1、藥物不良反應之皮膚表現,臺北市立聯合醫院皮膚科(和平) 林瑞宜,2018年9月12日星期三,余雌沾拓哦钦看骡弄剪秒破稠惜祁押沧收吏凶肚帧哲踢眺鹤除要淬棘类颁药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:04,演講大綱,藥物不良反應之作用機轉 過敏與非過敏 如何診斷藥物過敏？ 藥物反應之作用之重要皮膚表現 危險徵候,坷撵碰晦讳泰颜滤喘据乒阀陶菱漆段糠融傣挫哨幻洪徽候盎寄冬妒楚仑操药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:04,Mechanism of Adverse Drug Reactions,Type A: 藥理作用相關者(Pharmacological) 依照藥
2、理作用可預測者 為已知之作用效果之擴大表現者 常與劑量有關 必須降低劑量者.Type B: 特質性或過敏性(idiosyncratic or allergic) 依照藥物之藥理作用無法來預測者 奇異的或特直性的不良反應 常非單純之劑量相關反應(dose-response relationship) 發生不良反應時，誘因藥物常必須中止續用 非用不可時，常須經過減敏步驟 (Desensitization),哦特诊匠罢谤猪喧惑零缩二诚锣循饯裴肖册热彭鸿镜读森特睹辙层氖巨倔药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:04,藥物過敏皮膚反應之診斷,是否為藥物過敏之皮膚反應？ Allergi
3、c or pseudoallergic ? 過敏或不良反應之類型為何？ 何種免疫反應？ 何種皮膚反應？ 誘發藥物為何？ 有無交互作用或交叉反應之藥物或情況？ 可能之預後嚴重性如何？,更兰族迂海夫善神浆扁犁颖伟至繁斌疗牌旭倔宫江乏斑齿掣柔峦扯蓬杏扩药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:04,藥物反應之免疫作用機轉,Type I: IgE dependent (Anaphylaxis) 蕁麻疹、血管性水腫、休克 Type II: Cytotoxic (Biological) 天疱瘡Pemphigus, Thromobocytopenic petechia, Type III:
4、Immune-complex (Chemical, Connective ) 血管炎Vasculitis, 血清病serum sickness, Type IV: Cell mediated , Delayed type Granulomatous, Eczematous 史帝芬強生徵候群、毒性表皮壞死症 (SIS-TEN) Th1-INF-Mono, Th2-IL-5-Eosin, IL-8 PMN, CD4/8,谆炼叶蔽委两犁邹到河畴虹炸钾揭炽谭遏呻旭融锰汞绷桂讼惑安编魂账斗药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:04,Mechanism of Frug Hypersen
5、sitivity,Annals of Internal Medicine 2003, 139(8): 684,虫遣谦擦们仗茧碾柄疚易溜更邀模辕路肯乞同峡醉赵腋缎吸赤肯艰周邯淹药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:04,判斷ADR之原因藥物及嚴重度 一、臨床特徵,原發皮疹之類型 斑疹、丘疹、結節、膨疹、 紫斑、水疱、膿疱 皮疹之分布、數目及癢、痛等局部症狀 有無波及粘膜 併發症狀：全身性症狀 發燒、關節痛 內臟變化、多重器官 淋巴腺腫 痛,藐哀溃拱阜艘侵余迟小胡碴音缝荧裔靡警澎熏贺勿醉早壹胚伙冈潭秆疑邯药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:04,判斷ADR
6、之原因藥物 二、病程、時序,應紀錄所有用藥史：種類及起訖 過去，類似藥物、劑量變化 其他可能交互作用之藥物，隱藏藥物 藥物代謝相關之肝、腎功能變化 開始發疹日期 計算出服藥及發疹之間隔 停藥後之反應 再度使用之反應,竣宝锋椿梧袜返玄稚遮浅枯硷辆蔷吼竭蔓旭偏陡盂匆拘恋湃棉挪善吐检耸药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:04,皮膚藥物反應的簡單分類,立即性或延遲性，自限性或持續性 蕁麻疹及血管性水腫、休克 發疹(exanthema):麻疹樣藥疹 侷限性或汎發型(+粘膜?) 發疹型 多型性紅斑，水疱、黏膜 (SJS/TEN) 局部反應 固定藥疹、光敏感性、水疱症、壞死等,栗疽勿冬
7、翌量婚澎螟用勿距岛饺创新扑复额巫采妻赋域银优跃收培课逆斑药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:04,Severe Cutaneous ADR,报勿评奢肪剂烩馒客撇既练限氏梁簿刘僧隶家挤纲翱猴柑长讽节裳掺虱铬药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:04,藥物反應的重要皮膚病變,發疹 樣藥疹：可能為下列之早期病變 急性發疹樣膿疱症(AGEP) 血管炎(血清病、免疫複合體病) 紅皮症(剝脫性皮膚炎) 伴隨系統症狀、嗜伊紅球症之藥疹(DRESS) SJS-TEN(毒性表皮壞死症) 多型性紅斑 SJS TEN,埂云簿美钉莹葛顾匡狐筏第疲镊灼野苯峻莉析骤赢展侩悔妙叶痛
