1、如何理解和灵活应用 “咳嗽诊治指南”,卫生部中日友好医院呼吸内科,咳嗽诊治指南的发布,1998: Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians.Chest,1998,114:133s181s 2004:ERS TASK FORCE.The diagnosis and Management of chronic cough.Eur Respir J,2004,24:4814922005:Guid
2、eline for the management of cough.Source Nihon Kokyuky Gakkai Zasshi,2005,suppl:2-802005:中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738744.,重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 如何开展经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,咳嗽的分类,根据病程 急性:8周,急性咳嗽,普通感冒 急性气管支气管炎 急性鼻炎/鼻窦炎 变应性鼻炎 慢性支气管炎急性加重,亚急性咳嗽
3、,感染后咳嗽 上呼吸道感染后出现的咳嗽 抗菌药物治疗无效 部分病人可伴有气道高反应性 机制 气道上皮损伤,咳嗽受体对吸入刺激反应性增加 鼻后滴流,慢性咳嗽的定义,持续8周 常规X线检查阴性 肺通气功能测定正常 无吸烟史(或停止吸烟4周)或职业性有害气体或粉尘暴露史,慢性咳嗽误诊误治严重!,通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎” 重复不必要的各种检查(影像学) 大量抗菌药物使用,重视慢性咳嗽的病因诊断,病因的构成研究 病因的关联性研究 病因的多元性研究,慢性咳嗽病因的构成研究,Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis,1990;141(3):640-7.,慢性咳嗽
4、的主要病因构成,n=102,美 国,Fujimura M, et al. (Kanazawa Asthma Research Group). Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in Hokuriku area of Japan. Respirology ,2005; 10: 201-207.,Three common causes of chronic cough in Japan CVA+ cough predominan
5、t asthma (asthmatic cough): 43.6 AC: 35.8 SBS: 25.5.,GERD: 2.4 Smokers bronchitis (chronic bronchitis): 1.8 ACE I: 1.2 Bronchogenic carcinoma: 0.6 volatile solvent-induced cough: 0.6 PNDS-induced non-productive cough was not found,Other causes of chronic cough,Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10:
6、 201-207.,慢性咳嗽的主要病因构成,A,C,C,V,A,S,B,S,B,A,G,E,R,可能 确定 可能+确定,双病因 其它 未知,日 本,慢性咳嗽的主要病因构成,马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.,广州呼吸疾病研究所专科门诊 n=86,慢性咳嗽的病因构成,广州呼研所,2006,慢性咳嗽定义为8周,中日友好医院,慢性咳嗽定义为3周,天坛医院,国内外病因构成的差别,国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为: PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 广州呼吸疾病研究所:EB22 日本:AC 35.8 美国、欧洲:PNDS占首位 国内多数资料:C
7、VA占首位,慢性咳嗽的其他病因,支气管扩张症 支气管内膜结核 肺间质病 心源性咳嗽,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学调查(evidence-based),慢性咳嗽病因的关联性研究,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,变应性咳嗽(atopic coug
8、h,AC),诊 断标准 (中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,2005),慢性咳嗽 肺通气功能正常 气道反应性检测阴性 具有下列特征之一:过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 诱导痰嗜酸性粒细胞正常 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,Fujimura M, et al. (Kanazawa Asthma Research Group). Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrom
9、e as causes of chronic cough in Hokuriku area of Japan. Respirology ,2005; 10: 201-207.,Three common causes of chronic cough in Japan CVA+ cough predominant asthma (asthmatic cough): 43.6 AC: 35.8 SBS: 25.5.,Fujimura M, et al.Respirology, 2005; 10: 201-207.,慢性咳嗽的主要病因构成,A,C,C,V,A,S,B,S,B,A,G,E,R,可能 确
10、定 可能+确定,双病因 其它 未知,日 本,Criteria for definite diagnosis of atopic cough: for clinical researchers (Japanese Cough Research Society)1. Non-productive cough lasting more than 8 weeks without wheezing or dyspnoea. 2. Presence of one or more findings indicative of an atopic constitution, including a past
11、history and/or complications of allergic diseases excluding asthma, a peripheral blood eosinophilia ( 6 or 400 cells/L), raised total IgE level in the serum ( 200 IU/mL), positive specific IgE antibody to aeroallergens and positive allergen skin test and/or induced sputum eosinophilia ( 2.0). 3. No
12、bronchial reversibility, defined as less than a 10 increase in FEV1 after inhalation of 300 g salbutamol sulphate. 4. Normal bronchial responsiveness (positive responsiveness being the provocative concentration of methacholine causing a 20 fall in FEV1 (PC20) 10 mg/mL). 5. Increased cough reflex sen
13、sitivity (capsaicin concentration eliciting five or more coughs (C5) 3.9 M). 6. Cough resistant to bronchodilator therapy (oral clenbuterol 40 g/day plus inhaled procaterol or salbutamol at bedtime and on demand for 1 week). 7. No abnormal findings indicative of cough aetiology on chest X-ray. 8. No
14、rmal FEV1 (80 of predicted value), FVC (80 of predicted value), and FEV1/FVC ratio (70).When all criteria were satisfied, a definite diagnosis of atopic cough is made.,Criteria for probable diagnosis of atopic cough: for general practitioners (Japanese Cough Research Society)If one or more criteria
15、for definite diagnosis of atopic cough are not satisfied (or assessed), a diagnosis of probable atopic cough was made when all of the followings were present: 1. Non-productive cough lasting more than 8 weeks without wheezing or dyspnoea2. Cough resistant to bronchodilator therapy3. Presence of one
