1、检查表6-2-14 老年 人中医药 健康管 理 规范性 1.获 得样本 机构老 年 人中医药 健康管 理档案 的 人员名单 或建档 登记记 录 ，随机抽 查 10 名 已接受 中医药健 康管理 的老年 人 ，核查规 范性。 2.根 据考核 年度档 案 记录，核 查其 1 月以后 的 中医药健 康管理 服务记 录 表是否符 合中医 药健康 管 理服务规 范的要 求。 3.根 据核查 情况， 在 各题的选 择项上 打 “ ” ，将各题 回答结 果的选 项 序号填在 “回答 ”栏中 。 4.核 查结果：合格（ ）个 序号 问卷内容 老 1 老 2 老3 老4 老5 老6 老 7 老 8 老9 老 1
2、0 1 基础资料 1.1 档案编号 1.2 档 案 类 型 ： 纸 质 档 案电子 档案 1.3 姓名： 1.4 性别： 男女 男女 男女 男女 男女 男女 男女 男女 男女 男女 男女 1.5 联系方式 2 健康管理 规范性 2.1 健 康 管 理 服 务 记 录 表 及 相 应 表 单 的 内 容 是 否 符 合 中 医 药 健 康 管理服务 规范 （国卫基层发 20137 号）的 要求 是 否 （ 视 为 不 合 格） 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 2.2 考 核 年 度 中 医 药 健 康 管理记录 表中，33 项 问 题 信 息 是
3、否 完 整 采 集 。 是 否 （ 视 为 不合格） 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 2.3 考 核 年 度 中 医 药 健 康 管 理 记 录 表 中 ， 是 否 根 据 体 质 判 断 标 准表 的 记 录 情 况 ， 完 整 且 正 确 的 填 写 体 质 类 型 和 体 质 辨 别 。 是 否（视为 不合格 ） 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 2.4 考 核 年 度 中 医 药 健 康 管 理 记 录 表 中 ， 是 否 填写中医 药保健 指导 是 否 （ 视 为 不 合 格） 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 2.5 是 否 合 格 合 格 不 合格 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 考核人(签字)： 考核 单位负 责人（ 签字） ： 考核 时间: 年 月 日
