1、腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的预防与诊治第 l3 卷第 4 期2007 年 4 月中国内镜杂志ChinaJournalofEndoscopyV01.13NO.4Apr.2007文章编号:10071989(2007)04-0444-01腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的预防与诊治龚劲松(湖南省邵阳市中心医院,湖南邵阳 425001)关键词:腹腔镜;胆囊切除术;胆道损伤中图分类号:R619.5 文献标识码:C腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystecto-my,LC)目前已定位为良性胆囊疾病的金标准手术【“,但也存在不足,胆道损伤是其最严重的并发症 f21.笔者对本院 2004 年
2、8 月2006 年 4 月 833 例 LC 手术中发生的肝外胆管损伤病例进行分析.现报告如下:1 临床资料我院肝胆外科 2004 年 8 月2006 年 4 月行 LC手术 833 例.其中男 357 例,女 476 例;年龄 2381岁,平均 52 岁.病程 123 年,慢性结石性胆囊 647例,急性结石性胆囊 125 例,胆囊息肉病变 61 例,其中发生肝外胆管损伤 4 例,胆管损伤发生率 4.8%o.2 结果本组无死亡病例,LC 成功 817 例,主动中转开腹 13 例,其中包括有胃,脾上腹部手术史 5 例,Calot三角组织粘连无法分离者 7 例,术中发现胆道损伤1 例.另外,术后发
3、现胆道损伤 3 例,1 例为胆囊管残端钛夹松脱,1 例为胆总管热力灼伤后穿孔,1 例为右副肝管损伤致胆漏.术中发现胆道损伤为强行分离胆囊管时造成胆总管侧壁撕裂,立即中转开腹,放置胆总管 T 管引流,修补局部缺损,半年后拔除 T管.1 例患者术后第 1 天即出现右上腹胀痛不适,具典型腹膜炎体征,即行开腹手术发现胆囊管处钛夹松脱,予以缝扎胆囊管,清洗腹腔,放置文氏孔引流.1 例患者术后第 3 天突然出现腹痛,发热,腹部饱胀,B 超发现肝下积液及盆腔液暗,即剖腹探查,发现胆总管近胆囊管开口处有一米粒大小穿孔,不断有胆汁流出,予以 T 管引流,胆总管局部修补,半年后拔 T 管.另 1 例患者术后 13
4、d 右上腹胀逐日加收稿日期:200611-20重,B 超发现肝下大量积液,即行剖腹探查,发现右副肝管损伤引起胆漏,予以缝扎右副肝管,放置腹腔引流,1 周后拔除引流管,该组患者均痊愈出院,随访半年后未出现相关的胆道并发症.3 讨论3.1LC 胆管损伤的原因Lc 最常见的肝外胆管损伤是:由于术者对胆囊壶腹认识不足,或将胆总管误认为胆囊管,特别是以下几种情况:胆囊管较粗大与胆总管直径相当,且胆囊管,胆囊位置异常;由于炎症,胆囊萎缩,胆囊管及壶腹结石嵌顿,腹腔粘连等致 Calot 三角解剖结构不清,此时盲目分离胆总管,易引起误认;手术操作过度牵拉,使胆总管向右成角.术中分离解剖,灼伤胆管周围组织时造成
5、穿孑 L 伤,烧灼伤,撕裂伤.分离胆囊管和胆囊动脉时常因粘连出血,手术野不清,盲目使用钛夹钳闭出血点致肝外胆管损伤.对于困难病例盲目追求 Lc 成功率而不能及时中转开腹,也是造成肝外胆管损伤的重要因素.术者腹腔镜技术差而盲目行 Lc 术也易致胆管损伤.3.2LC 胆管损伤的预防正确辨认胆囊管,对避免肝外胆管损伤有重要意义.确认胆囊管的方法是在确认胆囊壶腹的前提下,从胆囊壶腹解剖壶腹与胆囊管交汇部,再分出其延伸段,观察汇人肝总管部位.解剖胆囊三角时,可采用“ 内逆切“ 嘲方法从胆囊三角的右上方开始解剖,使用电凝钩时功率调整在70W,“一丝丝“钩起采用“点射状 “将三角内纤维组织凝断 ,这样可灼闭
6、三角区内的小血管及淋巴管,使术野清晰,增加安全陛.胆管周围和钛夹附近的组织慎用电刀,对于胆囊管周围的管道样束状物应用电钩分离,胆道三?444?第 4 期龚劲松:腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的预防与诊治角内不要用电灼及钛夹盲目止血.施钛夹夹胆囊管时应放松,以防胆总管成角造成胆总管损伤或撕破胆总管,两枚钛夹之间应剪断,切忌电切,以防灼伤的胆囊管残端坏死脱落发生胆漏.胆囊管残端一般留置两枚钛夹,两钛夹切忌重叠,搭桥41,以防术后钛夹松脱致胆漏.对于不同大小的胆囊管应选择适宜的钛夹,断端距钛夹不能太近,防止胆囊管回缩,钛夹松脱致胆漏.在复杂的病变处理中应注意 Lc 的局限性,不能为追求微创而降低远期疗效
7、,在发生严重的并发症之前应及时决定中转开腹.腹腔镜医师必须有娴熟的开腹胆囊切除术操作基础,必须熟练操作程序.3.3LC 胆管损伤的诊断术中诊断:术中发现肝外胆管损伤比较困难,下列几点有助于术中诊断:切除的胆囊标本,检查发现双管隋况及胆囊壁上附者黏膜组织;肝门部胆汁外漏;当“胆囊管“ 被切断后,出现远端胆管回缩,提示切断的管道不是胆囊管,而是胆总管或肝总管.术后诊断:对 LC 术后出现梗阻性黄疸患者,除考虑胆管结石所致外,应高度怀疑胆管损伤;腹腔引流管引出大量胆汁应考虑有胆管损伤;未留置腹腔引流管者,术后如有胆汁性腹膜炎或类似腹水表现,经 B 超 ,腹穿,CT 等证实,也应考虑胆管损伤.3.4L
8、C 胆管损伤的治疗肝外胆管损伤,不管是术中或术后,一经确认都应积极处理,方法:缺损不大,对合无张力的损伤,行端端吻合,并在吻合口上或下方放置相应外径的T 管支撑,引流胆汁,预防术后狭窄及吻合口瘘.部分损伤或撕裂伤,可行损伤修补,留置 T 管支撑引流.胆管缺损过大,对合张力大,或损伤部位以下胆管已明显萎缩,则要行 RouxENY 或胆管空肠吻合,必须保证吻合口无张力,并放置 T 管支撑和引流,以防术后吻合狭窄51.对非主胆管损伤,如术中明确的变异胆管,副肝管或胆囊床小胆管(迷走胆管) 损伤 ,应在术中缝扎或夹闭,细小的肝外胆管撕裂伤(3Bin)可用 6-0 可吸收线单层间断缝合网,均应辅以腹腔引
9、流,副肝管残端漏出量较少,只要通畅引流多能治愈.Lc 致胆管损伤是一种严重的手术并发症,损伤后如能早期治疗,可明显改善预后,减少手术后胆管狭窄的发生率,降低再手术率,这就要求腔镜医师必须训练有素,严格规范操作,并具备处理复杂胆道外科手术的能力.参考文献:1】郑民华 .微创外科与循证医学J_中国实用外科杂志 ,2002,22(10):579.1】ZHENGMH.Minimallyinvasivesurgeryandevidencebasedmedicin.ChineseJournalofPracticalSurgery,2002,22(10):579.Chinese2】MOODTFG.Biled
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