1、蝶鞍区肿瘤 CT 诊断与鉴别再探讨.68.诊断治疗咯血:5%病人在穿刺中出现咯血,绝大多数表现为穿刺后出现少量痰中带血,有些病人在穿刺过程中也会现咯血,尤其当穿刺部位的出血能流到大气道,但这类咯血很少危及生命,要引起重视与临床医师的密切合作.感染:不常见,但感染仍是一种潜在的并发症,并且随着对免疫功能低下患者活检病人的比例增加.感染的风险性也依然存在.恶性种植:有关胸部活检所致恶性种植很少有报道 ,不管怎样,胸部活检所带来的好处远超过这种风险.6.影像设备及器械的选择:CI“或透视下行胸部结节及肿块抽吸活检是个人的选择问题两种方式各有其优缺点,透视通常要比 CT 下操作廉价,快捷方便,且能提供
2、实时影像化多轴位操作,尤其对呼吸运动较大的下 1/3 肺部病变 ,透视下引导优于 Crro 如果病灶很小从在照片或透视下一个层面出现时,CT 引导下就很有意义,因为 CI“能确切显示活检针是否已在病灶内,选择透视还是 CT 要视具体情况而分析.透视下活检:根据 CT 或平片来确定仰卧位还是俯卧位,透视常用于判断病灶的呼吸动度,在某一呼吸相下作一标记来定位,由于大部分时间都处于平静,所以最好在平静吸气相中期将活检针刺人病灶内.如果病灶较深应利用屏气分段推进,也可利用透视反复来判断与病灶的关系,无论当时针的位置如何,应嘱患者尽量屏气以降低压力及减少胸膜撕裂损伤的机会,当针确定靠近病灶后,可进行旋转
3、抽吸,如果不能取到组织,就需重新调整活检针的位置,过程中要注意气胸的发生.CT 引导下活检:CT 引导下抽吸活检操作基本类似,但不是实时进行,操作时要以 CT 扫描来确定针的位置 ,首先要用一个不透 x 线的标记定穿刺点,在标记的部位进行扫描,确定深度及部位,皮肤标记和病灶应成一直线并出现在同一扫描层面,消毒皮肤和局部麻醉后,在屏气状态下将活检针刺人扫描层面的胸壁软组织内,如果遇到肋骨阻挡,就应当重新选择穿刺点以防止穿刺针倾斜而不平行于扫描层面,检查针尖位置并逐渐将针向病灶内推进,一但进入病灶就可以旋转抽吸,而获得组织标本,CT 和透视引导所致气胸发生率近似.二,胸壁病变的活检穿刺对于胸部病变
4、,穿刺活检能快速提供诊断,是一项简单,安全,廉价的操作,大多数胸壁病变为肋骨转移,而原发性骨,软组织肿瘤通过这一操作即可得到准确的诊断.较表浅的胸壁病变可以使用腰穿针.透视下引导时,使体位,病灶处于活检上方,常规消毒皮肤,将活检针垂直进入病灶,但若取切线位人路胸壁的弧形曲线就会使操作较困难,根据到达受侵肋骨或相邻区域的针尖位置确定病灶深度而直接进行活检,偶尔会由于肿瘤的广泛破坏从而致局部形成骨性阻挡而影响进针,有时也会没有任何阻挡感觉,而活检深度只能通过未受侵肋骨来确定,这样尽量小心针尖进入胸膜腔和肺内.胸壁病变 CI“引导要比透视简单得多 ,尤其病变区域不含骨性结构,为了避开肩胛骨而取一定角