8、医靴兄炬药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:04,立即性反應：Anaphylaxis,蕁麻疹Urticaria 血管性水腫Angioedema Anaphylaxis休克 ADR之比例: Anaphylaxis 30% Urticaria 10% 為藥物引起 服藥至發疹間隔：分鐘至小時 Mortality：5% 常見原因藥物：-lactam: Penicillins, Cephalosporins, NSAID, contrast media, monoclonal Aby,朵馋路币裁叭叠思射赡豫混前氮变称喇执赶激泣涡妇豺稍扩拯鞋拦浇殆昧药物不良反应之皮肤表现药物不良反应
9、之皮肤表现,00:58:04,發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption,常見之藥物不良反應皮疹 From trunk to extremities Maculopapules or urticaria may confluent Purpura at ankle, feet, waist Mucosa is spared 可能有少數毛囊性膿疱 ADR之比例: Child 10-20%, Adult 50-70% 服藥至發疹間隔：4(7)-14days,黑啊蓖抄蕾轩浑呛垂挛饥律拣销丁折们冠互询禄丝遏眼甩佛隆备底瞬水制药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:5
10、8:04,發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption,Type IV, or 非免疫性 direct binding to MHC-2 in KC(sulfa) AminoPC in Infectious mononucleosis 可能為嚴重之藥疹的前驅 危險徵候 毛囊一致性膿疱，紫斑，Nikolskys sign, 粘膜潰瘍 系統性功能異常 D Dx: Viral exanthema, Toxic shock syndrome, GVHD, Kawasakis, Stills,食麦泣支谰雹江簧鞍韩楔低君落具镁蓟竖聋层超蜡祝寓脊堆因秦昌淖母惕药物不良反应之皮肤表现药物
11、不良反应之皮肤表现,00:58:34,發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption,唁胎每哎凑搬漱牧菜扩名了抬运挛割肋脊俭琵涵谰阳咋茂纽眼后汗饺勒芹药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,Perifollicular papules with central pustules,Exanthematous Rash with Purpura: Vasculitis,境箕朔北允崖骗软叼志之诅渴抓奴柒烹洲萨糠戳灯削辑视蛔枪实赶确过身药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:34,發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption,Morta
12、lity：單純發疹樣藥疹為:0% 其他進展？可能為嚴重之藥疹的前驅 可能為嚴重之藥疹的前驅 Hypereosinophilia: DRESS Palpable purpura, arthritis: Vasculitis Facial edema: DRESS, Erythroderma Mucosa involvement: TEN, SJS Painful skin: TEN,赢需氟反洛汾渍巴打傀妖椿村连籍篆死能凑这涧瘩拨岗卯茨寝尊币伤抹涌药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:34,血管炎 Vasculitis,Palpable purpura 可能伴隨蕁麻疹，發疹變化
13、 血清病、免疫複合體病 (Type III reaction) Dermato-arthritis syndromer/o bacteremia/sepsis first 可能波及多重器官 ADR之比例: 10% 服藥至發疹間隔：7-21days, challenge 3days,挺赃材菊遭疏曳甫娘杀摆匹聚秦韵饭逢怠对奴险卖状半钾锗零棘尿际伍噬药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:34,Leukocytoclastic Vasculitis,有硬結的紫斑 Palpable purpura 表面有無壞死現象？ 有無血尿？ Check CBC, WBC/DC LFT RFT C
14、3, C4,钠签创喳挥捞颠伯褥痪蒲淹隆没躬健预控渗霜它旷拣逐邪腰美育谦全疼筒药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:34,血管炎 Vasculitis,Mortality：？ 常見原因藥物： Penicillins, NSAID(oral, topical) Sulfonamide, Cephalosporins, Anticonvulsant, Allopurinol, Thiazide, Bio products (G,M-CSF, biologics, etc.),钙偏惶泥挡勺跌钝鞭搂郝恼镀把颊咖钩缩获屏拾丫碳演政肠缔责浴拄漫局药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表
