1、 编号：承装（修、试）电力设施许可证申 请 表单位名称_填表时间_年_月_日说 明1本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“ 许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一 类别
2、、等级应分别填报一份申请材料。（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。2申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312 字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“”内划 “”即可。申 请 表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时
3、，如内容较多请按格式要求自行附页。4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准 A4 型。5申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。6申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于 25 毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。法定代表人声明本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单 位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也
4、是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公 章） 年 月 日 5一、申 请人基本情况单位名称单位类型 法人执照（证书）编号注册资本（开办资金） 万元净资产 万元住 所通讯地址及邮编组织机构代码 电 话传 真 电子邮箱联系人 手机申请性质申请；许可事项变更；延续合并后申请分立后申请许可证送达方式 邮寄；自取6二、技术负责人简历表姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专业参加工作时间 年 月 日从 事 承 装 （
5、修 、试 ）电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、 职称 证明人及联系电话 主 要 工 作 经 历申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请 承装（修、 试）电 力设施许可证（公 章）年 月 日7三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：中级以上职称人数其中：电力相关专业工程技术人员总数：初级职称人数技术及经济管理人员明细序号 姓名 性别 出生年月 学历职称(技术等级)职称( 技术等级)确认单位、证件编号8四、安全负责人简历表姓名 性别 出生年月学历 毕业院校 专业参加工
6、作时间 年 月 日从 事 承 装 （修 、试 ）电 力设 施 工 作 时 间 及 年 限年 月 日工作年限 年相片专业技术职务、职称9职称证书编号、发证机关、发证时间起止时间 工作单位 职务、 职称 证明人及联系电话 主 要 工 作 经 历学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位安全学习和培训经历五、安全监督人员表专职人数安全监督人员总数：兼职人数安全监督人员明细10序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细11序号 姓名 级别 证书编号 发证机关 注
7、册单位七、持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许可证人员总数：高压类电工人数：其中特种类电工人数： 高压试验专业电工人数12继电保护专业电工人数电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序号 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关八、预算、质检人员和安装工长表预算人员总数质检人员总数安装工长总数13预算、 质检人员和安装工长 明细序号 姓名 性别 出生年月 岗位类别 岗位证明文件九、专业试验室（厅）情况表试验室（厅）名称 室内面积（平方米）14基本情况和功能描述人员情况主要设备认证认可情况十、规定年限内主要工程业绩表15序号工程名称工程电压等级和工程量业主单位 合同价格
8、 （万元）开工时间和竣工时间质量评定结 果安全状况16十一、主要设备及机具表自有设备设备名称 设备型号/出厂时间 数量 原值(万元)购 置 时间 、价格( 万元)净值(万元)17十二、主要设备及机具表租赁设备设备名称 设备型号/出厂时间 数量出租单位租赁合同名称、编号租赁起止时间租赁合同价格1819十三、申请表附件材料明细序号 页数（份数）附件材料名称 备注附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简介附件二 技术档案管理制度复印件附件三技术负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件四技
9、术及经济管理人员专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明附件五安全负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件六安全监督人员身份证复印件、社会保险缴纳证明附件七电力相关专业注册建造师资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件八电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明20附件九预算、质检人员和安装工长的岗位证明材料复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十生产经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告附件十一 会计师事务
10、所出具的单位净资产审核报告附件十二对于申请承装类的，提供规定年限内各工程竣工验收报告复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告、工程合同、决算书；对于申请承修、承试类的，提供工程合同、工程收入收款凭证或证明；申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十三对于自有设备，提供购置发票复印件、会计师事务所出具的实物资产状况核查及资产财务状况报告；对于租赁设备，提供租赁合同和出租方发票复印件十三、申请表附件材料明细序号 页数（份数）附件材料名称 备注21附件十四安全生产组织机构框架图和安全生产制度复印件、安全培训制度复印件附件十五 合并证明材料附件十六合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证合并单位提供附件十七 分立证明文件附件十八 分立单位的业绩证明材料附件十九分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证分立单位提供附件二十 承装（修、 试）电力设施许可证申请许可证许可事项变更、许可证延续的单位提供22