5、度的倾斜人路,为了防止活检针进入胸腔或肺内而采取切线位路径时,CI“引导就有着特有的优点,CT 还能确定针尖的位置总之 ,cr医用放射技术杂志 2005 年第 8 期总 240 期超声,透视都能完成活检操作,且应熟悉其各自的适应征和优缺点,视具体情况操作.(收稿:20050411).蝶鞍区肿瘤 CT 诊断与鉴别再探讨李增跃艾立明临沂市第四人民医院放射科(276005)临沂市人民医院放射科张玉松蝶鞍及其周围组织结构复杂,患者以首发症状就诊,可涉及眼科及神经科.CT 检查可准确定位,判断病变的来源和性质.1998 年 3 月一 2004 年 10 月,笔者收集 86 例该区病变,对其 CI“表现进
6、行分析讨论 .1.资料与方法 86 例中,男 55 例,女 31 例;年龄7_74 岁,平均 36 岁.均因首发症状就诊不同科室而进行cT 检查.最常见的为视力异常( 包括视力下降,偏盲, 失明等)48 例,头痛伴呕吐 30 例,癫痫 8 例.其他还有颅神经(,V, ) 损害 ,突眼,内分泌紊乱 ,涕血等.全部病人均行 CT 平扫和增强检查,使用 GEHighspeedzxi 型 CI“机,横轴位扫描,层厚 10mm,冠状扫描层厚5mm,造影剂为优维显 300 造影剂注射速率为 23.0m/s,用量 9o_100ml.2.CT 表现 86 例中,颅咽管瘤 21 例,垂体瘤 26 例,胶质瘤 9
7、 例,脑膜瘤 11 例,转移瘤 4 例,鳞癌 6 例,动脉瘤 6 例,慢性肉芽肿 3 例.颅咽管瘤:成人 10 例,d,JL11 例病理上囊肿型 12 例 ,实质一囊肿型 6 例,实质型 3 例.大小在 1.37.6cm,其中 25cn1l4 例,占 67%.起源或累及鞍内者 l6 例,其中误为垂体瘤 5 例.颅咽管瘤常见表现:钙化 14 例,占67%,小儿患者较成人更多见,7 例无钙化者为成人.钙化位于囊肿边缘,呈蛋壳状或结节状.鞍内肿瘤实质呈斑片状钙化.表现低密度囊肿,囊壁部分或全部增强 15 例,占76%.增强囊壁菲薄,约 l 一 2n 瑚厚,边缘光滑或稍不整 ,少数表现分叶状改变.颅咽
8、管瘤不常见表现:低密度无增强 4 例.不均匀增强,瘤内有小低密度区 3 例,为实质性:等,高密度块有或无增强 6 例,6cm 以上的肿瘤 ,向脑室及颅凹底延伸 5 例,1 例病变占据一侧中颅凹,向蝶窦,筛窦,上颌窦及鼻咽部扩展,有明显压迫性骨缺损.冠状扫描蝶窦内有肿瘤 2 例.不同程度脑积水 13 例.不典型垂体瘤:腺瘤 24 例,恶性 2 例,3cm 以下 19 例(不包括 1ClTI 以下的微腺瘤)占 73%.不典型 CI“表现:鞍内有不均匀增强影 9 例,6 例为 12crn 小腺瘤,手术证实肿瘤为实质性,或瘤内有坏死,出血.囊性 3 例,表现低密度,仅囊壁呈薄环形增强,多数边缘光滑,2