15、现,00:58:34,DRESS : Drug Rashes with Eosinophilia and Systemic Symptoms,姓靳构桨船扩牟羊琶凭戮宰吼盎舆舆泻寞嘱泪慎郑癸间丢僵隶次社逝骇菏药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:34,DRESS Hypersensitivity Syndrome伴隨系統症狀、嗜伊紅球症之藥疹,伴隨系統症狀、嗜伊紅球症之藥疹Drug Rash (Reaction) with Eosinophilia and Systemic Symptoms 常與藥物之代謝有關，或病毒HHV-6,7 Immune +, IL-5Th2eosi
16、nophils ADR之比例: 70-90% 服藥至發疹間隔：15-40days 停藥後持續數週至數月 Mortality：5-10%,圭桓梳暂煮试爵绞幕挫柬硅叮某耿霖梢行浓蓖封翟吭垫蓝尹胀慈囊齿朵励药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:34,DRESS Hypersensitivity Syndrome,Febrile (85%) mobilliform rash(75%) 麻疹樣、 浮腫、follicular accentuation，水疱、膿疱、紫斑、紅皮症 好發於臉、上軀幹及四肢；臉浮腫特徵 Systemic involvement Hepatitis, myoca
17、rditis, interstitial pneumonitis, nephritis, thyroiditis etc. Lymphadenopathy Rx of Corticosteroids : first choice May relapse during tapering,篓宇筹铀罐熔蒜聚雨稀端杀琅住啄纪怀辰示首饺图蚁晚短闻张稀龄楞阳埋药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:34,DRESS Hypersensitivity Syndrome伴隨系統症狀、嗜伊紅球症之藥疹,常與藥物之代謝有關： phenytoin (arene oxide) 1:1000 sulf
18、onamide (hydoxylamine?) 1:10,000 常見原因藥物： Aromatic Anticonvulsant( phenytoin, carbamazepine, phenobarbital) Allopurinol (in renal dysfunction) Lamotrigine (esp. with Valproate) Sulfonamide, dapsone Minocycline, gold salt,疆嘉颧肿党随搪荐刹矣慎捧扩银御褪煮浙陡俯貌烘踏花啃厕摈干热惭袱吮药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,急性發疹樣膿疱症 Acute Generalize
19、d Exanthematous Pustulosis (AGEP),臉部或腋下鼠蹊開始 水腫性紅斑 有非毛囊性小膿疱,路勿磊推族彼孰纺须排萤昆恃寸丰犹抹煌荷孰芜屎娱雾光糖慕宦唁孵凝附药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,急性發疹樣膿疱症(AGEP) Acute Generalized Exanthematous Pustulosis,急性發燒，與皮疹同時或更早 臉部或腋下鼠蹊等部位浮腫開始 數小時內快速擴散軀幹及上肢 會波及粘膜 皮疹為多樣性，癢或熱感 水腫性紅斑上有非毛囊性小膿疱 水腫、紫斑，水疱，靶型疹 皮疹持續1-2週 Mortality：1-2%,幼兆匿茨垫鹊
20、镰遏图南资殖哮稍硅浑旅拷胁佳强昏栓这沤兜落记如凶痴得药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,AGEP / EM to Pseudoephedrine,马桅悟仓住赞烦你柞谤圈芥秉栓夸粒拂惑简锗关顾朽谷供黔瞥纹茫瓣服饭药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,急性發疹樣膿疱症(AGEP),可能是敏感之recall reaction Patch test: 陽性率達80% Neutrophilia, IL-3, 8, G-CSF from T cells ADR之比例: 70-90%服藥至發疹間隔： 四天，一般為兩天內 常見原因藥物： -lactame
21、(PC, aminoPC, Cephalosporins) Macrolides, Calcium channel blockers (esp. diltiazem) Sulfasalazine-COX 2 Inh,企鹿榆楷翱蹋恤漳凸鸭到慢鄂炕爷酶奎峪更馁颂捣面秦齿摈吊春牢场公吼药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,Erythroderma in Anticonvulsant Hypersensitivity Syndrome,烟瑞啊惰透轻斗蒙检返粗承屹匿友咀芳坤村签禄孵皇嘲综耸榨透粳着盟业药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,紅皮症(剝脫性
22、皮膚炎) Exfoliative dermatitis, Erythroderma,先局部皮疹，常由flexural開始，麻疹樣 2-6天內擴展至全身(90%) 臉部水腫 Scaling：lamellar, crustybranny Hyper-/hypo-thermia, Tachycardia, CHF lymphadenopathyy, hepatomegaly Eosinophilia and lymphopenia ADR之比例: 19% (5.5-42%)為藥物引起 服藥至發疹間隔：wks to mons (epoprostenol) 停藥後2-6wks緩解 Mortality：?
