/分,律齐, 无杂音;双肺(-), 腹软,肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。,检查项目 血总胆固醇:5.82 mmol/L 血甘油三酯:4.40 mmol/L 空腹血糖 : 5.7 mmol/L ALT :52 u/L BUN: 6.1 mmol/L 尿酸: 456 umol/L
2、 肌酐 : 72 umol/L,B超 中重度脂肪肝 超声心动 左室肥厚 心电图 正常 尿常规 (-),当前服用药物,倍他乐克 25毫克/日 络活喜 5毫克/日 寿比山 2.5毫克/日,高血压治疗应: 尽早、尽快、更加全面达标,尽早、尽快,1-3个月内把血压降下来,时间越长,心血管后果越不利。,一些老的高血压指南主张服用降压药从小剂量开始,以后缓缓加量或加用其他降压药,时间拖得很长研究证明延缓达标组心血管并发症高。老年人和已有靶器官损害的高血压病人在降压的过程中注意缓缓降压。,尽可能全面,研究证明即使血压控制好,高血压病人发生冠心病事件的危险高2倍,脑卒中的危险高3倍。血脂异常血糖生活方式,控制
3、血糖 控制血脂 他汀类药物(如舒降之、普拉固等) 抗血小板聚集 阿司匹林 所有的非药物治疗如饮食、运动、戒烟等。,尽可能全面,高血压的非药物治疗,控制体重 限盐 规律的有氧运动 限酒 保持乐观心态 合理膳食 不吸烟,多吃蔬菜水果,蔬菜水果富含钾可降低血压,水果: 中等大苹果、橘子等1-2个 蔬菜: 8两-1斤,1斤,8两,8两,限 酒,限酒可降低血压24 mmHg男性 1两白酒或100毫升葡萄酒或1瓶啤酒 女性 半两白酒或50毫升葡萄酒,锻 炼,每天至少30分钟的中等强度的身体活动如:快步走、游泳、健身操等,药物降压的一般原则,对个体进行综合的危险度评价 长期甚至终生服药 初始小剂量, 逐步递
4、增计量 平稳降压, 使用长效降压药 合理联合用药,常用降压药的种类,当前用于降压的药物主要有 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 钙拮抗剂 受体阻滞剂 复方制剂,2008年面市的新降压药,肾素抑制剂(Aliskiren)最近10年一个新降压药,近期效果与ACE-I / ARB有近似效果,与安体舒通连用有明显的协同作用。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I),适应于: 注意事项: 糖尿病、糖尿病肾病 部分病人咳嗽 左心室肥厚 双侧肾动脉狭窄病人不宜 心肌梗塞后 妊娠妇女不宜 心力衰竭 常用药物: 蒙诺(福辛普利)、雅施达(培哚普利)、依那普
5、利等,血管紧张素II受体阻滞剂,适应症和注意事项:基本上与血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)一样, 但没有咳嗽的副作用,但降压的作用略小于ACE-I。常用药物:科素亚、代文、美卡素等,钙拮抗剂,适应于: 注意事项: 心绞痛 常有水肿、头痛 老年高血压 脸红, 二氢吡啶类 单纯收缩期高血压 会有心率快 周围血管病 常用药物:硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片等,受体阻滞剂,适应于: 注意事项: 心绞痛 支气管痉挛 快速心律失常 心功能抑制 心肌梗塞后 心力衰竭 妊娠 常用药物:倍他乐克、博苏、康可等,受体阻滞剂分为三代心血管肾上腺素能受体分为1、2和1受体。 1受体主要分布心脏与肾脏,2受体主要分
6、布呼吸道和胃肠道, 1受体主要参与介导外周血管内皮和血管收缩功能。按照有无内在拟交感活性,可将其分为内在拟交感活性(与受体结合后还有激动交感神经的效应)和无内在拟交感活性药物两类。 第一代: 非选择性受体阻滞剂,对1、2受体有相同的阻滞作用,如心得安 第二代: 选择性的1受体阻滞剂,对糖、脂代谢的影响以及对外周血管的影响相对较小,如康忻、倍他乐克、氨酰心安等;阻断儿茶酚胺引起的心肌坏死和细胞凋亡 第三代:除了受体阻滞作用外还有其他血管作用如生成NO, 血管扩张作用。对糖脂代谢属中性。如卡维地洛、奈比洛尔,受体阻滞剂使用的几点注意事项,从小剂量开始,根据心率、血压逐渐加量; 常见的副作用是乏力,
7、 再就是性功能下降; 非选择性受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响; 可引起支气管痉挛; 不能突然停药; 在无心力衰竭、冠心病的高血压患者中,应避免大剂量受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合,以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性; 60岁以上患者,如无快速心律失常、冠心病等,不推荐受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择。,王先生的治疗方案,非药物治疗膳食指导:减少动物食品 , 不吃海鲜, 减少油炸食品运动指导: 每天30分钟以上中等强度控制体重 蒙诺 10毫克/日 康欣 2.5毫克/日 络活喜 5毫克/日 舒降之 10毫克/日,王先生目前情况,生活方式: 多吃蔬菜,每天1-2两瘦肉 每天运动1小时 (羽毛球、网球