16、or more findings indicative of atopic constitution as a global feature described above and/or induced sputum eosinophilia ( 2.0)4. Complete relief of cough after treatment with histamine H1-antagonists and/or corticosteroid therapy.,慢性咳嗽病因的多元性 AR和CVA CVA和GER AR和PNDS 4-20,重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断
17、程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,重视病史,包括服药史,耳鼻咽喉和消化系统检查 根据病史选择有关检查,检查由简单到复杂,先常见病,后少见病 条件不具备时,根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗 根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性,慢性咳嗽病因诊断程序,慢性咳嗽诊断程序1(immunocompetent adults.doc ),Managing cough as a defense mechanism and as a symptom A Consensus Panel Repor
18、t of the American College of Chest Physicians,Chest,1998;114(2):166s,慢性咳嗽诊断程序 2(immunocompromised adults.doc),Managing cough as a defense mechanism and as a symptom A Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians,Chest,1998;114(2):168s,成人慢性咳嗽诊断和处理.流程doc,The diagnosis and managem
19、ent of chronic cough,Eur Respir J,2004;24:483,Evaluation of chronic cough in Japan,Diagnostic protocol for common causes of prolonged and chronic cough considering pathophysiologic features(JRS guideline on cough 2005),Therapeutic diagnosis for common causes of prolonged or chronic cough in Japan Fo
20、r general practitioners (JRS guideline on cough 2005),慢性咳嗽病因诊断流程图中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,支气管激发试验 24h食管PH值监测 诱导痰细胞学检查,24h食管PH值监测,诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89,特异性100 Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 同步记录胃酸反流与咳嗽事件明确反流与咳嗽的关系,GERC食管PH值监测结果,诊 断
21、,Demeester总评分 24h食管PH5min的次数 最长反流时间 总、立、卧位食管PH4时间占监测时间的百分比,反流与咳嗽症状相关概率,检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等,可以获得返流与咳嗽症状的相关概率(symptom association probability,SAP) 明确反流时相、次数与咳嗽的关系,诱导痰细胞学检查,为EB诊断的关键方法 但开展单位较少 技术简单,易掌握,无需复杂的设备 应广泛推广,重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方
22、案,加强多学科合作,呼吸内科 耳鼻咽喉科 消化内科 变态反应科 儿科 放射诊断科,加强多学科合作,知识的交流 现有设备的充分利用,儿童咳嗽,儿童与成人咳嗽有类似之处,也存在明显的临床和生理上的差异 简单从成人获得数据资料推演至儿童身上的做法可能不妥,目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少,应加强儿童与成人咳嗽的异同的研究,以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平,儿童慢性咳嗽诊断流程.doc,The diagnosis and management of chronic cough,Eur Respir J,2004;24:487,重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳
23、嗽相关检查 加强多学科合作 如何开展经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,经验性诊断和治疗不是盲目或习惯性的诊断和治疗 是以循证医学(evidence-based)为依据的,成人慢性咳嗽诊断和处理.流程doc,The diagnosis and management of chronic cough,Eur Respir J,2004;24:483,Diagnostic protocol for common causes of prolonged and chronic cough considering pathophysiologic features(JRS guidel
24、ine on cough 2005),Therapeutic diagnosis for common causes of prolonged or chronic cough in Japan For general practitioners (JRS guideline on cough 2005),重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,病史和体格检查 胸部X线检查 戒烟或停用ACEI,观察4周 肺功能+气道高反应性 鼻窦平片、变应评价 诱导痰检查 24小时食道pH值测
25、定 纤支镜、肺CT、鼻窦CT或非侵入性心脏检查,美国:慢性咳嗽的病因确诊率88100。根据诊断进行特异性治疗,成功率为8498,Irwin RS.et al. N Engl Med J.2000;343(23):1715-21.,回顾我国相关研究,慢性咳嗽病因确诊率9098, 治疗成功率为8094,马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8. 容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2. 杨忠民等. 同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4. 吕寒静等. 同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2.,掌握主要咳嗽病因的特异
26、性治疗方案,多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗 咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素 经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立 部分患者可同时存在多种病因, 治疗后咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其它病因,主要咳嗽病因的特异性治疗方案,总 结,慢性咳嗽的病因复杂,以CVA、PNDS(鼻炎/鼻窦炎)、GERC、NAEB、AC最为常见 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90以上患者获得病因诊断,并取得良好的治疗效果 切合实际地推广“咳嗽诊治指南”,掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 在推广应用过程中,加强慢性咳嗽诊治方面的研究,为指南进一步修订提供依据,理、微生物学们与疾病长期斗争的经验总结
27、及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一
28、个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，
29、风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，
30、治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学
31、 听力学。现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学
32、史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们
33、得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体
34、系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治
35、疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗 编辑本段医学的起源手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与
36、分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详
37、细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个时期
38、。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉
39、底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。,医学健康系列精品课件,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,