9、 例囊内有细条间隔,病理证实为囊性.术前 2 例误诊为颅咽管瘤.肿瘤向鞍区外延伸,失去原有特点 8 例,3 例向一侧鞍旁扩展,呈哑铃样增强影.1 例向前颅凹底延伸,术前误为脑膜瘤 1 例巨大厌色细胞瘤,直径 8cm,向前,中颅凹及额叶扩展.恶性 1 例,cr 扫描不能与腺瘤区别 .冠状扫描蝶窦内显示肿瘤者 19 例占 73%,平片及蝶鞍多轴体层片均有蝶鞍增大或双鞍底征及局限性骨质吸收.1 例蝶鞍骨质明显破坏.无 1 例钙化.仅 11 例有轻度脑积水.医用放射技术杂志 2005 年第 8 期总 240 期胶质瘤:来源于视神经胶质瘤 2 例,三脑室前部胶质瘤7 例.术后病理证实 2 例良性,7 例
10、一级.成人 6 例,儿童 3 例,多数表现鞍上池边界不整,形态不规则的增强肿块 5 例,瘤内有钙化 4 例,其中 1 例为成人呈大片状钙化.表现低密度多囊影,周边呈薄环状增强 1 例.术前误为颅咽管瘤 2 例.脑膜瘤:来源于鞍结节和蝶骨嵴内 1/3 者 8 例.3 例蝶骨嵴内 1/3 脑膜瘤位于鞍旁,广基地与骨相连,与垂体瘤容易区别.4 例结节脑膜瘤位于鞍上,冠状扫描显示鞍内肿瘤2 例,手术证实肿瘤进入鞍内;颅压增高致蝶鞍增大 1 例,鞍结节骨质增生 1 例.瘤内有钙化 3 例.2 例误为垂体瘤.动脉瘤:4 例床突段动脉瘤,位 F 鞍上池偏左侧,呈圆形边缘光整均匀增强,冠状面扫描病变偏左侧,未
11、贴紧鞍底,术前误为鞍内肿瘤,术中动脉瘤破裂.2 例后交通动脉瘤,仅见鞍上池积血,脑血管造影证实.慢性肉芽肿:1 例结核性肉芽肿,位 j鞍上池呈 1.02.5cm 大小不规则长条状增强影,冠状位病灶位于鞍上偏左侧,蝶鞍正常.1 例垂体肿瘤,鞍区显示低密度影,约 2cm大小,周围呈环线状增强,平片蝶鞍呈球形扩大,临床有脑膜刺激征,术前诊断鞍内囊肿性占位.鳞癌:4 例鼻咽癌向颅内蔓延,鞍上池左侧有外形不规则边界模糊的增强影,冠状面扫描见鼻咽部软组织肿块,累及鞍旁及蝶窦,窦壁骨质破坏,2 例后组筛窦,蝶窦癌向上延伸,鞍上池前部有略高密度影,平扫误为阴性,冠状面扫描肿瘤位于鞍旁,向中颅凹内延伸,左筛窦,
12、蝶窦充满肿瘤,病侧窦壁骨质破坏.转移瘤:3 例肺癌术后,发现鞍区类圆形肿块,大部囊变,鞍上池后部受压,增强扫描肿块壁明显强化,囊变区无强化.病理证实为鳞癌.1 例左股骨下段骨肉瘤截肢术后 8个月,CT 发现双侧大脑半球多发低密度区,鞍上区亦可见一病灶,鞍上池受压,中线结构无明显移位,增强扫描见病灶大多均匀和环状强化,呈类圆形,边界清楚.3.讨论鞍区是颅内肿瘤好发部位之一,(v 丁,对该区肿瘤的检出和定性诊断具有重要价值.但由于鞍区肿瘤种类较多,CT 表现多种多样,有时也容易发生误诊.本文介绍 86 例 8 种鞍区肿瘤或病变,术前多能作出正确诊断,本组病例除常规用轴位扫描外,多数病例进行了冠状扫
13、描.冠状面扫描对鞍区肿瘤的定性有重要的作用,它有助于了解鞍内情况,病灶与蝶鞍及周围关系,能清楚表现肿瘤向蝶窦内延伸.对了解鞍底骨质也有帮助.鞍内囊肿与空蝶鞍用阿米培克 CT 脑池造影可资鉴别.多数病例补充平片,少数做了血管造影,综合考虑各项检查,多数病例能做出正确诊断,但应与下列疾病进行鉴别:鞍区脑膜瘤与垂体瘤的区别:骨质增生是鞍结节脑膜瘤重要特征.脑膜瘤可见钙化.蝶鞍一般不增大.冠状面扫描脑膜瘤少数可向鞍内延伸,但一般不向蝶窦扩展.垂体瘤与颅咽管瘤区别:钙化:颅咽管瘤钙化多见,为肿瘤重要特点之一,年龄愈大钙化愈多见.垂体瘤易向蝶窦扩展,窦内见有肿瘤影,冠状面显示更好,后者很少向蝶窦延伸.胶质