8、) 药物: 美卡素 80毫克/日 立普妥(阿托伐他汀) 10毫克/日 施惠达 2.5毫克/日 体检: 肝肾功能正常、B超:脂肪肝无、 血脂四项均在正常范围、尿酸正常范围,案例2,李,女,78岁,高血压5年,无高血压家族史,窦性心动过速可达110次/分,因最近血压波动大而就诊。,查体体重:56公斤 身高:162厘米, BMI= 21.3BP: 170 / 66mmHg, 心率: 98 /分,律齐, 无杂音;双肺(-), 腹软,肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。,检查项目 血总胆固醇:5.62 mmol/L 血甘油三酯:3.40 mmol/L 空腹血糖 :4.7 mmol/L ALT :14 BUN:
9、 5.1 mmol/L 尿酸: 356 umol/L 肌酐 : 62 umol/L,当时服用的药物,安博维 150mg /日 寿比山 2.5mg /日 络活喜 5mg /日,调整用药,降血压要缓、小心 上述李女士增加和减少用药都是1/4片调节 调整用药:博苏 5毫克/日安博维 150毫克/日降压0号 片施惠达 2.5mg/日,老年高血压的特点,老年前期就患有高血压, 演进而来; 由于大动脉弹性减退, 顺应性下降,而成为单纯收缩期高血压,脉压增大。 常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害 血压波动,易发生体位性低血压(直立时血压下降10mmHg),老年人降压药物的选择,老年高血压5大类降压药均安全
10、有效, 多数指南推荐钙拮抗剂和利尿剂,和ACE-I 或ARB。老年人多为低肾素型血容量多的高血压, 因此钙拮抗剂和利尿剂反应较好 不推荐受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择,老年人降压药物的选择,治疗ISH的根本途径是改善血管的顺应性,降压可改善顺应性, 某些药物如ACE-I 或长效硝酸制剂可改善内皮功能, 而且对舒张压影响较小。 血压波动较大,可备一点短效药物如尼莫地平、开博通,高血压合并有冠心病或脑卒中的病人,在生活方式改变的基础上 降压药物治疗 降脂药物治疗 无论血胆固醇是否高 阿司匹林 甚至要终身服用可减少75%的复发率* WHO指南,常见的不易控制的高血压的一些原因,不坚持治疗或药物剂量
11、不足 测量方法不当 假性高血压 生活方式不当 继发原因,如:肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停,高血压患者降压目标,目标血压: 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下; 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下,如能耐受,还可进一步降低; 糖尿病及肾病患者降至130/80 mmHg以下,在80岁和80岁以上的老年人中,血压升高是常见的,HYVET提供了唯一的证据:在高龄老年高血压患者中,用吲哒帕胺合用或不合用培哚普利,将血压水平降至150/80mmHg,是有益的,并且可降低脑卒中死亡、所有原因死亡和心衰的危险。,高龄老年人的降压治疗,高血压患者如何使自己的血压达标,自我监测血压 遵
12、医嘱,提高依从性 改变不良的生活方式,监测自己的血压,自我评价血压控制的情况 帮助医生了解情况,调整药物 选择合适的血压计,谢 谢!,现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体
13、、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体
14、人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现
15、西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东
16、方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为
17、目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，
18、走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达
19、。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治
20、疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，
21、逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证
22、，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历
23、史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的
24、临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。,医学健康系列精品课件,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,