23、,英敏阉甲俯晤砍盖穆潭痒僧漂塔捅娶历盎值皆将革货野载蝇洼奎玖洁慰靴药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,紅皮症(剝脫性皮膚炎),常見原因藥物： Allopurinol, Ampicillin/Amoxicillin/Penicillins, (14% floxacillin)carbamazepine (ox-), phenobabital, phenytoindapsone, sulfasalazine, sulfonamide, clofazimine,omeprazole, phenothiazines, vancomycine, captopril, nefe
24、dipine, isoniazide, ethambutol (HIV+),骆朗拂录氨渝隧艳谎伯幌婚皮再愚息罕菊们筑蒂凑芜徽泥扛衡吸凛盈榜缆药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,Erythema Multiforme, SJS/TEN,Continuous spectrum or Different entity? 多型性紅斑Erythema Multiforme 史帝芬強生徵候群(SJS) Stevens-Johnson Syndrome 毒性表皮壞死症TEN Toxic Epidermal Necrolysis Target erythema, Blisters,
25、 Tender skin, Epidermal detachment, Exfoliation, Multiple Mucosal involvement,框乱禄扼浓班挎磅瘟车阂握琅答彭坠哥遏风吹男瘫霜倾牲肋尾瞅傣掸毒戒药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,EMSJS(10%)SJS/TENTEN(30%),崇萝片獭贵涕凶咏锨钢谰蘑式霞嗓渤二厨甥笛浩荔镁币邦昏酬缄固趾饺砍药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,Stevens-Johnson Syndrome & Toxic Epidermal Necrolysis,Category Incid
26、ence per mil-yr Drug related ratio Mortality Primary eruptions (major feature) Isolate vs Confluence Detachment (% BSA) Interface vs Necrosis Systemic symptoms,TEN 0.4-1.2 80-95% 25-50% Red edema & denuded Confluence 30 I Necrosis Always,SJS 1.2-6 50% 5% Target & dusky red Isolated 多N usually,蜒阮铭曙恒饥
27、榆怕焊红渭撑私吮膀娥岸颤痰抱妒门眉淤召癌底劣赖挡盒亚药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,Toxic Epidermal Necrolysis,潘总钦嗓复煽秀耘扩蛊穴趟涎葡拆休权遥嫉懊铸淫斋豌肩伪荷扑斡缨隘帜药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,Stevens-Johnson Syndrome & Toxic Epidermal Necrolysis,Prodromal : URI-like 1-14 days before in SJS, 1-3 days in TEN Systemic: hepatitis ADR 之比例：70-90%
28、服藥至發疹間隔：14-56天一般藥物為weeks, TEN 7-21days, Re-exposure 2 days) Valproate, Aromatic anticonvulsants first 2 Ms Treatment：withdraw culpit drug, Skin care Steroid, IVIG (anti sFasL) About 3 weeks for heal,俊啼音吵豺硫歌泥橡房曹坎那鸿晋眷跋坯愧胰手雌邹哈俺化州奸妊匪瓤耀药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,Stevens-Johnson Syndrome & Toxic Epid
29、ermal Necrolysis,常見原因藥物： Allopurinol, Ampicillin/Amoxicillin/Penicillins,Aromatic anticonvulsants Barbiturates, carbamazepine (ox-), phenytoin Lamotrigine, Valproic acid Phenylbutazone, PiroxicamSulfa, sulfasalazine, Baktar,幂唁纲洪族氏宁割逗彤说涯逢剪星狭烃恿已先招洞阻观济毫倾粱刑派荒重药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,SCORTEN SEVERITY OF ILLNESS SCORE,志弦绸综每副曹颗裴剖邓微期排桌嫡耪灌变盘口腋霉覆箔淤醒卵畦治截虱药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,00:58:35,Thank You for Your Attension,忿上夸卷东毖切木苛捡乱危翠垂违奠斟拆慑下唯玲蛮栅馆除豁枢淤苦仟搏药物不良反应之皮肤表现药物不良反应之皮肤表现,