14、瘤与颅咽管瘤,垂体瘤鉴别:成人鞍区胶质瘤钙化多见,术前常误为颅咽管瘤1.小儿鞍区良性胶质瘤钙化少诊断治疗?69?见,而颅咽管瘤年龄愈小钙化机会愈多.当鞍区发现边界不整形状不规则增强肿块,伴有钙化不伴囊肿应考虑胶质瘤,低密度囊肿仅囊壁增强常无钙化也可是小儿良性胶质瘤.鞍区少见病变与垂体瘤鉴别:如鞍区动脉瘤;鼻咽癌;转移性肿瘤;垂体脓肿;结核性肉芽肿等等.(参考文献】1周康荣.螺旋 CT.上海科技大学出版社 ,1999.11.(收稿:20050411)硫化氢中毒患者的急救与护理陈英杨凤华滕州市中心人民医院急症科(277500)硫化氢为无色气体,具有臭蛋味,多是工业生产中排放的废气,或在开挖和整治沟
15、渠,枯水井,下水道以及清理垃圾,粪便作业时,均可能接触硫化氢.通风不良,在无防护措施的情况下进入这种环境,就有可能发生中毒.我院抢救了 8 例硫化氢中毒患者,均治愈出院.现将护理体会总结如下.临床资料 8 例均为男性,在清理枯水井和下水道时,发生中毒.5 例患者症状轻,神志清,出现头痛,头晕,乏力,恶心,呕吐,结膜充血,鼻咽部有灼热感,发痒,胸部不适和干咳;2 例昏迷状态,烦躁不安,口唇紫绀,呼吸微弱,血压下降,出现急性肺水肿,脑水肿,听诊双肺闻及干湿罗音;1 例出现呼吸停止.急救与护理保持呼吸道通畅:患者取平卧位.头偏向一侧,及时清理口鼻腔内呕吐物和分泌物,防止误吸引起窒息.均给予高流量吸氧
16、,湿化瓶内加入 5070%的酒精,降低肺泡泡沫表面张力,以提高血氧浓度,减轻脑水肿.呼吸停止者立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸,根据病情随时调节呼吸机各参数.尽早应用解毒药:中毒后迅速给患者肌注 10%4 一DMAP2ml,lh 后根据病情 ,可重复给药.迅速建立静脉通道.给予呼吸兴奋剂,升压,强心等药物治疗,保护细胞的生理代鲥功能.消除脑水肿:可给 20%甘露醇 25(h-tl 挣滴,为加强疗效,速尿与甘露醇交替使用.给予 I,P,辅酶 A,维生素 C和 B 族维生素,改善血液循环,促进脑组织代谢.生命体征的监护:密切观察患者的意识,瞳孔,呼吸,脉搏,血压,紫绀程度等,做好记录,如发现异常及时报告医生.正确留取血标本,作血气分析.准确记录出入量,注意液体的滴速,防止水电解质紊乱等并发症的发生.以提高抢救成功率.讨论 8 例都是在没有防护措施下,发生中毒.吸入硫化氢后,进入血液循环迅速溶解,与氧化型细胞色素氧化酶中的 Fe3 结合,抑制细胞呼吸酶的作用,并能使脑和肝中的三磷酸腺符酶活性降低,表现中枢神经系统和窒息症状.当发现这类中毒患者时,立即脱离中毒环境,在新鲜空气中对症抢救:给患者 10%4 一 DAMP 解毒药,因这类药物能促使机体形成高价铁,夺取硫离子,保护细胞色素氧化酶的活
